《消化性溃疡》ppt课件.pptx

Loading 曹毅 临床医学2013级21班 男人的胃和女人的胃区别 患者 男 36岁 于3年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适 空腹及夜间多发 进食后可缓解 伴嗳气 反酸 多于冬春或秋冬之交发作 查体 心肺未见异常 腹平坦 全腹软 剑突下压痛 无反跳痛 肠鸣音正常 予抑酸治疗后好转 主诉 节律性周期性中上腹痛3年 他到底怎么啦 应该怎么办 消化性溃疡 Pepticulcer Contents 一 消化性溃疡概述 二 病因与发病机制 三 病理 四 临床表现 五 并发症 六 实验室和其他检查 七 诊断与鉴别诊断 八 治疗 胃及十二指肠解剖及组织学特点 1 一 消化性溃疡的概论 WhatisPepticulcer 消化性溃疡 pepticulcer 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 胃溃疡 gastriculcer GU 十二指肠溃疡 duodenalulcer DU 溃疡 黏膜缺损超过黏膜肌层糜烂 黏膜缺损未超过黏膜肌层 胃酸在消化中的重要作用 胃酸为什么不消化自身 胃酸的分泌机制 胃十二指肠黏膜防御和修复机制 粘液 碳酸氢盐屏障 2 二 病因与发病机制 Etiologyandpathogenesis 1823年英国WilliamProut 天平学说 1 幽门螺杆菌 Hp 2 非甾体类抗炎药 NSAID 3 胃酸和胃蛋白酶 pH 4 其他因素 病因 NoHP Noulcer Noacid Noulcer 1 HP相关机制 消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人 GU 92 70 5 25 1 2 3 2 Marshall AmJGastroenterol1994 PUD患者中Hp感染率高 DU 1 HP相关机制 消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人根除Hp后溃疡复发率显著下降 DuodenalUlcerRecurrenceWithandWithoutH pyloriEradicationafter1 yearFollow up Datafrom33studies Penston AlimentPharmacolTher1996 EffectofEradicationofH pyloriInfectiononGastricUlcerRecurrence Erad HPeradicatedRNT ranitidineOMP omeprazole Erad Non erad TripleRNTTripleOMPTripleAnti RNTsecretory Penston AlimentPharmacolTher1996 Sontag AmJGastroenterol1997 1 HP相关机制 消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人根除Hp后溃疡复发率显著下降机制 产氨 毒素 诱导免疫反应 屋漏 学说 幽门螺杆菌 胃泌素 胃酸学说 十二指肠胃上皮化生学说 减少十二指肠HCO3 分泌 削弱了胃粘膜屏障功能 消化性溃疡的发病机制 Hp是引起消化性溃疡的主要病因其机制主要与Hp损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关 可用 雨 胃酸 与 屋顶漏 黏膜屏障受损 的机制解释 屋漏偏逢连夜雨 幽门螺杆菌 细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变性尿素酶 氨 粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢 细胞变性粘液酶 胃粘液降解脂多糖 抑制层粘连蛋白与受体结合脂酶和磷脂酶A 细胞膜破坏 粘膜屏障 胃酸 雨 屋顶漏 炎症 疼痛 发热 生理性前列腺素 COX 1 发炎性前列腺素 COX 2 花生四烯酸 维持胃 肾脏 血小板等功能 胃 肾脏 血小板功能缺陷 控制炎症 减轻疼痛 退热 2 非甾体抗炎药 NSAID NSAIDandulcerbleeding ulcerwithbleedingulcerwithoutbleeding 3 胃酸和胃蛋白酶 胃蛋白酶在pH 4时失去活性消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致 是溃疡形成的直接原因胃泌素瘤 zollinger ellison综合症 BAO 15mmol L MAO 30mmol L BAO MAO 0 6 4 其他因素 吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常 消化性溃疡是一种多因素疾病 主要病因 Hp NSAID形成关键 pH实质 粘膜侵袭因素和防御因素失衡 胃酸 胃蛋白酶 微生物 胆盐 乙醇 药物 粘液 碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子 3 三 病理 pathology 病理 渗出层 中性粒细胞 淋巴细胞 坏死层肉芽组织层纤维瘢痕层 4 四 临床表现 Clinicalmanifestations 消化性溃疡的临床特点 慢性过程反复发作 周期性发作季节性 疼痛有节律性 胃溃疡与十二指肠溃疡区别 胃镜 5 五 并发症 complication 出血最常见穿孔急性 多位于前壁 亚急性慢性 穿透性溃疡 幽门梗阻DU或幽门管溃疡急性 慢性呕吐宿食胃型 胃蠕动波 振水音癌变 1 左右 GU 45岁 溃疡顽固 6 六 实验室与其他检查 Laboratorytestsandothertests 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形 底部平整 覆盖有白色或灰白色苔膜 边缘整齐 周围黏膜充血 水肿 分活动期 A1 A2 愈合期 H1 H2 和疤痕期 S1 S2 病理区别良 恶性溃疡送HP检测 1 内镜检查和黏膜活检 首选检查 胃角溃疡 幽门管溃疡 2 X线钡餐检查 直接征象 溃疡龛影 可确诊间接征象 激惹 局部压痛 变形 胃大弯侧痉挛性切迹 不能作为确诊依据 禁忌症 活动性上消化道出血完全性幽门梗阻 3 幽门螺杆菌 HP 检测 侵入性 快速尿素酶试验 胃镜操作中 首选细菌培养 组织学检查 黏膜涂片染色 PCR等非侵入性 粪便 血幽门螺杆菌抗原 体 检测13C或14C尿素呼气试验 金标准 7 七 诊断与鉴别诊断 Diagnosisanddifferentialdiagnosis 诊断 病史 慢性 周期性 节律性上腹痛 胃镜钡餐 HP检查等是否PU患者都有典型症状 典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是PU 鉴别诊断 1 功能性消化不良 有消化不良的症状 无器质性病变病情明显受精神因素影响 常伴有消化道以外的神经官能症 心理治疗 安定剂 对症处理常能收效X线 内镜检查为阴性结果 2 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热 黄疸B超 内镜或ERCP检查有助鉴别 3 胃溃疡与胃癌鉴别诊断 8 八 治疗 Treatment 缓解症状 促进愈合 消除病因 预防复发 避免并发症 一般治疗生活规律 工作劳逸结合 避免过劳和精神紧张 改变不良的生活习惯 合理饮食 避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAIDs 药物治疗抑制胃酸药物 PPI质子泵抑制剂H2RAH2受体阻滞剂保护胃黏膜药物 硫糖铝 铋剂 米索前列醇 治疗 质子泵阻滞剂 PPI 能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵 使H 排出细胞外受阻 是目前作用最强的抑酸药物 常用药为奥美拉唑 Omeprazole 商品名为Losec 兰索拉唑 Lansoprazole 雷贝拉唑等 用法 Losec20或40mg 早晨1次顿服 4 8周Lansoprazole30mg 夜间8时顿服 4 8周疗效 DU愈合率95 100 GU43 81 对HP的作用 抑制HP表面排氨离子的质子泵 破坏细菌直接抑制细菌的尿素酶提高胃内pH5以上 以保持抗菌素杀菌活性 H2受体拮抗剂阻止组胺与H2受体结合 减少壁细胞分泌胃酸 常用药物有甲氰咪胍 Cimetidine 雷尼替丁 Ranitidine 和法莫替丁 Famotidine 服用方法 目前提倡晚上8时顿服一日量 疗程 连服4 12周效果 DU愈合率为82 96 GU为81 91 8周 副作用 较安全 常见为腹泻 便秘 嗜睡 肌痛 罕见有男性乳房发育 性欲减退 阳萎 中性粒细胞减少 转氨酶升高 心率紊乱等 JamesW Black 抑制胃酸分泌药物的作用机理 G H2 M PP H K 丙谷胺 西米替丁 哌仑西平 奥美拉唑 壁细胞 保护胃粘膜 硫糖铝sucralfateulcemin 机理 覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌 用法 1gqid餐前和睡前服 疗程4 8周 副作用 便秘 枸橼酸铋钾 CBS丽珠得乐 机理 覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3 分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp 用法 120mgqid餐前和睡前服 疗程4 8周 副作用 便秘 舌苔 大便染黑 蓄积中毒 前列腺素PGE 米索前列醇 机理 抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流 用法 200mgqid疗程4 8周 副作用 腹痛 腹泻 胃复安 吗丁啉 多潘立酮 能促进胃排空和增加胃粘膜血流量 增强幽门括约肌张力 防止胆汁返流 适用于胃溃疡 剂量为10mg 每日3 4次 餐前半个小时或睡前服 本药不宜与抗胆碱药物同用 其他 根除幽门螺杆菌三联疗法方案 阿甲克斯 EffectofEradicationofH pyloriInfectiononGastricUlcerRecurrence Erad HPeradicatedRNT ranitidineOMP omeprazole Erad Non erad TripleRNTTripleOMPTripleAnti RNTsecretory Penston AlimentPharmacolTher1996 Sontag AmJGastroenterol1997 内镜治疗 活动性出血 血管暴露 激光 热探头 高频电灼微波及注射疗法 氩气刀止血 肽夹止血 氩气刀止血治疗 只有经历过地狱般的磨砺 才能练就创造天堂的力量 只有流过血的手指 才能弹出世间的绝响 复习思考题 1 胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用 十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同 H Pylori在本病致病中的地位 2 PU的主要临床表现及特点 3 PU的主要诊断方法 4 PU常见并发症 其中最多见的是哪种并发症 如何诊断和处理 5 PU治疗原则 6 目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些