急性冠脉综合征规范化治疗ppt.ppt

急性冠脉综合征规范化治疗 ACS 林州市中医院心内科李军辉 急性冠脉综合征 急性ST段抬高性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性急性冠状动脉综合征 NSTE ACS 包括NSTEMI和UA 概念 冠状动脉解剖部位 左冠状动脉 左回旋支 左前降支 右冠状动脉 一 STEMI病因与病机 基本病因 冠状动脉粥样硬化 心肌血氧供需矛盾 心肌梗死 心肌血氧供应持续减少 引起相应部位心肌梗死的病理过程 闭塞后20 30分钟心肌少数坏死1 2小时心肌凝固性坏死2小时以后肌溶 肉芽组织形成1 2周后坏死组织吸收6 8周心肌纤维化 瘢痕愈合时间就是心肌 时间就是生命 二 临床表现 1 先兆症状 如稳定型心绞痛变为不稳定型 心绞痛发作频繁 持续时间较长 程度严重 硝酸甘油疗效差等 注意出汗症状 2 胸痛 是最早的 最突出的症状 疼痛部位和性质与心绞痛相似 但疼痛程度较心绞痛更为剧烈 持续时间更久 可长达数小时甚至数天 用硝酸甘油无明显效果 一 症状 是最严重的症状常发生在起病后数小时 1周内 其中心律失常极常见 是死亡最主要的原因 5 心律失常6 低血压或休克7 心力衰竭 3 全身症状 体温多在38 左右 4 消化道症状 常伴恶心 呕吐和腹胀痛 二 体征 心脏 血压 心律可发生变化 但无特异体征 高危AMI 1 高龄 低体重 女性2 既往梗死病史3 房颤 窦性心动过速4 前壁AMI5 肺部湿性啰音6 持续低血压或者休克7 糖尿病 三 检查及诊断 一 检查1 ECG 1 动态改变 正常 急性期 AMIECG演变及分期 2 特征性改变 宽而深的Q波 病理性Q波 ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置 特征性改变 心肌梗死心电图定位 2 血清酶及其他标志心肌坏死的物质的测定 1 血肌钙蛋白测定 HS 2 血清心肌酶 3 血肌红蛋白测定 血肌红蛋白较血肌钙蛋白 血清酶升高早 消失较快 24h恢复正常 血肌钙蛋白 血清心肌酶测定 特异性 敏感性高 心梗后各种心肌酶的变化表 二 诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血肌钙蛋白 血清酶测定 1 鉴别诊断 1 STEMI 典型症状 心电图ST抬高 酶学升高2 NSTEMI 典型症状 心电图ST压低 酶学升高3 UA 典型症状 心电图ST压低 酶学正常 鉴别诊断 2 主动脉夹层3 肺栓塞4 心包炎等 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 下壁多见 常合并心衰 可迅速发生肺水肿而数日内死亡2 心脏破裂 1周左右 多为心室游离壁破裂 造成心包积血引起急性心包压塞而猝死 室间隔穿孔 在胸骨左缘3 4肋间出现响亮的收缩期杂音 常伴有震颤 3 栓塞 见于起病后1 2周 可引发脑 肾 脾 四肢等动脉栓塞 4 室壁瘤 多见于左心室 左侧心界扩大 心脏搏动广泛 搏动减弱或反常搏动 ST段持续升高 X线和超声可见左室局部心缘突出 5 心肌梗死后综合征 发生率约10 与心肌梗死后数周至数月内出现 可反复发生 表现为心包炎 胸膜炎或肺炎 有发热 胸痛等症状 可能为机体对坏死物质过敏 四 治疗要点 治疗 一般治疗对症处理心肌再灌注药物治疗恢复期处理 心梗的紧急就诊 时间就是心肌 心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早 效果越好 一般治疗 休息 吸氧 监护 对症治疗1 镇静止痛 吗啡5 10mg皮下注射或杜冷丁50 100mg肌注 硝酸甘油0 3 0 6mg含服 2 治疗心衰 24小时内不宜用洋地黄 2 消除心律失常 室性立即用利多卡因 室颤除颤 心率慢用阿托品 高度A VB起搏 3 休克 按常规处理 慎用硝酸甘油 1 溶栓治疗 2 冠状动脉介入治疗 PTCA PCI 3 冠状动脉搭桥术 CABG 心肌再灌注 溶栓治疗 1 对发病3h内的患者 溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似 I A 建议有条件时可以在救护车上开始溶栓治疗 2A A级 2 发病12h以内 预期FMC至PCI时间延迟 120min 建议无禁忌症者溶栓治疗 I A 3 发病12h 24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联ST抬高 0 1MV 或者血液动力学不稳定的患者 若无直接PCI条件者 建议溶栓是合理的 2A C级 心肌再灌注 溶栓 时间 起病6小时内 3h以内与急诊PCI效果相当原理 纤溶酶原纤溶酶血栓溶解冠脉再通药物 尿激酶 UK 链激酶 SK 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 给药途径 静脉或冠脉内给药禁忌症 活动性出血 消化性溃疡 大手术或外伤史 严重肝肾功能不全 血压过高 年龄大于75岁副作用 出血溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血 用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜 消化道 呼吸道 泌尿道出血情况 尤其是脑出血 记录出血程度及出血量 溶栓治疗的适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv肢体导联 0 1mv 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间 12小时 年龄 75岁 注意 1 AMI合并有束支阻滞 ST段抬高的AMI溶栓效果好2 低血压病人 也可溶栓3 再梗 糖尿病病人都可溶栓4 ECG正常的心梗不溶栓 本身死亡低 溶栓后死亡率不下降 5 不稳定心绞痛 ST段下降的心梗不溶栓6 下壁 右室根据情况可不溶栓7 发病 12h 症状已缓解的病人不溶栓8 拟行直接PCI前不溶栓 溶栓治疗 1 尿激酶 uk 150 200万u30分钟内静脉滴注 2 瑞替普酶目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓治疗 瑞替普酶是属于第三代溶栓药物 具有溶栓作用强 再通率高 起效迅速 不良反应小的特点 先静脉注射18mg 随后30分钟后再静脉注射滴注18mg 溶栓前先给普通肝素60u kg 最大量4000u iv 溶栓结束后以12u kg h静脉滴注 维持至少48h 监测APTT 控制在1 5 2倍 其后可改为低分子肝素ih q12h 连用3 5d 监测指标 持续心电监护观察有无心律失常发作 溶栓后2h内每30min描记心电图1次 观察ST T回降情况 严格按时间采血 监测心肌酶酶峰变化 观察有无出血征象 包括皮肤黏膜出血点 血尿 便血 呕血 鼻出血及病人意识情况 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 曾使用链激酶 5天 2年内 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 近期 2 4周内 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 活动性消化性溃疡 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物 国际标准化比率2 3 已知有出血性倾向 近期 2 4周内 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏术或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 妊娠 溶栓再通指标 1 心电图抬高的ST T于溶栓后60 90min内回降 在抬高最显著的导联回降 50 2 胸痛于溶栓后2h内基本消失 3 溶栓开始不久出现再灌注心律失常 4 酶峰值提前到发病14h以内 ctn峰值提前至发病12h内 CK MB峰值提前到14h内 心肌再灌注 介入治疗 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行PTCA治疗所谓PTCA是指经皮腔内冠状动脉成形术 是经股动脉或挠动脉 在X光透视下 将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位 加压充盈球囊将狭窄病变扩张 从而改善心肌血供 缓解症状 心肌再灌注 介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA percutanousetransluminalcoronaryangioplasty 冠状动脉内支架置入术 stent 冠状动脉内旋磨术 RA rotationalatherectomy 1 抗栓治疗阿司匹林片 指南建议所有AMI但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg 以后每日100mg维持 I A 氯吡格雷 患者耐受性好 没有阿司匹林的胃肠道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法 指南建议在阿司匹林基础上联用 I A 负荷量 300mg 急诊PCI 600mg 替格瑞洛 负荷量 180mg 以后90mg BID 四 药物治疗 欣维宁 盐酸替罗非班氯化钠注射液 在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下 不推荐造影前常规应用GP2b 3a受体拮抗剂 盐酸替罗非班 50ml 12 5mg 成份 规格 2 抗凝治疗 对于溶栓患者 至少48小时肝素治疗 I A 低分子肝素应用 5000u Q12H IH3 受体阻滞剂建议如无禁忌症的患者 在发病24h内常规服用 首选倍他乐克片 I A 对怀疑变异性心绞痛的患者要避免使用 可应用钙离子拮抗剂和硝酸酯类 I A 4 硝酸酯类指南建议 舌下含化或静脉应用硝酸酯类可用于缓解缺血性胸痛 控制高血压或减轻肺水肿 I B 建议患者收缩压 90mmHg或者较基础血压降低 30 严重心动过缓 50次 分 或心动过速 100次 分 右室梗死的STEMI不使用硝酸酯 3 C 5 ACEI及ARB 建议所有无ACEI禁忌症的患者均应常规服用ACEI I A 不能耐受者可用ARB代替 I B 咪达普利 厄贝沙坦等6 他汀类药物 所有无他汀类禁忌症的患者入院要尽早启用他汀药物治疗 I A 立普妥 可定 溶栓后PCI 1 建议所有患者溶栓后应尽早 24h内 送至PCI医院 I A 2 建议溶栓成功3 24内行冠脉造影并对梗死相关血管行血运重建 I A 3 溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时 建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建 I A 4 建议对溶栓治疗失败患者行补救性PCI I A 5 溶栓成功后 出现再发缺血 血流动力学不稳定及危及生命的室性心律失常或者有再闭塞证据的 建议行急诊PCI I A STEMI患者诊治流程 危险评估 危险评估 病例1 病例 入院后血压持续偏低 70 40mmHg 胸闷症状比较明显 烦躁 常规吸氧 心电监护 吗啡针5mg ih 多巴胺泵入 症状稳定 药物治疗 1 拜阿司匹林片 300mg嚼服 100mgqd2 氯吡格雷片 300mg负荷量 75mg维持3 倍他乐克片 12 5mg bid4 硝酸异山梨脂片 5mg tid5 咪达普利片 5mg qd6 曲美他嗪片 1片 tid7 低分子肝素 4000u ih q12h8 丹红针30ml 泮托拉唑针加液静滴 冠脉造影 五 护理措施 1 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关 2 活动无耐力与氧的供需失衡有关 3 有便秘的危险与进食少 活动少 排便方式改变等有关 4 恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关 1 休息和活动 第一周内绝对卧床休息 以减少心肌耗氧量 进食 洗漱 大小便等 一切生活有护理人员协助进行 尽量避免增加劳力 第二周除低血压外 可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动 防止静脉血栓形成 第3 5周如病情稳定 可逐渐离床 在室内逐步走动 运动次数视自身感觉而定 并因人而异逐渐恢复体力 有并发症者 卧床时间应适当延长 一 一般护理 一 一般护理 2 饮食 前1 3天应给予半量清淡流质 逐渐过度到半流 软食 普食3 吸氧 2 4L min4 监护5 排便护理所有AMI患者均应使用缓泻剂 以防止便秘时用力排便导致心脏破裂或引起心律失常 心力衰竭 6 心理护理 二 解除疼痛护理给予吗啡 三 溶栓护理 1 溶栓前注意有无溶栓禁忌 完善相关检查 2 建立静脉通道 遵医嘱溶栓 注意不良反应 3 观察疗效 哪些是溶栓禁忌症 不良反应有哪些 溶栓成的指标 功 五 病情观察 入CCU监护3 5d 备好抢救用物及药品 六 对症护理 七 康复护理 八 健康指导 六 二级预防 冠心病的二级预防ABCDE方案 A阿司匹林 ASA 和血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI B 受体阻滞剂 Betablocker 和血压控制 BloodPressure C他汀类降脂药降低胆固醇 Cholesterol 和戒烟 Cigarettes D控制糖尿病 Diabetes 和合理饮食 Diet E运动训练 Exercise 和教育 Education 谢谢 thankyou 李军辉 13569056224