类风湿关节炎的规范诊治.ppt

赵久良北京协和医院 类风湿关节炎的规范诊治 主要内容 什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎有哪些临床表现 类风湿关节炎要做哪些检查 类风湿关节炎怎么治疗 类风湿关节炎日常应该如何护理 风湿 与 类风湿 什么是 类风湿关节炎 特点 小关节 对称性 持续性 多关节炎结构破坏 畸形 功能丧失 多见于女性 多关节 慢性 非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病 患病率0 42 缓解率8 6 15 4 规范用药44 1 就诊率41 8 年均费用 8578 ZGLi NatureReviewsRheumatology 2015 用数字看中国RA疾病现状 用数字看中国RA疾病现状 用数字看中国RA疾病现状 5 000 000 5 000 中国现有RA患者 中国现有风湿病医生 用数字看中国RA疾病现状 HaugebergGetal ArthritisResTher 2015 17 219 LuoSF etal Posterat2011TaiwanRheumatologyAssociationannualmeeting 挪威一项持续10年的对门诊RA患者疾病活动水平及治疗情况进行监测的研究表明 2013年 共有74 1 的RA患者达到了DAS28缓解 LDA标准1台湾一项自2009年1月到2010年8月进行的登记数据表明 近50 的RA患者达到DAS28缓解 LDA标准2 中国RA缓解率仅为17 7 类风湿关节炎发病原因不明 正常滑膜 滑膜增生血管翳形成 软骨 骨破坏 基本病理改变 滑膜炎 主要内容 什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎有哪些临床表现 类风湿关节炎要做哪些检查 类风湿关节炎怎么治疗 类风湿关节炎日常应该如何护理 早期常累及的关节晚期受影响的关节 临床表现 通常侵犯的关节 临床表现 通常侵犯的关节 关节长时间静止后出现的僵硬现象 如胶粘样感觉 随着活动而好转 95 RA有晨僵持续6周 每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一 意义 机制 水肿液积聚在关节内 概念 临床表现 晨僵 多发性 特征 对称性 活动后加重 减轻 自发痛与活动痛 周围性 临床表现 关节痛与压痛 原因 意义 关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚 确定关节炎的主要体征 特征 多发性周围性对称性 临床表现 关节肿胀 临床表现之关节表现 多呈对称性 持续性疼痛 时轻时重 伴有压痛 临床表现之关节表现 尺侧偏移 ulnardeviation 右手尺侧偏斜畸形 因软组织松弛无力 除拇指外 其余四指的远端 均以掌指关节为轴心 向小指一侧偏斜 导致手的 之 字形 临床表现之关节表现 天鹅颈畸形 swan neckdeformity 表现为掌指关节屈曲 近端指间关节过伸 远端指间关节屈曲 从侧面看上去 很像鹅的颈部 临床表现之关节表现 表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力 固定于屈曲位 远端指间关节过伸 钮扣花畸形 boutonnieredeformity 临床表现之关节表现 临床表现之关节表现 第 手指关节呈天鹅颈样畸形第 手指关节呈纽扣花样畸形 临床表现之关节表现 因掌指骨骨端骨质大量吸收 以致手指明显缩短 手指皮肤有明显 风琴样 皱纹 手指关节松弛不稳 且有异常的侧向活动 受累手指可被拉长或缩短 好像古老的望远镜 日常生活活动的能力受影响 步行 上楼穿衣 系扣子使用洗手间从椅子上起身开瓶 开门 打字天气变化时疼痛明显加重 临床表现 全身症状 1 3患者伴有全身症状肌痛 乏力 低热 体重下降抑郁较少患者出现关节外表现类风湿结节表层巩膜炎继发血管炎淋巴结肿大 30 胸膜炎 肺间质病变 临床表现之关节外表现 类风湿结节 是RA较特异的皮肤表现 20 30 多位于肘鹰嘴附近 枕 跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下 呈对称分布 质硬无压痛 大小不一 直径数毫米至数厘米不等 其出现提示病情活动 深部结节可出现在肺部 手背上的类风湿结节 临床表现之关节外表现 临床表现之关节外表现 临床表现之关节外表现 主要内容 什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎有哪些临床表现 类风湿关节炎要做哪些检查 类风湿关节炎怎么治疗 类风湿关节炎日常应该如何护理 实验室检查 RA相关自身抗体 75 80 的患者出现抗体阳性类风湿因子 针对IgG的Fc段的自身抗体注意 RF 可见于其他疾病 SLE SS 疟疾 风疹 丙肝抗CCP阳性 Se50 75 Sp 90 有效预测骨侵蚀抗MCV抗体 波形蛋白异构体 与抗CCP相近AKA抗角蛋白抗体APF抗核周因子抗体 1 3患者出现抗核抗体阳性 可能需要做哪些影像学检查 滑膜炎 滑膜炎症 骨破坏 关节影像学 X线平片患病第1年 15 30 的患者出现X改变 MCP PIP 患病第2年 如治疗无效 90 出现破坏关节MRI更敏感 评估更早期的骨破坏评估肥厚性滑膜组织关节超声评估滑膜 骨破坏 关节影像学 诊断及鉴别诊断 对于成人患者出现多关节炎者均需要怀疑RA全面询问病史 特别是关节疼痛 肿胀及晨僵出现关节分布 持续时间其他诊断提示 SLE 银屑病 炎症性肠病辅助检查 ESR hsCRP RF 抗CCP抗体 1987年RA分类标准 1 晨僵 持续至少1小时2 至少三个关节区的关节炎 关节肿痛涉及双侧PIP MCP 腕关节 肘关节 MTP 踝关节 膝关节共14个关节区中至少3个3 手关节炎 关节肿胀累及PIP 或MCP 或腕关节4 对称性关节炎 同时出现左 右两侧的对称性关节炎 PIP MCP及MTP不要求完全对称 5 皮下结节6 RF阳性 所用方法在正常人的检出率 5 7 手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松 注 表中1 4项必须持续超过6周 符合表中7项中至少4项者可诊断为RA 但是 不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性 2010年ACR EULAR诊断标准 类风湿关节炎的鉴别诊断 化脓性关节炎 骨关节炎 痛风性关节炎 鉴别诊断 痛风 鉴别诊断 银屑病关节炎 鉴别诊断 强直性脊柱炎 主要内容 什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎有哪些临床表现 类风湿关节炎要做哪些检查 如何正规治疗类风湿关节炎 类风湿关节炎日常应该如何护理 问题1 为什么要系统治疗 2002年美国风湿病学会指出 RA的治疗的根本目的就是防止和控制关节破坏 阻止功能丧失及减轻疼痛 早期使用改变病情药物 慢作用药 可控制疾病的进展 减少致残 类风关患者若不及时进行合理治疗 3年内70 患者出现关节病变5 10年致残率60 30年致残率90 伴关节外受累者 病死率50 问题1 为什么要系统治疗 RA的病程进展 问题1 为什么要系统治疗 问题2 为什么要积极治疗 MeanchangeintotalSharpscoreatWeek54 bySDAI MTX methotrexate SDAI SimplifiedDiseaseActivityIndexSmolenJS etal AnnRheumDis2009 68 823 37 处于低疾病活动度的患者放射学进展减慢 问题2 为什么要积极治疗 强化治疗与常规治疗效果的比较 Lancet2004 364 263 69 问题2 为什么要积极治疗 强化治疗与常规治疗效果的比较 问题2 为什么要积极治疗 SmolenJSetal AnnRheumDis 2010 69 631 7 问题3 类风湿关节炎能根治吗 正规治疗后 75 的病人反反复复 需要长期治疗10 的病人治疗缓解 不再复发15 的病人不能控制病情 75 15 10 所以 一定要坚持正规治疗 事实上 因为没有得到正规的治疗 导致关节骨质破坏 功能丧失 成为残疾的患者非常之多 问题4 需要服用多长时间的药物 目前尚没有统一的停药时间需要个体化治疗一般情况下 病情控制后仍然需要药物维持大概1 5年的时间 甚至更长 问题5 如何正规治疗 医患协商共同制定治疗决策 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 原则A TreatmentofpatientswithRAshouldaimatthebestcareandmustbebasedonashareddecisionbetweenthepatientandtherheumatologist 关于疾病及其风险的信息 疾病评估的方式 治疗目标的决定 达标的潜在手段 制定管理计划 每种方案的获益和风险 协商决策涉及RA方方面面 医患协商共同制定治疗决策 实现T2T 不仅需要医师层面去实行 更需要患者层面去依从 依从性 实行T2T 医师 患者 医患协商共同制定治疗决策 UckunACetal EULAR2017 abstractAB0193 多种因素会导致RA患者治疗依从性不佳82例RA门诊患者 以MMAS 8量表评估治疗依从性 分别有34 1 15 9 和50 的患者依从性分别为低 中等和高 应根据病情做出决策 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 治疗决策应基于疾病活动度和其它患者因素 包括关节结构破坏的进展 合并症和安全性问题 原则B Treatmentdecisionsarebasedondiseaseactivityandotherpatientfactors suchasprogressionofstructuraldamage comorbiditiesandsafetyissues 风湿科专科诊疗对于RA管理的重要性 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 原则C RheumatologistsarethespecialistswhoshouldprimarilycareforpatientswithRA 风湿科医师能提供最好的诊疗 有效的RA治疗将降低总体的经济负担 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 推荐特别强调 有效的RA治疗将降低经济负担 包括直接医疗费用和间接费用 直接医疗费用不只是治疗RA症状的费用 还有炎症相关合并症的治疗费用 原则D RAincurshighindividual medicalandsocietalcosts allofwhichshouldbeconsideredinitsmanagementbythetreatingrheumatologist 尽早开始DMARD积极治疗 有效预防关节结构破坏 强调点1 尽可能早地诊断RA 采用2010年版ACR EULAR分类标准 强调点2 尽早开始DMARD治疗的优势enablespreventionofdamageinalargeproportionofpatients 推荐1 TherapywithDMARDsshouldbestartedassoonasthediagnosisofRAismade 荷兰Leiden早期关节炎研究2 早期治疗组 诊断2周内开始DMARD治疗 n 75 0 4年的Sharp进展率为1 3 年 显著低于延迟治疗组 NSAID无效后开始DMARD 中位延迟5个月 n 73 的2 5 年 p 0 03 DMARDs改善病情的抗风湿药 Disease modifyinganti rheumaticdrug 改善病情的抗风湿药早期使用 所有RA患者尽早开始应用必要时联合应用定期评估和监测 药物不良反应疾病活动度评估 DMARDs药物分类 甲氨蝶呤 TNF抑制剂 柳氮磺吡啶 来氟米特 IL 6抗体 B细胞抗体 合成DMARDs 生物DMARDs 改善病情的抗风湿药 DMARDs 合成DMARDs与生物DMARDs IL 1抑制剂 T细胞共刺激抑制剂 JAK阻滞剂 治疗类风湿的 基石 药物 明确有效价格便宜有一定的副作用起效需要一段时间需要注意每周用一次 其他的传统DMARDs 新型的DMARDs 所有患者应以缓解 低疾病活动度为治疗目标 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 缓解 EULAR和ACR一致推荐Boolean SDAI或CDAI定义与不存在亚临床滑膜炎 MRI和超声 高度相关与不发生关节破坏进展高度相关即使使用直接作用于急性期反应物的药物时 结果仍然可靠当应用直接作用于急性期反应物的药物 IL 6抑制剂或Jak抑制剂 时 CRP或ESR比重高的指标 DAS28 可能无法获得可靠的结果 推荐2 Treatmentshouldbeaimedatreachingatargetofsustainedremissionorlowdiseaseactivityineverypatient 应用复合指标定期评估疾病活动度 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 评估疾病活动度的频率 每1 3月一次EULAR推荐使用含关节计数的复合指标评估疾病活动度 推荐3 Monitoringshouldbefrequentinactivedisease every1 3months ifthereisnoimprovementbyatmost3monthsafterthestartoftreatmentorthetargethasnotbeenreachedby6months therapyshouldbeadjusted 若治疗3个月未改善或6个月未达标 及时调整治疗 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 推荐3 Monitoringshouldbefrequentinactivedisease every1 3months ifthereisnoimprovementbyatmost3monthsafterthestartoftreatmentorthetargethasnotbeenreachedby6months therapyshouldbeadjusted 初始治疗首选MTX方案鼓励短期联合GC 推荐4 MTXshouldbepartofthefirsttreatmentstrategy 推荐5 InpatientswithacontraindicationtoMTX orearlyintolerance LEForSSZshouldbeconsideredaspartofthe first treatmentstrategy 推荐6 Short termGCsshouldbeconsideredwheninitiatingorchangingcsDMARDs indifferentdoseregimensandroutesofadministration butshouldbetaperedasrapidlyasclinicallyfeasible 无MTX禁忌 有MTX禁忌 临床诊断RA 开始MTX治疗 开始LEF或SSZ治疗 联合短期糖皮质激素治疗 3个月时改善 6个月时达标 初始治疗失败后 若有不良预后因素 应启用生物制剂治疗 SmolenJSetal AnnRheumDis 2017 doi 10 1136 annrheumdis 2016 210715 推荐7 IfthetreatmenttargetisnotachievedwiththefirstcsDMARDstrategy intheabsenceofpoorprognosticfactors othercsDMARDsshouldbeconsidered 推荐8 IfthetreatmenttargetisnotachievedwiththefirstcsDMARDstrategy whenpoorprognosticfactorsarepresent additionofabDMARDoratsDMARDshouldbeconsidered currentpracticewouldbetostartabDMARD 有不良预后因素 加用TNFi等生物制剂或JAK抑制剂 换用或加用另一种csDMARD单药或联合加用糖皮质激素 初始治疗失败 无不良预后因素 3个月时改善 6个月时达标 否 3个月时改善 6个月时达标 bDMARD优选于JAK抑制剂 RA的不良预后因素 所有bDMARD都应联合csDMARD治疗 对于所有bDMARD 联合MTX都优效于单药治疗allbDMARDshavesuperiorefficacywhencombinedwithMTXthanasmonotherapy Comparedwiththe2013update moreevidencehasnowaccruedinfavourofcombination evenfortocilizumab 推荐9 bDMARDsandtsDMARDsshouldbecombinedwithacsDMARD inpatientswhocannotusecsDMARDsascomedication IL 6pathwayinhibitorsandtsDMARDsmayhavesomeadvantagescomparedwithotherbDMARDs MTX7 5 10mg 在无法联合csDMARD的患者中 IL 6抑制剂和tsDMARD或许较其它bDMARD更有优势 若bDMARD治疗失败 可换用另一种bDMARD或tsDMARD 多项前瞻性临床试验和meta分析证实 首个TNF抑制剂治疗失败后 换用另一个TNF抑制剂vs 换用其它作用机制药物的疗效无显著差别当第二个TNF抑制剂失败后 患者应接受其它作用机制药物治疗 推荐10 IfabDMARDortsDMARDhasfailed treatmentwithanotherbDMARDoratsDMARDshouldbeconsidered ifoneTNFitherapyhasfailed patientsmayreceiveanotherTNFioranagentwithanothermodeofaction bDMARD治疗失败 换用另一种bDMARD或使用JAK抑制剂 3个月时改善 6个月时达标 否 中国的RA诊疗指南 治疗中的误区 主要内容 什么是类风湿关节炎 类风湿关节炎有哪些临床表现 类风湿关节炎要做哪些检查 类风湿关节炎怎么治疗 类风湿关节炎日常应该如何护理 RA病人的护理 休息与体位 急性活动期限制关节活动 保持关节功能位 不宜绝对卧床预防关节废用 症状控制后 鼓励早下床活动 但活动要适度 RA病人的护理 用药护理 遵医嘱服药饭后服药观察药物副作用观察药物疗效 RA病人的护理 饮食的护理宜给予足量的蛋白质 高维生素 营养丰富的饮食宜清淡 易消化忌辛辣 刺激性食物 RA病人的护理 慢性疼痛的护理告知患者卧床休息 急性期限制受累关节活动 保护关节给予心理护理 减轻患者心理压力 缓解紧张情绪注意保暖 避免寒冷 潮湿加重关节疼痛 指导患者起床时用温水洗脸 手 晚上用热水泡脚 RA病人的护理 躯体移动障碍的护理置床档防坠床 穿防滑鞋防跌伤增强病人及家属的安全意识当疼痛与活动有关时 使用辅助工具鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼 缓解关节僵硬 避免长时间不活动 生活上的注意事项 取物时先蹲下 不穿高跟鞋 尽量不用手提而用肩扛 长时间坐时注意椅子高度 尽量双手持物 使用辅助器具 关节注意保暖 从椅子上站起来时 尽量使用肘关节助力 总结 类风湿关节炎是常见疾病之一大部分患者尚未被诊断 未接受规律治疗早期诊断 早期规范治疗能够明显获益尽早应用DMARDs药物 密切随诊 每3月 努力实现达标治疗 Tightcontrol RA尚无法 治愈 大部分患者尚未实现完全缓解 北京协和医院风湿免疫科 谢谢