事故根源分析-CN事故调查.ppt

事故调查培训RootCauseAnalysisTraining 事故根源分析 2006 3 培训目的TrainingPurpose 了解事故调查的程序Understandinvestigationprocedure知道如何组织和撰写调查报告knowhowtoconduct writeinvestigationreport 事故分类Category 重大事故高危事故中等轻微受伤离岗事故可记录事故救护 险生事故可报告 可通知事故 MIAHIPOMediumMinorDAFWCRecordableFirst aid NearmissReportable notable 重大事故MIA潜在高险事故HIPO工伤缺勤事故DAFW应记录的 中等事故RI急救 潜在事故死亡或多个重伤该事故或潜存事故很可能的导致员工或应记录的承包商OSHA规定的应记录的伤害 所有其他事故或伤害损失大于500 000美圆 最严重的结果是发生重大事故在下一个工作日不能全勤工作受限性伤害 RWI 包括near misses和重大不利影响的事故需医疗事故 MTC 少量泄漏漏油 15 000升经济损失 15 000 US 500 000 泄漏 10吨应记录的交通事故 损失包括第三方索赔泄漏量 159升 事故分类及报告流程 每月概况报总经理 副总经理和业务单元HSE 12小时内报告部门经理 立即报告部门经理 立即报告部门经理 立即报告部门经理 24小时内报告集团副总裁 立即通知集团副总裁 立即通知集团副总裁 立即报告总经理 副总经理 立即通知BUL 立即报告总经理 副总经理 立即报告总经理 副总经理 24小时内通知BUL 立即通知BUL 24小时内报告总经理 副总经理 48小时内通知BUL 10天内将事故调查报告报部门经理和总经理 副总经理 BUL将终结报告报Exco和 GMORMIAR M BUL将终结报告报 GMORHIPOR M 10日内将事故调查报告报BUL 1page30天内完成终结报告报 GMOROilHSEDAFWCNotification 10日内将事故调查报告报BUL 30天内完成终结报告 图例 责任现场主管部门经理总经理业务单元领导合资企业HSE经理 注 确保将所有事故通报公司HSE经理 如需帮助 请与业务单元HSE经理联系 24小时内将重大事故通报Email至 GMORMIAR M 10日内将事故调查报告报BUL 30天内完成终结报告 注 所有事故均须在Traction上报告 10日内将事故调查报告报总经理 副总经理 30天内完成终结报告 30日内将简要事故调查报告报BUL 注 需要立即通报时 如果联系不上直接汇报者 可越级报告 24小时内将潜在高险事故通报表Email至 GMORHIPOR M 24小时内将DAFWC通报表Email至 GMOROilHSEDAFWCNotification 要点Keypoints 24小时内口头和书面报告 给相应组别的人10天内完成调查报告30天内 待调查结束发出1页教训分享报告 目标与原则 原则是 所有事故都应记录 报告 调查 采取行动改进 目标是 100 按时报告所有事故100 按时完成所有事故调查 介绍Introduction 什么是事故调查 全面系统的检查指出事实真相判断导致原因提出采取正确行动的建议 事故调查的目的是什么 防止事故的再次发生 改善企业形象 提高职工士气及增进收益都很重要 事故原因模型Incidentcausationmodel Incident事故 Contact接触 Immediatecause直接原因 Rootcauses system 根本原因 系统 系统缺陷Systemdefects 如何调查Intoinvestigation 知道自己职责收集信息使用5W使用流程图分析作出结论 事故调查的误区Pitfalls 单独的个人原因 系统导致起因追查过错 进行责备 纪律处罚 调查的目的人们的要求 事故呈现出来的问题 失真的调查Poorinvestigation 关注人而非系统缺少合作唆使扭曲事实强调掩盖自我保护没有提供所有事实没有消除系统原因 调查的好处Benefits 一个有效的事故报告和调查程序总有其它额外的收益 包括如下 1 确保所有事故均被报告和调查 2 揭示事故潜在或基本的起因 3 减少类似的事件再次发生 4 指明系统和程序所需缺 5 获取万一在起诉时所需的信息 6 通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失 7 通过对事故损失的控制来增加生产时间 减少操作费用 调查五阶段Invest phases 事故调查流程表 准备执行调查分析纠正 准备阶段Preparationphase 调查准备工具 现场调查工具有如下 急救工具包 取证日志 放大镜 反光隔离带 照相机及胶卷 圈尺与100规格的的直尺 记录用析夹 纸及笔 含带的录音机或录象机 图表 塑料袋 取证标签 指南针 事故发生 ImplementationPhase执行Executenotifications执行通知Preserveevidenceatscene保护现场 防止二级事故Interviewwitnesses会见目击者 当事人Follow4Pstechnique遵循4P技巧Initiatedatamapping原始数据记录 执行Implementation 执行Implementation 现场首要行动 紧急响应行动 保护现场 不能推迟 员工自助程序 保存易碎证据 拍照 摄像 绘制草图 保留仪表或计算机数据 发售相关文件 工作许可证等 目击者的证件 姓名 工种 职位等 政府 机构反应 其它要求 调查组开始的活动Investigationactivity 起初行动 初步审查有关数据 聆听在场目击者陈述继续行动 详细面谈 对部件或其它物证的测试 数据或证据的消除 关于起因的陈述 保护现场与证据 收集证据收集零部件 工具 物料及书面文件拍摄照片和绘制草图形成文字记录尽快收集会快速改变的证据 粉尘 化学品 叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程 证据种类Evidencecategories People人员Parts物证 部件Positions布局 位置Paper书面资料 4P 人员 证人直接证人 目击证人 受伤人员或当时现场工作人员 现场其他人员简接证人 承包商 维修人员 主管 实验室人员 周边非作业人员 门卫等 从证据中获得的数据 记录下来的陈述在面谈过程中从口中得知或看到的行为其它的文件 监视器录像带或录音带 仪器记录表 生产操作日志 面谈方针interviewing 计划面谈起草面谈报告 列出相关问题 建立亲善感不要打断对方的叙述建立交互式对话结论 概括与确认最后别忘感谢证人提供信息 不当的面谈 时间过长且做些无关的事不当地承诺一些条件员工在复述时次序错误当一员工在规定时间内并来 物品 测试与检查 物质上证据有如下 个人防护用品失效的设备部件失效的计算机部件 软 硬件 工艺上液态或固态样品 包括事前和事后的 测试的方法 宏观检查微观检查非破坏性测试化学分析机械测试在测试前需寻求合法性建议 位置 设备及其它相关物的静止位置 被移动过的证据 刹车的痕迹个人防护用品的位置操作时的条件事件发生的场地 书面证据 信息方面的记录公司政策 工艺危害分析 流程图 检查记录 工作程序 材料安全数据表 维修及医疗记录 开停车记录 政府标准及规范 自然环境记录物料及工作流程图 建筑平面图 工作现场设计及布置 材料的堆放 工作现场人与车辆的现状 警示系统的位置与种类 照明 通风等 整理证据Datamapping 编号证据建立时间顺序填充断点尽早开始事件和条件包含支持性假设 证据收集卡EBB 一个证据一张卡事实清楚标明的假设相关性使用被动条件 具体 有名有起止时间事件发生地点证据来源 Form 47 196 PAD 3 99 ItemNumber Source Remarks EvidenceBuildingBlock证据收集卡 Bob没做检查就开走了叉车 Dave 他的领班 同意了的 收集卡样本填写 按事故的发展次序罗列数据图 将证据组织起来指导调查建立有效顺序识别关键要素简化报告 收集卡是搭建事件的 砖块 按年月日次序排列按事故发展的横向与纵向次序排列按关键与非关键因素排列找出三个最关键的因素纠正行动必须针对关键因素 第一阶段练习 看录像 找出关键因数 半个小时 ResearchPhase研究阶段ReviewdocumentationConducttestsorre creationsPerformcalculations AnalysisPhase分析阶段CompletecriticalfactorschartIdentifyimmediatecausesIdentifysystemcauses 研究分析阶段 检查有关文件测试与重新创作完成计算 完成关键因素表确定直接导致原因确定系统导致原因 事故原因模型Incidnetcausationmodel Incident事故 Contact接触 Immediatecause直接原因 Rootcauses system 根本原因 系统 系统缺陷Systemdefects 基本 系统原因RootorSystemCauses Themostbasiccausesthatcanreasonablybeidentified thatmanagementhascontroltofix andforwhicheffectivecorrectiveactionsforpreventingrecurrencecanbegenerated 找出系统根本的事故原因 以便在管理上采取有效措施 改正缺陷 防止事故再次发生 分析技巧TechniquesofAnalysis 5Ws minorincident对小事件运用5WContinuetomanagementlevel继续提高管理水平Fornearmiss minorincident etc 针对潜在事故 小事件Comprehensivelistofcauses CLC 事故原因综合分析表ForMIA HiPo etc 针对重大事故 高危事件等 CLCFLOWCHART 纠正阶段 CorrectivePhase纠正阶段WritereportDevelopproposalsforactionShareinformationandlearnings 写出报告为正确行动制定出建议共享信息与知识 纠正阶段Correctivephase Makeactionsuggestion行动建议Practical feasible achievable制定实际 可行 可达到的行动措施Eliminatesordecreasesrisk消除或降低风险Alignswithgroupobjectives和集团目标一致Listpriorities列出优先次序 最后工作Finalteamactions 对每个系统原因列出行动方案Actionforeachsystemcause准备正式报告Prepareaformalreport报告报管理层批准Presenttomanagementforapproval 管理层职责Managementresponsibilities 批准行动Approvetheactions对行动确定日期和人员Assigndate personnelfortheactions获得进展反馈Obtainfeedbackonprogress确保跟进行动程序Ensurefollow upprocess检验最后结果Verifyfinalcorrection Sharekeylearnings分享教训 Ifnotsharing eachlocationhastomaketheirownmistakesbeforetheylearnwhatwehaveknown 如果没有分享 每个地方 部门都会范我们已知道的同样的错误HSEDepartmenthasresponsibilityofsharingthrucorporation HSE部门有职责通过以下途径来分享这样经验与教训Homepage网页Networks网络Email电子邮件 Reportformat报告格式 Initialreport起初报告有MIA HIPO DAFW IncidentReport重大事故 潜在高危事故 工伤离岗事故Investigationreport调查报告One pagelearningreport一页教训报告OTHER其它的有 Goodexperience milestone incidentlearning 好的经验分享 达里程碑 其它事件分享等 WhoInvestigate谁来调查 死亡事故由BU根据BP程序组织调查受伤离岗事故由各公司组织调查 BUHSE人员参与其它由各公司组织自行调查 FatalityincidentBUlevelorganiseinvestigationasperBPprocedureDAFWCPUlevelinvestigatesinvolvingBUHSEOtherPUselfinvestigates Actionfollow up行动跟进 死亡 受伤事故各公司汇总行动完成情况报BUexco HSE 每月报告 其它各公司汇总行动完成情况报公司管理层 每周或半月 针对已完成的 还有什么没有完成 为什么推迟等问题进行跟进 FatalityorDAFWCPUsummarizereporttoBUExco HSE MonthlyOtherPUsummarizereporttoPUmanagement Focusonwhathasbeencompleted what snot whydelays etc 问题Question 总结WrapUp 知道自己的职责吗 知道调查全过程吗 调查是对人还是对事 调查的最终要找出什么 会使用流程图 知道如何写报告和分享教训 结束语