SCI中的神经源性膀.ppt

SCI中的神经源性膀胱SamsonG CardinasDD PhysMedRehabilClinNAm2007 18 255 274 周士枋编译 膀胱具有两主要功能 在较低膀胱内压下储尿 定时在有控制的协调情况下并在可接受的时间内排尿 这种有克制力的储尿和排尿是在随意控制下 经位于大脑和脊髓的中枢传至下尿道 LUT 的神经信息所控制进行 神经源性膀胱功能失常是因疾病或损伤 使神经通路或控制LUT功能的神经肌肉连接点阻断所致 多见于SCI后 过去SCI后主要死亡原因是肾功能衰竭 现今SCI死亡率明显下降 部分原因是改善了对泌尿系功能失常的管理 对SCI患者进行膀胱管理的目标是 1 能否融入社会 2 允许在低压下储尿并在低逼尿肌压下有效排空 3 在反复过度膀胱膨胀下避免发生牵拉损伤 4 预防因高膀胱内压而发生上 下尿路并发症 5 预防反复发生尿路感染 1 LUT的解剖和生理 LUT由膀胱的基底 三角区 膀胱颈 以及骨盆底膈 尿道组成 膀胱的出口包括膀胱颈 尿道平滑肌及括约肌 横纹肌 膀胱有4层结构 主要为平滑肌细胞 在受牵张后产生收缩 四层是 1 浆膜层 2 逼尿肌层 共有三层 3 粘膜下细隙层 submucousareolarleyer 4 由输尿管 尿道内层延续的薄的粘膜层 这些结构具备完成膀胱的功能 包括在膀胱底和膀胱颈尿道的平滑肌 尿道周围的横纹括约肌 以及盆底肌 LUT的上皮细胞具备屏障功能 传递感觉信号能力 还有能在化学和物理环境下进行调节 2 LUT的神经调节 1 外周的神经分布 包括自主神经 交感和副交感神经 和躯体神经通路 副交感神经提供对膀胱平滑肌的兴奋 对膀胱内括约肌的抑制 其纤维出自骶髓S1 S4内外区的节前胆碱能神经元 其轴束随盆神经伴行至盆丛的神经节细胞突触连接 发出节后支至膀胱壁 兴奋性冲动至膀胱壁通过乙酰胆碱作用受M3毒蕈碱受体亚型介导 副交感神经的抑制冲动至尿道括约肌 但是由NO介导 交感神经提供对膀胱平滑肌的抑制冲动 对膀胱颈兴奋 并调节副交感神经对膀胱的作用 胸 腰交感神经通路和椎前肠系膜神经节 T10 L2 主要伴腹下神经和盆神经随行 去甲肾上腺素释放介质通过在膀胱壁的B肾上腺素能受体 产生抑制 而兴奋冲动至膀胱颈和尿道则通过A1和A2肾上腺素能受体 躯体运动神经是由骶髓 S2 S3 前外侧角中的Onuf核发出 提供至尿道括约肌的横纹肌的兴奋冲动 此传出纤维经阴神经至尿道括约肌 其兴奋是经由乙酰胆碱烟碱受体所介导 LUT的感觉神经经由膀胱 尿道的受体传至中枢神经系统 冲动沿盆神经和骶髓主要经由细小的髓鞘纤维 和无髓鞘 纤维 纤维对张力产生机械力的应答 排尿因膀胱的膨胀 激活了对膀胱充盈的感知 激活 传入纤维 然而产生膀胱肌的收缩 2 中枢神经成分 桥脑的排尿中枢 Pontinemicturationcenter PMC 导水管周的灰质或视丘的腹背核 最后延伸到大脑皮层 在脑中有许多部位参与对LUT的调控 包括髓缝核 medullaryraphenuclei 蓝斑 下视丘的室旁核及在下视丘前侧的神经元 传出信息从这些桥脑上区域 包括额叶 导水管旁灰质发出 再延伸至桥脑的排尿中枢 该部把脊髓上冲动进行整合 以调节在脊髓水平的排尿反射 传出通路从PMC发出 下至运动神经元 分布至外尿道括约肌 即从Onuf核发出 及骶副交感神经节前纤维和向嘴方向 rostral 的腰交感神经节前纤维 在脊髓中的通路可能在网状脊髓束 3 正常排尿反射 正常膀胱的储尿和排尿是由随意和反射两大机制所调控 在储尿相 膀胱在低压下逐渐胀大 达到适合容量 括约肌也相应活性提高以协助储尿 一当达到膀胱的阈容量 S2 S4中的骶反射被激活 同时信号从骶髓上传至PMC以及大脑额叶 传出冲动由脑干发出使膀胱收缩 膀胱颈松弛 关闭输尿管瓣 产生排尿意愿 如认为环境合适 意源排尿即启动 在大脑额叶调控下 通过皮质脊髓束直达阴神经对外括约肌进行调控 在膀胱储尿相 交感神经活性通过局部的腰脊髓反射通路 并受盆神经传入兴奋所激活 这一负反馈机制主要在于膀胱储尿 即增高尿道流出道阻力 增大膀胱容量 降低膀胱收缩频率和幅度 当膀胱内压达到一定阈值 脊髓上抑制应答产生 它可能源自PMC 抑制内脏交感神经反射通路 允许排尿 在膀胱充盈 膀胱的传入信息 沿着球脊髓通路上传 即出现相应膀胱和括约肌的协调性 这一过程更受尿道横纹括约肌协调 使膀胱更有利于储尿 在排尿时传入活性从膀胱的张力感受器激活脑干的神经元 PMC 其作用类似开关 随即提供副交感神经的排尿指令 激活骶部副交感神经传出通路 至膀胱和尿道 4 SCI的神经源性膀胱分类 神经源性分类法早在1971年由Comarr提出 分上运动神经元和下运动神经元两类 1 下运动神经元 这是指在脊髓圆椎以下部位损伤所致 可影响传入 感觉 传出 运动 或骶髓弧通路两者都受影响 典型表现为无反射或低反射性逼尿肌 伴正常或低活性外括约肌 由于外括约肌失神经支配或活性下降 在逼尿肌收缩和括约肌松驰之间在排尿时仍协调存在 即无逼尿肌 外括约肌失协调 DESD 如所有外周纤维在病变以下均受损 骶反射消失 仅有无反射性膀胱 即完全损伤 但如某些纤维仍完整 骶反射可存在 可只出现无反射性膀胱 则可能为圆椎 马尾或外周神经的不完全性下运动神经元病变 在运动 传出 神经源膀胱 椎上调节传导至骶神经通路受损 保留有膀胱饱胀感 但随着因膀胱过度膨胀损伤而使膨胀感也丧失 如仅是感觉 传入 损伤 患者能排尿但缺少感觉 也可导致膀胱慢性过度膨胀 损伤排空能力 如病变包括运动和感觉通路 最为典型 症状复合 完全性病损或在圆椎下损伤 尿流动力学检查表现为无反射性 逼尿肌低压 EMG活动消失 增加残留尿和有控制力的膀胱出口 2 上运动神经元 病变有两种形式 一为脑内桥脑上病变 皮层传出使膀胱收缩的信号通路被抑制 而PMC完整 二是脊椎即椎上或桥脑下病变 脊髓病变位于圆椎上 未损伤骶反射弧 桥脑下行介导的逼尿肌和括约肌协调性被中断 此一现象也可见于T6以上病变 由于骶反射存在 独立的骶反射即可使不受抑制的膀胱收缩而出现尿失禁 但无膀胱充盈或排尿感 另外 由于缺少外括约肌的随意收缩 一个痉挛型膀胱伴有膀胱和外括约肌的不协调 并逐渐提高膀胱内压 如不注意 可导致上尿道损伤 典型尿流动力学检查可见无抑制的膀胱 逼尿肌和外括约肌同时收缩 高膀胱内压和高残留尿 5 上尿道病变伴随神经源性膀胱 1 逼尿肌过收缩 可见于骶上脊髓病变 此时骶反射完整 其结果是因破坏了中枢 桥脑 介导的逼尿肌和外括约肌正常协调性而致过度收缩 无抑制膀胱 在充盈中不断收缩 可造成膀胱内压升高 再因DESD即逼尿肌和外括约肌失协调而加重 在重症病例中可对一些治疗不产生效应 此时可考虑外科对逼尿肌的手术 可做肠 膀胱成型术 enterocystoplasty 膀胱增容或可控制的导管分流术 conduit continentdiversion 2 膀胱壁的顺应性 另一在神经源性膀胱中常见的是膀胱壁顺应性增高或降低 这是指膀胱容量与膀胱内压之间比值的改变 可在尿流动力学检查中发现 顺应性不良指在较小膀胱容量下产生较高内压 这可造成尿流向输尿管反流 较易损伤上尿路 高顺应性见于低反射或无反应性膀胱 见于下运动神经元病变 膀胱内压通常较低 所以并无损害 患者主要不能小便 因此可进行严格间断清洁导尿以避免产生大膀胱 3 高漏点逼尿肌压 这是指逼尿肌压达到一最高值时产生漏尿 持久高逼尿肌压可因膀胱顺应不良 如不纠正可导致上尿路损伤 这一压力大于40厘米水柱是一界限 4 膀胱输尿管反流 当达到最高储尿压和因膀胱失顺应性而导致高压 伴有或无逼尿肌 括约肌失调 常伴有上尿路感染和损伤可能 反流可导致肾盂肾炎或缺血性损伤 并可形成肾脏疤痕 5 逼尿肌 外括约肌失协调 这是在逼尿肌收缩时尿道括约肌也间断或持续收缩 多见于骶椎上脊髓损伤 本症具有高膀胱内压 尿液反流和上尿路损伤 明显膀胱出口阻断者 需作经尿道括约肌切开术 以降低膀胱内压 也可用BotoxA注射至括约肌的报道 6 观察研究 最早评估神经源性膀胱应在患者情况稳定后由泌尿科大夫进行检查 包括病史 神经症状和检查 需特别注意某些骶反射 如球海绵体和提睾反射 骶部感觉 张力和盆底肌力 基础检查还应包括尿液分析 显微镜检查 及血液肌酐量 另外 对上尿路也应注意 可作肾超声检查 以观察有无肾盂积水 结石和肿瘤 也可进行肾 输尿管 膀胱造影 长期随访包括排泄膀胱图 voidingacystogram 用以检查有无膀胱输尿管反流 膀胱肥大和膀胱憩室 琥珀酸双硫代甘油肾图 dimercaptosuccinicacidrenogram 可提供肾脏功能评估 膀胱镜检查可直接观察血尿病例和排尿时持续出现刺激症状的膀胱内情况 并可用于长期随访肿瘤和结石 CT检查对发现结石极为敏感 尿流动力学检查对神经源性膀胱功能极为重要 它可帮助诊断原有的排尿功能失常和引起LUT症状的原因 如和其他检查结合如膀胱内压描记法 cystometrography 尿道括约肌肌电图 腹内压检测和膀胱尿道造影 cystourethrography 则更好 基础尿流动力学检查应在病情稳定 已过脊髓休克后 并进行间断导尿即可进行 其结果对指导和观察膀胱管理极为重要 对SCI患者需每年一次或一年两次 可以观察膀胱压改变和现在膀胱失功能情况以指导是否需改变治疗方法 随访的另外目的是保护上尿道免受损伤 6 膀胱治疗 1 急性期 此时患者尚处于脊髓休克期 膀胱常出现无反射 无收缩状态 伴尿储留 大约持续6到12周 但有时脊髓休克期可持续一周至12月 膀胱治疗目的是保持尿路功能完整性 通常置放Foley导尿管以检测尿排出量 保留导尿直至病情稳定 以后可开始用清洁间断导尿 CIC CIC需每4小时一次以使膀胱容量少于500毫升 其具体程序按摄入液体量和尿量而定 如患者两手功能很好 应尽快教给自我间断导尿法 患者必须清楚了解和需要膀胱管理的目的 要具有主动性和顺应性 在急性期还要进行血尿素氮 肌酐 尿液分析 尿培养和药物敏感试验 尿流动力学检查大概在第6周或当出现尿失禁时 以后当需要改变膀胱管理时复查 合适的泌尿系管理对一些易发生自主神经反射异常的患者也有预防作用 这多见于T6以上的SCI患者 在病变平面以下进行不良刺激时出现过亢反应 是由于缺少椎上下行抑制控制的原因 膀胱过度充盈 艰难导尿 甚至进行尿流动力学检查时也可激发 2 长期策略 此时的选择依据多个因素 如损伤部位 是否完全损伤 手功能如何 性别 主动性等 现在认为间断导尿是最好也是最安全方法 慢性留置导尿常诱发尿路感染 尿道炎 前列腺炎 结石 膀胱憩室 尿道狭窄 脓疡 膀胱肿瘤和肾盂肾炎等上尿路感染 Lapides等认为尿路炎症是因尿储留致膀胱过度胀大 造成膀胱壁缺血 降低组织对抗感染的能力 据此理论尿储留才是感染的主要原因而不是导管 但临床经验证明 间断导尿可更好预防感染 如患者在导尿间因高反应性膀胱而致漏尿 可用抗胆碱药治疗 3 留置导尿 Foley导管或耻骨上导尿 不再是膀胱处理的首选 间断导尿已成为较少发生并发症的推荐方法 在某些患者中留置导尿仍是少损伤性的替代方法 他们主要用于手功能差 且可减轻看护者的负担和患者缺少动力者 不愿采用其他膀胱处理的方法者 这一方法的副反应已见于报道 如增加尿路感染的机会 尿道憩室 尿道狭窄 尿道炎 尿道下裂 结石 小 低顺应性 高内压的膀胱和膀胱肿瘤 4 Crede和Valsalva治疗 圆椎或以下 下单位神经元病变 损伤表现为无反射性 逼尿肌收缩障碍 大容量 高残留量的膀胱 此时应用Valsalva或Crede方法有益 因可增加腹腔或耻骨上压力 5 反射性排尿 骶上病变时骶反射完整可诱发反射性膀胱 耻骨上拍打可产生膀胱刺激而出现收缩和膀胱颈开放 反射性排尿现已较少用 较适用于无足够手功能的CIC患者 可减少膀胱残流量以预防膀胱过增大和尿路感染 但骶上病变常导致逼尿肌 括约肌失协调 可伴随膀胱高压 易诱发上尿流损伤 这一方法通常在同时应用外集尿装置和需作经尿道括约肌切开术的患者 以降低排尿时的压力 6 药物治疗 全身用药 在治疗神经源性膀胱时药物的最大目的是抑制逼尿肌的不随意收缩 从而增大膀胱容量 降低膀胱内压 这一类的药物通常为抗胆碱药 如oxybutynin 羟丁宁 tolterodine 三环类抗抑郁药如imipramine 丙米嗪 有强的抗毒蕈碱作用 抗痉挛药如baclofen tizanidine等 在用抗胆碱药时常有明显副反应 如口干 胃肠道分泌和动力失常 羟丁宁也可用于膀胱内治疗 但仍可有全身吸收后产生相应的副反应 至于膀胱内用药如可用肉毒毒素 作为非外科的替代疗法 首先于2000年Schurch等进行了膀胱逼尿肌内注射 现已广泛应用于治疗目的 肉毒毒素对外周神经末梢神经的胆碱具有高亲和力 并抑制胆碱在神经肌肉接头处的释放 结果出现持久肌肉无力和麻痹 这一效应是可逆的 大约可维持16至36周 其副反应极少见 因毒素结合在神经末梢很少进入血液内 对过亢逼尿肌可多处注射 其剂量约为200到300单位 如剂量过大易产生抗体以使治疗失败 其最好效益为抑制膀胱肌过亢收缩 增大膀胱容量 降低排尿压 消除因逼尿肌过亢而引起的尿失禁 这一治疗在其他抗胆碱药物无效后应用 看来是安全和合适的 如患者存在膀胱低顺应性则治疗无效 并可发生膀胱肌纤维化 也可把肉毒毒素注射在尿道括约肌内 治疗逼尿肌 括约肌的失协调以改善排尿 唯一不足的是其作用短暂 需每6个月注射一次 其他膀胱内治疗的药物有oxybutynin 阿托平 局麻 vallinoid resiniferatoxin nociceptin orphaninFQ capsaicin等 8 外科治疗 有电刺激和骶神经后根切断术 在骶上病损时电刺激骶神经前根可产生有效排尿 减少残留膀胱容量 电极可植于骶神经上 刺激器通常置于腹部皮下 直接对S3神经根的刺激可降低逼尿肌和括约肌的过度反应性 从而增加膀胱容量和顺应性 减少反射性尿失禁的发生几率 其他外科手术有膀胱增容术 皮下管道 cutaneusconduit 尿道转位术等 7 神经源性膀胱的并发症 尽管在应用CIC后已较少发生并发症 但它仍是神经源性膀胱的主要问题 例如慢性泌尿道感染 膀胱憩室 结石 尿道损伤导致瘘管 狭窄 会阴压疮 膀胱肿瘤 膀胱输尿管反流 肾盂积水 肾盂肾炎 和肾功能衰竭等 持续性菌尿常见 常无症状 因此不推荐应用抗生素 常规进行尿培养也并不需要 但一当出现发热 出汗 寒战 恶心 呕吐 明显肉眼脓尿 痉挛增加 腹痛或肋椎部压痛等症状时应立即启动治疗 如培养出产生尿素的病源体 变形杆菌Proteus 假单胞菌Pseudomonas Klebsiella等 或出现尿液反流 那么即使是无症状菌尿症也应开始治疗 在SCI患者中肾结石高发 特别见于膀胱输尿管反流的患者 伴有分解尿素细菌的感染是明显的诱发因素 可用acetohydrosamicacid可帮助减少发生结石的机会 另外的危险因素有高钙血症 老年 完全性神经损伤 结石病史 败血症和留置导尿等 至于膀胱肿瘤虽然少见 是重要并发症 扁平细胞癌最为多见 癌症发生率在SCI中约为2 10 留置导尿是常见的危险因素 由于慢性刺激和炎症 可导致尿路上皮细胞增生和扁平细胞化生 但是如何由扁平细胞转化为癌尚不清楚 膀胱癌的症状主要有血尿或反复尿路感染 膀胱镜检查是提供诊断的主要手段 扁平细胞癌是相对低侵袭性 但预后不良 根治性膀胱切除是推荐的方法 8 特殊人群的处理 1 妇女 女性患者在SCI中约占20 在男性患者只要手功能好 或有护理人员帮助 间断导尿以排空膀胱是首要推荐的方法 但女性特别是高位四肢瘫患者 间断导尿的技巧较为困难 并且也不易应用外集尿装置 男性可用阴茎套 故常推荐留置导尿 但如持久应用常可出现阴唇 尿道糜烂 导尿管周边漏尿 导致皮肤问题 对因膀胱高压所致漏尿可用抗胆碱类药物加用间断导尿处理 如间断导尿在治疗重症尿失禁和导尿管周漏尿不成功 则膀胱扩容术和某些形式的尿道分流或皮下可控导管可于考虑 经尿道括约肌切开术因缺少合适的外集尿装置 对女性不宜 2 儿童 在SCI中仅占小部分 较多见于因脊髓发育不良而损伤 对神经源性膀胱的处理应考虑到正常发育情况 精神性运动和任何认知受限可能是由于年龄或脑外伤的结果 只要可能尽量用间断导尿 并鼓励小孩自己进行操作 当然要有好的手功能 对因上单位瘫所致的无抑制性膀胱 定时排尿可有效维持控制能力 在脊椎裂患儿最好用不含塑胶的导管和手套 以防塑胶过敏 对后天外伤 必须再学习自我洗涤 应配有合适的设备