病毒性肝炎案例分析.ppt

护理查房 病毒性肝炎戊型 基本资料 患者37床 男性 37岁 因 气喘尿黄一周 于2018年2月22日17 51步行入icu 患者一周前无明显诱因出现气喘 呼吸稍急促 胸闷 尿色发黄 至市一院诊断 肺炎 治疗3天 抗HEV IGM阳性 为进一步治疗入住我院 入院时神志清 精神一般 无明显气喘 偶有咳嗽伴少许白粘痰 皮肤巩膜无黄染 跌倒 坠床评分1分 自理能力评分90分 轻度依赖 过去史既往史 患者否认结核 肝炎 高血压 糖尿病等病史 家族史 家族成员体健 否认 结核 等传染病史 过敏史 否认药物 食物过敏史 日常生活规律及自理能力 1 饮食情况 食纳一般 300g左右每顿 一日三餐2 休息与睡眠情况 睡眠欠佳 间断入睡 3 排泄型态 平时排便每日一次 小便基本正常 4 日常活动与自理情况 活动轻度受限 轻度依赖 5 嗜好 无烟酒等不良嗜好心理社会资料 焦虑心理 对疾病知识不太了解 经济与家庭支持系统稳定 身体评估 入院测T 36 2OC P 88次 分 R 20次 分 BP 140 106mmHg 身高 168cm 体重 70kg目前病情 患者神志清 精神一般 生命体征平稳 皮肤巩膜无黄染 口唇 指甲无紫绀 偶有咳嗽伴少许白粘痰 诉乏力 无明显胸闷 心慌 活动后轻度气喘 双鼻塞给氧2L min SPO298 病情较前好转 2 23转入15区继续治疗 辅助检查 2 24CT 两肺病变 考虑感染性病变 左肺胸腔少量积液 3 1CT 左肺下叶稍进展 左侧胸腔少量积液稍减少2 22ALB 35 3g l ALT 153U L 血气分析 氧浓度94 二氧化碳分压 46mmHg 氧分压 64mmHg 咽拭子均阴性2 26 2 22ALB 35 4g l ALT 75U L 血气分析 K 3 1mmol L 氧浓度94 二氧化碳分压 46mmHg 氧分压 77mmHg ICU治疗方案 特级护理 病重 心电监护 持续吸氧 禁食 静脉用药 头孢唑肟 左氧 亮菌甲素 丹参酮 肌肝葡萄糖 甘利欣等抗感染 活血化瘀 保肝降酶等治疗 15区治疗方案 一级护理 普食 吸氧prn 测指脉氧Q4H 测血压Q4H 2 24改测血压QD 陪客一人静脉用药 头孢唑肟 左氧 亮菌甲素 丹参酮 肌肝葡萄糖 甘利欣 氨茶碱 速尿等抗感染 活血化瘀 保肝降酶 平喘 利尿等治疗 口服用药 奥司他韦 抗流感 马来酸氯苯那敏 辅助睡眠 奥克 护胃 水飞国宾 降酶2 25 雾化吸入NS10ml 地米2mg 糜蛋白酶4000u 减轻气道反应 护理问题 1 舒适度的改变 与气喘 咳嗽 睡眠欠佳有关2 焦虑 与担心疾病发展及预后有关3 知识缺乏 缺乏肝炎疾病相关知识4 有受伤的危险5 潜在并发症 肝性脑病 呼吸衰竭 肝衰竭 肝肾综合征 P1舒适度的改变 1 病情观察 1 观察患者神志 精神 血压 SPO2 2 咳嗽 咳痰频率程度 痰的量 颜色 性状3 有无气喘 胸闷 口唇 指甲有无紫绀4 睡眠质量5 皮肤巩膜有无黄染2 指导患者休息 穿棉质宽松衣裤 抬高床头 咳嗽时取半卧位 按时监测患者的指脉氧及生命体征情况 讲解氧气吸入的必要性 注意用氧安全 每小时巡视患者 做好患者的安全防护 穿防滑鞋 协助患者生活所需 如打开水 定饭等 3指导患者食清淡易消化高维生素 含钾高的饮食 如紫菜 蘑菇 香蕉等忌油腻 腥辣 生冷等刺激性食物 多食水果蔬菜 多饮水 4 保持病房环境安静整洁 效果评价 患者气喘 咳嗽好转 感觉舒适 P2 焦虑 护理措施 1 评估患者焦虑的原因 程度 是否影响睡眠及日常活动2 向患者讲解疾病相关知识 疾病的病因 发展及预后3 安慰鼓励患者 鼓励其家属多来探视 给予病人精神上的支持 4 指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸 全身肌肉放松 听音乐等 5 必要时遵医嘱使用药物帮助患者睡眠效果评价 病人焦虑情绪减轻 P3 知识缺乏 1 向患者讲解疾病相关知识 疾病的病因 发展及预后 2 讲解病友治愈的案例 增强其战胜疾病的信心 3 做好用药指导 指导患者遵医嘱用药 观察药物的疗效 有无不良反应 评价 患者对疾病知识了解 P4有受伤的危险 1 指导患者卧床休息 将物品摆放在患者易取放的位置 避免下床时发生危险或跌倒 拉床栏 2 鼓励病人寻求帮助 教会其使用传呼系统 以便能及时得到护士的帮助 3 加强巡视 及时了解病人的需要 帮助其解决问题 评价 患者未受伤 P5潜在并发症 1 观察患者的神志 精神 生命体征 咳嗽 咳痰 气喘等情况 做好记录 有病情变化及时汇报医生 2 观察患者的生化检查 发现异常及时处理 3 按时巡视病房 观察患者病情变化 评价 暂未发生并发症