血液科学版《内科护理学》.ppt

1 内科护理学 夏泉源刘士生主编 全国高职高专医药院校课程改革规划教材 供护理 涉外护理 助产等专业使用 2 第6章血液及造血系统疾病患者的护理 血液系统由血液和造血器官组成 血液病系指原发或主要累及血液和造血器官的疾病 3 1 造血器官及血细胞的生成造血器官包括骨髓 胸腺 脾和淋巴结造血干细胞是各种血液细胞和免疫细胞的起始细胞 多能干细胞 多能祖细胞 淋巴祖细胞 原粒细胞 原单核细胞 原红细胞 巨核细胞 B淋巴细胞 在骨髓中成熟 T淋巴细胞 在胸腺中成熟 4 2 血液组成及血细胞生理功能 血液 血浆 45 血细胞 55 红细胞 白细胞 血小板 单核细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 5 3 血液病的分类 1 红细胞疾病 2 粒细胞疾病 3 单核细胞和巨噬细胞疾病 4 淋巴细胞和浆细胞疾病 5 造血干细胞疾病 6 脾功能亢进 7 出血性及血栓性疾病4 血液病的诊断及治疗 1 诊断 健康史和护理体检 血液病诊断的重要线索 实验室检查 血液病诊断的重要环节 血常规检查是最基本的诊断方法 骨髓检查是血液病诊断不可缺少的步骤 影像学检查 2 治疗 化学治疗 干细胞移植 成分输血 免疫治疗 造血因子等 6 第1节常见症状的护理一 贫血 一 概述贫血 anemia 是指人体周围血液中红细胞计数容量减少 低于正常值下限的一种血液病最常见的临床症状 二 护理评估1 病因 红细胞生成减少 红细胞破坏过多 急慢性失血 2 临床表现与贫血发生的速度和贫血的严重程度有关 1 一般表现 疲乏 困倦无力 皮肤 黏膜苍白等 2 神经系统症状 3 呼吸和循环系统表现 4 消化系统症状 5 泌尿生殖系统表现 7 三 主要护理诊断及合作性问题活动无耐力 四 护理措施1 一般护理 合理安排活动与休息 高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 心理疏导 2 用药护理遵医嘱给予药物治疗 注意观察疗效和不良反应 严重贫血者给予氧气吸入 遵医嘱输血或输注浓缩红细胞 8 二 出血倾向 一 概述出血倾向 bleedingtendency 是指出血和凝血障碍引起的机体自发性多部位出血和 或 轻微损伤后出血不止 出血部位可遍及全身 以皮肤 鼻腔 齿龈和眼底出血最多见 出血过急过多易致严重贫血 颅内出血可危及生命 9 二 护理评估1 病因 血管性疾病 血小板数量减少或质量异常 凝血障碍 2 临床表现 1 出血部位 皮肤黏膜瘀点 瘀斑 皮下软组织血肿及内脏出血 鼻出血 咯血 消化道出血 月经过多 颅内出血 最严重 2 出血程度 10 3 伴随症状 4 常见出血性疾病的临床鉴别 11 三 主要护理诊断及合作性问题1 有损伤的危险2 恐惧 四 护理措施1 一般护理 活动与休息 提供营养丰富 易消化 富含维生素C的食物 避免可能发生过敏的食物 心理疏导 2 出血护理 牙龈渗血和口腔黏膜出血 鼻黏膜出血 消化道出血 阴道出血 眼底出血 颅内出血 12 3 预防出血 避免皮肤损伤出血 忌用牙签剔牙及用硬牙刷刷牙 禁用手指挖鼻或剥去鼻腔内血痂 预防消化道黏膜出血 防止便秘诱发颅内出血 尽量少用注射药物 骨髓穿刺 局部用敷料加压包扎 尽量避免直肠操作 避免使用具有扩张血管及抑制血小板功能的药物 4 病情观察观察出血部位及量 特别应注意有无内脏出血及颅内出血征象 13 三 继发感染 一 概述继发感染 infection 是血液病患者由于正常的白细胞数量减少和质量改变 加上贫血 营养不良及机体免疫力下降 不能抵抗病原微生物的侵袭而引起 二 护理评估1 病因 各类白血病 再生障碍性贫血等骨髓病变 理化因素或药物因素等的毒性作用 诱因 2 临床表现 1 感染部位 以口腔炎 牙龈炎最常见 2 症状 发热是最常见的症状 3 伴随症状 口腔炎 咽峡炎 牙龈炎 肺部感染 皮肤软组织感染 肛周炎或肛周脓肿 泌尿道感染 14 三 主要护理诊断及合作性问题1 体温过高2 有感染的危险 四 护理措施1 一般护理 休息 给予高蛋白 高热量 营养丰富 易消化的饮食 2 发热护理物理降温和药物降温 观察降温效果 3 皮肤黏膜护理 皮肤护理 口腔黏膜护理 鼻腔黏膜护理 肛周皮肤护理 4 用药护理5 预防感染 提供单人房间 保持病室整洁 地面 用具定期消毒 中性粒细胞 0 5 109 L 粒细胞缺乏症 时 进行保护性隔离 严格无菌操作 预防呼吸道感染 6 病情观察监测体温 热型和感染部位的变化 15 重点提示 1 贫血是指人体周围血液中红细胞计数容量减少 低于正常值的一种血液病最常见的临床症状 2 出血倾向根据出血程度可分为轻度 中度和重度3种 护理重点是出血护理和预防出血 3 继发感染是血液病患者最常见的死亡原因之一 护理重点是皮肤黏膜护理和预防感染 16 第2节贫血患者的护理 贫血的分类 1 按红细胞形态分类根据红细胞平均体积 MCV 及红细胞平均血红蛋白浓度 MCHC 分为3类 2 按病因与发病机制分类 1 红细胞生成减少性贫血 造血干祖细胞异常 造血微环境异常 2 红细胞破坏过多性贫血 溶血性贫血 红细胞自身异常 红细胞外部异常 3 失血性贫血 急性和慢性失血后贫血 17 贫血的诊断 1 诊断标准以Hb浓度测定最重要2 贫血程度的判定标准 18 一 缺铁性贫血病人的护理案例6 1男性 36岁 头晕 乏力多年 伴有痔疮 检查 T 36 P 80次 分 R 18次 分 Bp 100 70mmHg 皮肤黏膜苍白 毛发稀疏无光泽 指甲脆裂呈匙状 实验室检查 Hb50g L RBC2 5 1012 L WBC9 8 109 L 血清铁6 5 mol L 骨髓检查 红系增生活跃 骨髓铁染色阴性 诊断为缺铁性贫血 问题 主要护理问题 口服铁剂的护理措施 健康指导内容 19 一 概述缺铁性贫血 irondepletion 是体内贮铁耗尽引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常 是一种血红素合成异常性贫血 是最常见的贫血 1 铁的分布2 铁的来源 每天需铁20 25mg 衰老破坏的红细胞释放的铁 从食物中摄铁1 1 5mg d 孕妇和哺乳期妇女2 4mg d 体内铁 男性50 55mg kg 女性35 40mg kg 功能状态铁 67 为血红蛋白铁 其他为肌红蛋白铁 转铁蛋白铁及乳铁蛋白 酶和辅因子结合的铁 贮存铁 包括铁蛋白和含铁血黄素 男性为1000mg 女性为300 400mg 20 3 铁的吸收吸收部位在十二指肠及空肠上段动物食品铁吸收率高 植物食品铁吸收率低二价亚铁易吸收 三价铁不易吸收胃酸分泌不足可影响铁的吸收维生素C能使高铁还原成亚铁利于吸收小肠上皮细胞能调节铁的吸收3 铁的转运和利用血浆中的铜蓝蛋白氧化与转铁蛋白结合转运二价亚铁三价高铁 Fe3 组织 Fe2 与转铁蛋白分离高铁还原为亚铁血红蛋白二价亚铁 21 4 铁的贮存和排泄贮存 以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝 脾 骨髓等器官的单核巨噬细胞系统 排泄 每天铁的排泄量不超过1mg 主要从粪便中排出 少数由尿 汗液排出 哺乳期妇女每天从乳汁中排出铁约1mg 5 缺铁性的病因 摄入不足 吸收障碍 丢失过多慢性失血是成人缺铁性贫血最常见的原因 22 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 一般贫血表现 如疲乏 困倦无力 皮肤 黏膜苍白 心悸 等 2 组织缺铁表现 精神行为异常 体力下降 易感染 儿童生长发育迟缓 智力低下 黏膜组织病变 有口角炎 舌炎 吞咽困难或咽下梗阻感等 外胚叶营养障碍 皮肤干燥皱缩 毛发干枯 指 趾 甲脆薄易裂 变平 甚至凹下呈勺状 反甲 缺铁性贫血 23 3 辅助检查 血象 小细胞低色素性贫血 网织红细胞正常或轻度增高 骨髓象 增生活跃 以红系增生为主 铁代谢 血清铁蛋白降低 12 g L 反映贮存铁的敏感指标 有助于早期诊断 红细胞内卟啉代谢 红细胞内游离原卟啉浓度增高 小细胞低色素贫血 正常红细胞 24 三 治疗要点1 病因治疗纠正贫血 防止复发的关键 2 补铁治疗首选口服铁剂 口服铁剂不能耐受可用铁剂肌内注射 注射铁总需量 需达到的血红蛋白浓度 病人血红蛋白浓度 0 33 病人体重 kg 四 主要护理诊断及合作性问题1 活动无耐力2 营养失调 低于机体需要量3 潜在并发症 铁剂治疗不良反应 五 护理措施1 饮食护理纠正不合理的饮食习惯 进食含铁丰富 高蛋白 高热量 富含维生素C的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措施 25 2 用药护理 1 口服铁剂 避免空腹服用 饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应 从小剂量开始 同时服用维生素C 增加铁的吸收 液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下 再饮温开水并漱口 口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样 铁剂治疗1周后网织红细胞开始上升 可作为治疗有效的指标 血红蛋白约在治疗2周左右开始升高 约8 10周恢复正常 此时仍需继续服用铁剂3 6个月 补足体内贮存铁 或在血清铁蛋白 50 g L后停药 2 注射铁剂 注射前应做过敏实验 避开皮肤暴露部位 采用 Z 字形注射或留空气注射法 抽取药液后 要更换注射器针头后再注射 经常更换注射部位 注意不良反应 3 预防铁中毒 Z 字形注射法 26 重点提示 1 缺铁性贫血是体内贮铁耗尽引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常 是一种血红素合成异常性贫血 是最常见的贫血 慢性失血是成人缺铁性贫血最常见的病因 2 组织缺铁表现为缺铁性贫血的特征性表现 血象呈小细胞低色素贫血 骨髓象和铁代谢可提供缺铁依据 3 病因治疗是纠正缺铁性贫血和防止复发的关键 补充铁剂主要通过饮食 和口服铁剂 必要时注射铁剂治疗 护理重点是饮食护理和用药护理 27 案例6 1分析1 主要护理问题 活动无耐力 营养失调 低于机体需要量 2 口服铁剂护理措施 避免空腹服用 从小剂量开始 同时服用维生素C 避免与牛奶 茶同服 液体铁剂需用吸管将药液送至舌根部咽下 并漱口 血红蛋白正常后需继续服用铁剂3 6个月 3 健康指导内容 及时治疗痔疮 防止缺铁的知识教育 28 二 再生障碍性贫血病人的护理案例6 2 男性 19岁 长期服安乃近 头晕 牙龈出血 皮肤瘀斑 心悸 乏力3个月 T 36 2 P 80次 min R 18次 min BP 100 70mmHg 贫血貌 四肢多处瘀斑 血液检查 Hb70g L RBC3 2 1012 L WBC2 9 109 L BPC26 109 L 网织红细胞0 1 骨髓检查 红系 粒系增生减低 初步诊断 慢性再生障碍性贫血 问题 主要护理问题 服用雄激素的护理措施 健康教育 29 一 概述再生障碍性贫血 aplasticanemia AA 简称再障 是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征 以骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染为特征 致病因素 病毒感染 化学因素 物理因素发病机制 造血干祖细胞缺陷 造血微环境异常 免疫异常 30 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 重型再障 起病急 进展快 病情重 贫血 呈进行性加重 感染 体温达39 以上 且难以控制 出血 皮肤淤点 淤斑 内脏出血等 严重者发生颅内出血 可危及生命 2 非重型再障 起病及进展缓慢 贫血为首发和主要表现 感染及出血症状较轻 易控制 3 辅助检查 1 血象 全血细胞减少 网织红细胞绝对值降低 2 骨髓象 多部位骨髓增生低下 粒系 红系及巨核细胞系明显减少且形态大致正常 淋巴细胞 网状细胞 浆细胞比例明显增高 31 重型再障和非重型再障的区别重型再障非重型再障起病急缓出血严重 常发生在内脏轻 以皮肤 黏膜多见发热 感染严重 常发生内脏感染 多数无或一般感染 合并败血症上呼吸道感染为主体表出血多少内脏出血有 常危及生命少见 较易控制血红蛋白下降速度快慢中性粒细胞 0 5 109 L 0 5 109 L血小板 20 109 L 20 109 L网织红细胞 15 109 L 15 109 L骨髓象增生极度减低增生减低或活跃病程 预后病程短 预后差病程长 预后较好 32 三 治疗要点1 支持疗法 预防和控制感染 纠正贫血 控制出血 护肝治疗2 针对发病机制的治疗 免疫抑制治疗 抗淋巴细胞球蛋白 抗胸腺细胞球蛋白 促造血治疗 雄激素 造血生长因子 造血干细胞移植 四 主要护理诊断及合作性问题1 活动无耐力2 有感染的危险3 组织完整性受损4 预感性悲哀5 潜在并发症 颅内出血 雄激素不良反应 33 五 护理措施1 一般护理2 贫血 出血 感染的护理3 用药护理 1 免疫抑制剂 应用ATG和ALG前做过敏试验 用环孢素应定期检查肝肾功能 应用糖皮质激素 应密切观察有无加重感染的征象等 2 雄激素 常见不良反应有男性化作用及肝功能损害等 丙酸睾酮为油剂 须深部缓慢分层肌内注射 经常更换注射部位 局部热敷 口服康力龙 达那唑等 应注意有无黄疸 定期检查肝功能 定期监测血红蛋白 网织红细胞计数及白细胞计数 告知患者及家属 雄激素出现的女性男性化 男性不育等在停药后可恢复 3 造血生长因子 应用前做过敏试验 定期查血象 4 病情观察观察生命体征变化 瞳孔变化 皮肤黏膜无出等 注意颅内出血危险 六 健康教育 疾病知识指导 用药指导 自我防护 34 骨髓穿刺术的护理采取骨髓液检查骨髓象 观察骨髓内细胞形态及分类 协助诊断血液病 骨髓涂片或细菌培养 用以检查某些传染病和寄生虫病 采集供者骨髓 供骨髓干细胞移植 护理措施 1 术前准备 用物准备 患者准备 2 术中配合 协助患者取适当的体位 选用髂前上棘 取仰卧位 选用胸骨 取仰卧位 后背垫枕头 髂后上棘部位 取侧卧位或俯卧位 选用腰椎棘突 取坐位 尽量弯腰 头俯曲于胸前使棘突暴露 协助常规消毒和局部麻醉 配合骨髓穿刺 穿刺结束后消毒穿刺部位 覆盖无菌纱布 局部按压 胶布固定 标本及时送检 3 术后护理平卧休息4小时 穿刺部位局部加压 观察穿刺部位有无出血 及时更换浸湿的纱布 3日内禁沐浴 4 注意事项 35 重点提示 1 再障是指原发性骨髓造血功能衰竭综合征 以骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染为特征 2 急性再障少见 以严重感染和出血为主要表现 预后差 常选用ATG ALG治疗 慢性再障多见 以贫血为首发症状和主要表现 首选雄激素治疗 3 主要护理措施是对症护理及用药护理 36 案例6 2分析1 主要护理问题 活动无耐力 组织完整性受损 有感染的危险 知识缺乏 2 应用雄激素护理措施 告知有男性化作用的不良反应 丙酸睾酮深部缓慢分层肌内注射 口服康力龙 达那唑定期检查肝功能 监测血红蛋白 网织红细胞及白细胞计数 3 健康教育内容 不可滥用药物 教会防止出血的方法 避免受凉感冒 防止交叉感染 避免外伤 坚持正确用药 定期血象检查 37 三 溶血性贫血患者的护理 一 概述溶血性贫血 hemolyticanemia 是指由于红细胞因自身异常和 或 外部异常的影响而遭到破坏 寿命缩短 溶血 超过骨髓造血代偿能力时引起的一种贫血 按发病原因 分为先天性 或遗传性 和后天获得性2类 按起病缓急和病情轻重 分为急性和慢性溶血 按溶血部位 分为血管内溶血和血管外溶血 临床上常按发病机制分为红细胞自身异常和红细胞外部异常引起的2类溶血性贫血 38 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 急性溶血性贫血 起病急骤 四肢及腰背疼痛 腹痛 伴寒战 高热 头痛 呕吐 面色苍白 继之出现血红蛋白尿 黄疸 严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭 2 慢性溶血性贫血 起病缓慢 有贫血 黄疸和脾大3大特征 长期高胆红素血症 可并发胆石症和肝功能损害 慢性重度溶血性贫血时 长骨部分的黄髓可变成红髓 3 心理状态急躁 厌烦情绪 自卑感 39 3 辅助检查 1 血管内溶血 血清游离血红蛋白 40mg L 血清结合珠蛋白 0 5g L 尿常规血红蛋白阳性 尿蛋白阳性 红细胞阴性 Rous试验 含铁血黄素尿 阳性 2 血管外溶血 溶血性黄疸 长期慢性溶血性贫血可伴发肝细胞性黄疸 3 红系代偿性增生 外周血网织红细胞增多 骨髓涂片显示红细胞代偿增生 4 确定溶血类型 40 三 治疗要点治疗原则是去除病因 控制溶血 缓解贫血 治疗措施 加强输血管理 糖皮质激素 治疗自身免疫性溶血性贫血的首选药物 免疫抑制剂用于糖皮质激素治疗和脾切除后仍不能缓解者 脾切除 对遗传性球形细胞增多症是唯一有效的治疗方法 急性溶血时 积极防治周围循环衰竭 防止高钾血症和DIC的发生 四 主要护理诊断及合作性问题1 活动无耐力2 潜在并发症 周围循环衰竭 急性肾衰竭 41 五 护理措施1 一般护理2 用药护理糖皮质激素 严密观察各种并发症 环孢菌素 定期检查肝 肾功能 环磷酰胺 密切观察有无血尿 防止发生出血性膀胱炎 3 输血护理4 周围循环衰竭和急性肾衰竭的防护 快速输入生理盐水和4 5 碳酸氢钠 以补充血容量和稀释血液 使破坏的红细胞和血红蛋白碎片迅速排出体外 防止发生急性周围循环衰竭和肾衰竭 应用阿拉明或多巴胺时 定期测量血压并根据血压随时调整滴速 静脉注射呋塞米40 80mg或20 甘露醇 使尿量达到每分钟1ml以上 以预防急性肾衰竭 注意防止高钾血症和DIC的发生 5 病情监测 六 健康教育主动预防 减少溶血的发生 42 重点提示 1 溶血性贫血是指由于红细胞因自身异常和 或 外部异常的影响而遭到破坏 寿命缩短 超过骨髓造血代偿能力时引起的一种贫血 2 急性溶血性贫血起病急骤 表现为严重的四肢及腰背疼痛 寒战 高热 面色苍白和血红蛋白尿 严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭 3 慢性溶血性贫血起病缓慢 有贫血 黄疸和脾大3大特征 4 治疗原则是去除病因 控制溶血 缓解贫血 护理重点是输血护理 43 第3节出血性疾病患者的护理 出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 病因 血管壁异常 血小板数量减少或功能异常 凝血功能障碍 抗凝及纤维蛋白溶解异常 复合性止血机制异常 44 一 过敏性紫癜患者的护理 一 概述过敏性紫癜 allergicpurpura 是一种常见的血管变态反应性疾病 多见于儿童及青少年 春秋季好发 发病相关因素 感染 食物 药物 其他 发病机制为免疫因素介导的全身血管炎症 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 单纯型 紫癜型 最常见的类型 主要表现为局限于四肢的皮肤紫癜 以下肢及臀部多见 45 2 腹型 除皮肤紫癜外 最常见的表现为阵发性脐周 下腹或全腹绞痛 伴有恶心 呕吐 呕血 腹泻及黏液血便等 3 关节型 除皮肤紫癜外 伴游走性反复发作的膝 踝 肘 腕等大关节肿胀 疼痛 压痛及功能障碍 不后遗关节畸形 4 肾型 最严重的类型 出现血尿 蛋白尿 管型尿 偶见水肿 高血压及肾衰竭 少数可反复发作而演变为慢性肾炎或肾病综合征 5 混合型 皮肤紫癜伴上述2种以上类型表现 6 心理状态 惶恐不安 情绪不稳 焦虑 3 辅助检查 出血时间延长 血小板计数及各项凝血试验均正常 束臂试验阳性 毛细血管镜检查可见毛细血管扩张 扭曲及渗出性炎症反应 肾型及混合型 有血尿 蛋白尿 管型尿及肾功能损害等 46 三 治疗要点1 去除致病因素2 药物治疗 抗组胺药 如异丙嗪 阿司咪唑 息斯敏 氯苯那敏 扑尔敏 西咪替丁及静脉注射钙剂等 改善血管通透性药 如大剂量维生素C 曲克芦丁 卡巴克络等 糖皮质激素 常用泼尼松 氢化可的松或地塞米松等 其他 包括免疫抑制剂 抗凝治疗或中医中药等 3 对症治疗止痛药 止吐药 止血药等 四 主要护理诊断及合作性问题1 组织完整性受损2 疼痛 腹痛 关节痛3 潜在并发症 肾功能损害 47 五 护理措施1 一般护理急性期卧床休息 清淡 易消化的饮食 避免易引起过敏的食物 消化道出血者 避免过热饮食 必要时禁食 明显水肿 高血压和少尿者 给予低蛋白 低盐饮食 控制入水量 2 对症护理皮肤护理 腹痛患者取屈膝平卧位 关节型患者做好关节局部制动和保暖 3 用药护理遵医嘱给予解痉剂和止痛剂 注意观察疗效和不良反应 应用糖皮质激素者 防治感染 环磷酰胺者多饮水 注意尿量及尿液颜色的改变 4 病情观察皮肤紫癜有无进展 注意腹痛 腹部压痛 腹壁紧张度 肠鸣音等变化和粪便颜色 关节局部肿痛和功能障碍情况 有无水肿 尿液颜色变化 尿常规和肾功能检查结果 六 健康教育阐明过敏性紫癜是变态反应性疾病 积极寻找和去除致病因素 加强自我病情监测 一旦出现病情加重 及时就医 48 二 特发性血小板减少性紫癜患者的护理案例6 3女性 35岁 反复发生皮肤瘀点 瘀斑和牙龈出血多年 月经量明显增多 为此感到焦虑不安 血红蛋白90g L 红细胞3 0 1012 L 血小板60 109 L 临床诊断为 特发性血小板减少性紫癜 问题 如何做好皮肤黏膜护理 健康教育内容 49 一 概述特发性血小板减少性紫癜 idiopathicthrombocytopenicpurpura ITP 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病 临床特征 广泛皮肤黏膜及内脏出血 骨髓巨核细胞发育成熟障碍 血小板减少等 相关发病因素 细菌或病毒感染 免疫因素 脾作用 雌激素水平增高和遗传因素等 发病主要机制 血小板膜糖蛋白特异性自身抗体致敏的血小板被单核 巨噬细胞系统过度吞噬破坏 雌激素具有抑制血小板生成和增强单核 巨噬细胞系统对与抗体结合的血小板的吞噬破坏作用 50 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 急性型 发病前上呼吸道感染史 起病急骤 畏寒 寒战 发热 全身皮肤黏膜瘀点 紫癜 瘀斑 鼻 牙龈 舌及口腔黏膜出血 注射部位出血不止或有瘀斑 内脏出血等 颅内出血是ITP致死的主要原因 病程多为自限性 51 2 慢性型 起病隐匿 出血症状相对较轻 主要表现为皮肤黏膜瘀点 紫癜 瘀斑等 严重内脏出血少见 月经过多常见或为惟一的表现 3 心理状态 焦虑不安等 3 辅助检查 血象 血小板计数 急性型低于20 109 L 慢性型常在50 109 L左右 失血多时可出现贫血 骨髓象 骨髓巨核细胞增多或正常 巨核细胞发育成熟障碍 血小板形成的巨核细胞显著减少 其他 束臂试验阳性 出血时间延长 血块收缩不良 血小板生存时间明显缩短 52 三 治疗要点1 休息和活动2 药物治疗 糖皮质激素 首选药物 常用泼尼松 免疫抑制剂 在糖皮质激素和脾切除疗效不佳或有禁忌证时使用 其他 合成雄性激素达那唑或中医中药治疗 3 脾切除适用于糖皮质激素治疗3 6个月无效或泼尼松维持量大于30mg d 或有糖皮质激素治疗禁忌证者 4 急症处理静脉输注单采血小板 静脉滴注免疫球蛋白 血浆置换和静脉注射大剂量甲泼尼龙等急救措施 53 血小板输注适应证 血小板计数 20 109 L 出血严重 广泛 疑有或已发生颅内出血 近期将实施手术或分娩者 54 四 主要护理诊断及合作性问题1 组织完整性受损2 焦虑3 潜在并发症 颅内出血 五 护理措施1 一般护理血小板计数低于20 109 L或有严重出血者 应绝对卧床休息 2 预防或避免加重出血 避免可能造成皮肤黏膜受损 避免引起颅内出血 3 用药护理糖皮质激素 免疫抑制剂 4 病情观察出血部位和出血量 生命体征及神志变化 六 健康教育按医嘱长期服用糖皮质激素时 不可自行减量或突然停药 否则易出现反跳现象 服药期间防止感染 不能使用导致血小板减少或抑制其功能的药物 以免诱发和加重病情 观察有无皮肤黏膜出血加重表现 一旦发生及时就医 55 案例6 3分析1 皮肤黏膜护理 剪短指甲以免抓伤皮肤 避免肢体碰撞和外伤 忌用牙签剔牙 硬牙刷刷牙和用手挖鼻 静脉穿刺时避免用力拍打 2 健康教育内容 保持良好心态 合理安排休息和活动 活动时避免外伤 按医嘱坚持长期服用糖皮质激素 不可自行减量或突然停药 以防病情反跳 不自行滥服药物 特别不能使用引起血小板减少或抑制其功能的药物 定期复查血小板 出现出血征象加重及时就医 56 三 弥散性血管内凝血患者的护理 一 概述弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是在许多疾病基础上 凝血及纤溶系统被激活 导致全身微血栓形成 凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进 而引起的全身出血及微循环衰竭综合征 致病因素以感染性疾病最多见 其他依次为恶性肿瘤 病理产科 以及手术 创伤 医源性疾病 全身各系统疾病等 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化 其他为凝血功能异常 毛细血管微血栓形成 血容量减少 血管舒缩功能失调 心功能损害等因素造成的微循环障碍 57 二 护理评估1 健康史2 临床表现 出血倾向 最常见的早期表现 特征为自发性 多发性出血 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 心理状态 紧张 恐惧心理及悲观失望情绪 3 辅助检查消耗性凝血障碍 继发性纤溶亢进 三 治疗要点1 治疗原发病和去除诱因2 抗凝治疗终止DIC病理过程 减轻器官损伤和重建凝血 抗凝平衡的的重要措施 肝素 首选的抗凝药物 抗凝药物和抗血小板聚集药 3 其他治疗包括补充血浆凝血因子及血小板 应用纤溶抑制药物 溶栓治疗及糖皮质激素等 58 四 主要护理诊断及合作性问题1 组织完整性受损2 潜在并发症 休克 多发性微血管栓塞 五 护理措施1 一般护理2 用药护理迅速建立静脉通路 准确执行医嘱 给予肝素抗凝和防治低血压的药物 注意观察出血减轻或加重情况 定期检测血小板 纤维蛋白原 凝血时间和3P试验等 以指导用药 3 病情观察 定时监测生命体征和意识状态变化 记录24小时尿量 观察皮肤颜色 温度和湿度 密切观察皮肤黏膜和内脏出血状况 注意有无栓塞表现 59 重点提示 1 出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 2 过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病 多见于儿童及青少年 紫癜型最常见 肾型最严重 3 特发性血小板减少性紫癜是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病 主要的首选治疗药物是糖皮质激素 主要护理措施是防治出血 特别是防治颅内出血 4 弥散性血管内凝血是在许多疾病基础上 凝血及纤溶系统被激活 导致全身微血栓形成 凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进 而引起的全身出血及微循环衰竭综合征 最常见的病因是感染 最早出现的症状是出血 首选的抗凝药物是肝素 护理重点是病情观察 60 第4节白血病患者的护理 案例6 4 女性 20岁 不明原因的低热1月 刷牙时牙龈出血 伴皮肤散在出血点 1周来高热 乏力 出血加重 抗生素治疗无效 体检 全身皮肤散在瘀点 瘀斑 牙龈渗血 扁桃体有脓性分泌物 胸骨下端压痛 肝肋下1cm 血红蛋白50g L 白细胞14 109 L 血小板22 109 L 涂片中有幼稚淋巴细胞 骨髓增生极度活跃 淋巴细胞明显增多 以原始细胞及幼稚细胞为主 幼红细胞和巨核细胞减少 临床诊断急性淋巴细胞白血病 医嘱为VDP方案 问题 化疗护理要点 61 白血病 leukemia 是一类原因未明的造血干细胞克隆性疾病 分类 根据白血病细胞的成熟程度和自然病程 分为急性白血病和慢性白血病 根据主要受累的细胞系列 急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 简称急淋 和急性髓细胞白血病 简称急粒 慢性白血病分为慢性髓细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病 根据周围血象白细胞计数 分为白细胞增多性白血病和白细胞不增多性白血病 目前认为白血病可能与病毒感染 免疫功能异常 电离辐射 化学毒物或药物 遗传因素等有关 导致遗传基因突变 克隆性的异常造血细胞生成 使癌基因激活 抑癌基因失活和凋亡抑制基因过度表达 导致白血病发生 62 一 急性白血病患者的护理 一 概述急性白血病 acuteleukemia 是造血干细胞的恶性克隆性疾病 特点是骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖 正常造血受抑制 广泛浸润肝 脾 淋巴结等各种脏器 表现为贫血 出血 感染和浸润等征象 63 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 贫血 随病情发展呈进行性加重 主要原因是红细胞生成减少 未经治疗 贫血难以改观 2 发热 发热程度不等 热型不定 主要原因是白血病核蛋白代谢亢进 较高的发热 超过38 5 常提示继发感染 感染以口腔炎 牙龈炎 咽峡炎最常见 2 出血 出血部位遍及全身 主要原因是正常血小板减少 其次是弥散性血管内凝血 DIC 白血病细胞浸润和感染毒素对血管的损伤等 颅内出血是白血病致死原因之一 4 白血病细胞增殖浸润的表现 肝脾和淋巴结大 骨和四肢关节疼痛 胸骨下端局部明显压痛 提示骨髓腔内白血病细胞过度增生 中枢神经系统白血病 常发生在白血病缓解期 以急性淋巴细胞白血病最常见 儿童多发 其他 5 心理状态 惊恐不安 悲观失望 愤怒和绝望 64 3 辅助检查 1 血象 白细胞总数明显增高 原始和早幼白细胞明显增多 达30 90 部分患者白细胞计数正常或减少 血红蛋白和血小板数减少 2 骨髓象 诊断的重要依据和必做检查 有核细胞增生明显活跃至极度活跃 主要是白血病原始细胞和幼稚细胞 Auer小体于急性粒细胞白血病有独立诊断意义 3 其他 细胞化学染色 免疫学 细胞遗传学及分子生物学 染色体和基因 检查 脑脊液检查等 65 三 治疗要点1 一般治疗 合理休息 保护性隔离 保证营养 紧急处理高白细胞血症 防治感染 纠正贫血和控制出血 成分输血和供氧等 2 化学治疗最主要的有效手段 目的是尽可能多地消灭白血病细胞群 控制其大量增殖 解除白血病细胞浸润引起的各种临床表现 为正常造血功能恢复提供有利条件 化疗过程分2个阶段 第1阶段为诱导缓解治疗 目的是获得完全缓解 第2阶段为缓解后 巩固强化 治疗 目的是进一步消灭体内残存的白血病细胞 延长无病生存期和争取治愈 方法为化疗和造血干细胞移植 3 中枢神经系统白血病的防治4 睾丸白血病的治疗5 造血干细胞移植治愈急性白血病最有希望的疗法 移植的最佳时间是白血病第1次完全缓解时进行 患者年龄在50岁以下最为理想 66 完全缓解标准 1 白血病症状及体征消失2 血象和骨髓象基本正常 中性粒细胞绝对值 1 5 109 L血小板 100 109 L外周血分类中无白血病细胞骨髓中原始粒 幼稚白血病细胞 5 红系和巨核细胞系正常无髓外白血病 67 四 主要护理诊断及合作性问题1 有感染的危险2 活动无耐力3 预感性悲哀4 潜在并发症 化疗药物不良反应 中枢神经系统白血病 睾丸白血病 五 护理措施1 一般护理2 对症护理 1 感染的预防和护理 保护性隔离 当粒细胞绝对值 0 5 109 L时 应给予保护性隔离 注意口腔 鼻腔 皮肤 肛门周围及会阴部的清洁卫生 注意保暖 防止受凉 加强皮肤 口腔 肛门周围和会阴部的护理 遵医嘱使用抗生素 2 出血的预防和护理 3 贫血的预防和护理 68 3 化疗护理 1 保证静脉输液 正确选择静脉 静脉穿刺一针见血 扎止血带时间不宜过长 不拍打静脉 不挤压皮肤 化疗药物不宜与其他药物配伍 严密观察输液是否通畅 注意有无局部肿胀和疼痛 以确保药液输入静脉 不发生外渗 药液外渗时 立即停止输注或推注 保留针头 针对化疗药物种类注入相应解毒剂后再拔针 同时皮下注入解毒剂 局部涂抹氢化考的松 冰敷24小时 或用0 5 普鲁卡因局部封闭 局部苍白或紫红 用0 25 酚妥拉明皮下浸润封闭 抬高患肢 必要时 2 4小时后重复封闭1次 2 化疗不良反应的护理 骨髓抑制护理 胃肠道反应护理 口腔护理 出血性膀胱炎的护理 心肌损害护理 末梢神经炎护理 4 鞘内注射的护理药液推注速度要慢 注射完毕后必须去枕平卧4 6小时 并注意观察有无头痛 发热等症状发生 5 病情观察观察生命体征 口腔 咽喉 肺部等感染征象 贫血加重的征象及昏迷等颅内出血征象等 69 六 健康教育1 保持乐观的情绪 规律的生活 充足的休息和合理的营养 以利于化疗顺利完成 2 强调诱导缓解后的巩固治疗 应按医嘱用药 定期随访 每月全面体检1次 查血常规和血小板计数 必要时做骨髓检查 3 指出异基因造血干细胞移植是当前治愈白血病最有希望的疗法 鼓励患者及家属应积极争取和配合 4 指导预防出血和感染的措施 注意个人卫生 尽量减少外出和不去公共场所 以免交叉感染 发现出血 发热及骨 关节疼痛等症状时 要及时去医院检查 70 二 慢性白血病患者的护理 一 概述慢性白血病 chronicleukemia 分为慢性髓细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病和慢性单核细胞白血病 慢性髓细胞白血病 简称慢粒 是起源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病 反复小剂量接触或一次大剂量接触苯及放射线照射是比较肯定的病因 其次可能与遗传有关 慢粒是最常见的慢性白血病 慢性淋巴细胞白血病 简称慢淋 是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻 存活时间延长而大量积聚在骨髓 血液 淋巴结和其他器官 最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病 反复小剂量接触或一次大剂量接触低频电磁场可能和慢淋发病有关 其次与遗传有关 慢淋发病率低 71 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 慢粒 慢性期 脾大为最常见最显著的体征 白细胞极度增高时 200 109 L 可发生 白细胞淤滞症 加速期 发热 进行性体重下降 骨痛 贫血 出血 脾进行性肿大 急性变 类似急性白血病 预后极差 2 慢淋 淋巴结肿大是最常见的特征性体征 易并发感染 主要死亡原因是严重贫血 出血或感染 3 心理状态 紧张焦虑 抑郁 悲观失望 3 辅助检查 1 慢粒 血象 白细胞总数明显增高 20 109 L 原始细胞 10 骨髓象 确诊的主要依据 其他 90 患者血细胞中出现Ph 染色体 2 慢淋 血象 淋巴细胞持续性增多 白细胞计数 10 109 L 淋巴细胞占50 以上 骨髓象 有助于确诊 其他 血清蛋白含量减少 抗人球蛋白试验阳性 72 三 治疗要点1 慢粒化疗药物首选羟基脲 发生白细胞淤滞症时 采用血细胞分离机分离去除白细胞 服用羟基脲 同时口服碳酸氢钠碱化尿液和鼓励多饮水 保证每日尿量在1500ml以上 脾肿大明显而化疗效果不佳时 采用脾区放射治疗 进入急变期 按急性白血病进行化疗 根治性的标准治疗方法是异基因造血干细胞移植 2 慢淋常用的化疗药物是苯丁酸氮芥和氟达拉滨 也可应用阿来组单抗 利妥昔单抗进行免疫治疗 缓解期 采用干细胞移植以获得较理想的效果 四 主要护理诊断及合作性问题1 疼痛 脾区痛2 有感染的危险3 潜在并发症 化疗不良反应 73 五 护理措施1 一般护理卧床休息 脾大明显引起左上腹不适时 取左侧卧位 少量多次进食 以减轻腹胀 尽量避免弯腰和撞击腹部 防止脾破裂 给予高蛋白 高维生素食物 鼓励多饮水 减轻药物不良反应 2 尿酸性肾病的护理周围血白细胞高于50 109 L时 应警惕尿酸性肾病 急性肾衰竭 叮嘱多饮水 保证每日尿量在1500ml以上 以利于尿酸及其他代谢产物的稀释和排泄 同时口服碳酸氢钠以碱化尿液 口服别嘌呤醇以抑制尿酸形成 3 病情观察慢粒 注意观察有无脾破裂 急性变征象 慢淋 注意观察有无继发感染 自身免疫性溶血性贫血表现 4 用药护理 羟基脲和苯丁酸氮芥 每周检查白细胞计数和血小板计数等 以防止骨髓过分抑制 环磷酰胺除可引起骨髓抑制外 还常引起出血性膀胱炎 用药期间应注意观察有无血尿 并鼓励患者多饮水 74 案例6 4分析 1 保证静脉输注 正确选择静脉 静脉穿刺时不拍打 挤压皮肤 长春新碱和柔红霉素分开注射 不与其他药物配伍 先用5 葡萄糖注射液静脉推注 确保无外渗后 固定好血管 再换注射器将药液缓慢注入 推注过程中反复试抽回血 推注完毕后 再换注射器推注5 葡萄糖液 以免药液刺激血管和浪费药液 拔针后局部用干棉球加压数分钟止血 2 注意观察长春新碱和柔红霉素的不良反应 75 造血干细胞移植术的护理造血干细胞移植 hematopoieticstemcelltransplantation HSCT 是指对患者进行全身照射 化疗和免疫预处理后 将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者 重建正常的造血和免疫功能的一种治疗方法 按干细胞的来源 分为自体移植 同基因移植和异基因移植 根据干细胞采集的部位不同又分为骨髓移植 外周血移植和脐血移植 76 移植前准备 1 供者的选择和准备 供者选择 组织配型 移植前采血 2 无菌层流室的准备3 患者准备 选择合适的患者 年龄小于45岁 无心 肝 肾等重要脏器的损害 白血病病情处于完全缓解期 无中枢神经系统白血病迹象 移植前输血少 或虽输血较多但时间已超过3个月者 心理准备 全面体检和做必要的辅助检查 4 预处理造血干细胞移植前 受者需常规接受大剂量的化疗和 或 放疗 即 预处理 目的是清除基础疾病和抑制免疫功能 以免排斥移植物 77 移植中配合 1 造血干细胞的采集 骨髓造血干细胞 外周血造血干细胞 脐带血造血干细胞 78 2 造血干细胞输注 骨髓造血干细胞输注 在无菌层流室进行 经中心静脉插管滴注 先缓慢滴注 观察15 20min 无反应后可加快滴速达每分钟100滴左右 在30min内将300ml骨髓液输完 但须弃去最后的5 10ml骨髓液 以防骨髓液中的脂肪颗粒引起肺栓塞 另一条静脉输注鱼精蛋白 以中和骨髓液中的肝素 输注速度不宜过快 以免出现低血压 心动过速和呼吸困难等 外周造血干细胞输注 输注前15 20min受者应使用抗过敏药 冷冻保存的造血干细胞在床旁以38 5 40 恒温水迅速复温融化后 用无滤网输液器从静脉导管输入 另一条静脉输注鱼精蛋白中和肝素 79 移植后护理 1 一般护理关爱 体贴患者 帮助患者渡过移植关 协助日常生活活动 提供无菌的高蛋白 高热量 高维生素 无渣 清淡 易消化饮食 鼓励多饮水 必要时提供肠道外高营养 2 预防感染 严格执行层流室消毒的制度 加强无菌层流室使用的管理 严格执行医护人员的自身净化制度 严格保持患者无菌 遵医嘱应用粒细胞集落刺激因子 粒巨噬细胞集落刺激因子和免疫球蛋白 以增强防治感染的效果 3 预防移植物抗宿主病 GVHD 4 其他 预防出血 预防心力衰竭 预防肝损害 80 重点提示1 白血病是一类原因未明的造血干细胞克隆性疾病 是常见的恶性肿瘤 在儿童和青少年中最常见 2 急性白血病的主要表现为发热 出血 贫血和器官 组织浸润症状 联合化疗是目前最主要的有效治疗手段 造血干细胞移植是治愈急性白血病最有希望的疗法 护理的重点是心理护理 感染 出血 贫血的护理和化疗护理 3 慢粒白血病多见于中年 最常见最显著的体征是脾大 可发生急性变 90 以上的患者血细胞中出现Ph染色体 首选治疗药物是羟基脲 除做好化疗护理外 应鼓励患者多饮水 以防发生尿酸性肾病 4 慢淋白血病发病年龄多在50岁以上 淋巴结肿大是最常见的特征性体征 常用化疗药物是苯丁酸氮芥和氟达拉滨 5 造血干细胞移植是指对患者进行全身照射 化疗和免疫预处理后 将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给患者 重建正常的造血和免疫功能的一种治疗方法 移植前的护理是做好供者 无菌层流室和患者的准备 移植中的护理是配合干细胞的采集和输注 移植后主要是配合做好预防感染 移植物抗宿主病 以及出血 心力衰竭 肝损害的护理 81 第5节淋巴瘤患者的护理 一 概述淋巴瘤 Lymphoma 是起源于淋巴结或其他淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤 其发生与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关 根据组织病理学 将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤2大类 以NHL占多数 淋巴瘤的发生主要与病毒感染有关 此外 与免疫功能低下也有关 EB病毒可能是Burkett淋巴瘤的病因 近年来发现遗传性或获得性免疫缺陷伴发淋巴瘤者较多 淋巴瘤可发生在身体任何部位 以淋巴结和结外淋巴组织如扁桃体 脾及骨髓等部位最易受累 82 二 护理评估1 健康史2 临床表现 1 霍奇金淋巴瘤 多见于年轻人 儿童少见 淋巴结肿大 多数以无痛性 进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发症状 压迫症状 全身症状 30 40 的患者以不明原因的持续或周期性发热为主要起病症状 2 非霍奇金淋巴瘤 随年龄增长而增多 男性多于女性 常以高热或各器官系统症状为主要临床表现 结外淋巴组织病变多见 全身器官组织受累表现 3 临床分期 4 心理状态 恐惧不安 无助感和绝望心理 83 3 辅助检查 1 血象及骨髓象 骨髓涂片找到R S细胞是HL骨髓浸润的依据 NHL白细胞多正常 少数患者晚期并发白血病 血象及骨髓象酷似急淋白血病 2 淋巴结活检 淋巴结病理切片有助于确诊 3 其他检查 胸部X线 腹部超声或CT检查 有助于对纵隔 肺门淋巴结 腹腔内及腹膜后淋巴瘤的诊断 84 三 治疗要点治疗原则是以化疗为主的化 放疗结合的综合治疗 1 放射治疗60Co或直线加速器照射病变部位 2 化学治疗采用联合化疗 争取首次治疗获得完全缓解 3 其他治疗干扰素 单克隆抗体或造血干细胞移植等治疗方法 脾功能亢进有脾切除指征者 可采用脾切除术改善血象 四 主要护理诊断及合作性问题1 体温过高2 有感染的危险3 有皮肤完整性受损的危险4 营养失调 低于机体需要量 85 86 五 护理措施1 一般护理注意休息 给予高热量 高蛋白 高维生素饮食 食物以柔软 容易咀嚼 易消化为原则 关爱患者 给予心理支持 定期进行病室空气和地面消毒 严格无菌操作 预防感染 2 化疗护理3 放疗护理 加强放疗患者的皮肤护理 放疗期间出现胃肠道反应经后期发生骨髓抑制 放射性肺炎 放射性纵隔炎时 按医嘱及时配合护理 白细胞 3 109 L时 及时报告医生处理 87 重点提示 淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤 其发生与免疫应答有关 分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤 占多数 2大类 前者以无痛性 进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大为常见首发症状 后者常以高热或各器官系统症状为主要临床表现 治疗和护理的重点是放疗和化疗