硝酸甘油与硝普钠的作用机理.ppt

硝酸甘油与硝普钠的作用机理 重症医学一科 硝酸甘油Nitroglycerin 硝酸甘油又名 Nitroglycerol Nitroglyn NTG 制剂为乙醇溶液 无色澄清 有乙醇味 难溶于水 遇碱易分解 1 硝酸甘油乙醇溶液以2倍注射用水稀释时 可变混浊或析出沉淀 硝酸甘油有挥发性 因此 应减少暴露 储存于密封容器 并遮光阴凉保存 硝酸甘油Nitroglycerin 药理 硝酸甘油对胆碱能及肾上腺素能神经支配的平滑肌都产生松弛作用 但以松弛血管平滑肌的作用最为明显 能拮抗去甲肾上腺素 血管紧张素等的缩血管作用 可能与其抑制钙离子内流和释放有关 硝酸甘油对全身大小动脉和静脉血管都有舒张作用 但以舒张静脉容量血管的作用最为明显 使血液贮存于大静脉和下肢血管 从而产生静脉回流减少 心脏前负荷下降 左室充盈压大幅度降低 心室壁张力下降等效应 同时使外周阻力下降 产生心脏后负荷减轻 左室射血阻抗减小等效应 两方面的有利作用相加 可使每搏量和心排血量无大影响 而心肌耗氧量明显减少 这是应用硝酸甘油缓解心绞痛的主要原理 硝酸甘油通过与心脏平滑肌中的羟基官能团发生反应 转化为活性亚硝酸盐 引起血管平滑肌松弛 硝酸甘油可增加心率和射血分数 降低左室容积 左室舒张末压和左室壁张力下降 并扩张冠状动脉 故有利于血流从心外膜及侧支血流向缺血区的心内膜下流动 促进冠脉血流再分布 改善心内膜层供血供氧 从而产生缩小心肌的缺血区范围和改善心室功能 达到预防和治疗心绞痛 心肌梗塞和急性心功能衰竭的效果 如果增大其用药量 可致动脉压下降 从而达到施行控制性降压的目的 但同时伴反射性心动过速和颅内压升高 对原先颅内高压的病人尤为明显 用药前应先采取控制颅内高压的措施 或于脑膜切开后再开始降压 硝酸甘油控制性降压用于青壮年病人 有时会遇到降压困难 此时可辅用氟烷或异氟醚吸入 有助于降压 硝酸甘油控制性降压的优点在于剂量容易调节 很少发生血压过低 心率变化不大 基本无毒性 一旦血压过低 只需及时减慢滴速和加快输液 可很快纠正 硝酸甘油Nitroglycerin 药代学 吸收 1 舌下含服 60 70 经口腔黏膜吸收 Tmax约2min 3min出现最大作用 t1 2为1 3min 2 硝酸甘油经口服用药 胃肠道吸收良好 但大部分于肝内代谢 存在明显的首过代谢效应 因此 血药浓度极低 全身生物利用度小于10 仅8 欲使口服与舌下含化产生同等的效应 口服剂量要比舌下含化剂量大10倍 故一般不采用口服用药 3 硝酸甘油经舌下含化或皮肤给药的生物利用度则显著增高 为80 且血药浓度较高 舌下含化的作用可持续1h 使用稀释的硝酸甘油皮肤贴剂 可保持4h恒定的血药浓度 4 硝酸甘油静脉给药时 约17 4 于经过肺血管床时被摄取清除 约70 于经过动静脉血管床时被清除 在肝脏内又被迅速代谢并经肾排泄 因此其半衰期仅2min 若欲维持有效的血药浓度水平 一般都需通过静脉滴注用药方能实现 分布与消除 Vd约2L kg 蛋白结合率不明 于肝内去硝基化作用灭活 硝酸甘油Nitroglycerin 临床应用 剂量和用法 舌下含化 0 4mg 供预防及解除心绞痛症状用 可重复用药 口服 2 5mg 每日2次或每日3次 静脉滴注 15 100 g min 皮肤贴剂 0 15 0 85mg kg 每6 8h给药一次 给药面积36in2或15cm2 控制性降压 用硝酸甘油10mg加入5 葡萄糖100ml中配制成0 01 溶液作静脉滴注 初速1ug kg 1 min 观察降压反应后调节滴速 一般达3 6ug kg 1 min即能使血压降至预期水平 硝酸甘油降压与硝普钠降压的不同点在于 硝酸甘油降低舒张压的幅度较硝普钠者为小 29 42 故可维持较高的心肌灌注压 有利于心肌供血 心率增快较轻 心率 收缩压乘积 RPP 的下降幅度较硝普钠大 有利于降低心肌耗氧量 不引起血管紧张素增加 停药后血压回升较硝普钠略慢 但很少出现反跳性高血压 治疗心功能不全和心肌梗塞 适用于防治冠状动脉搭桥手术中的高血压发作和心肌耗氧量增加 治疗慢性心力衰竭和心功能不全 治疗体外循环心内直视手术后的低心排综合征 治疗急性心肌梗塞 一般以10ug min开始 逐渐增量至1ug kg 1 min 即可达到理想的治疗效果 心功能差的病人用量一般较大 血药治疗浓度1 2 11ng kg 5 3 48nmol L 相互作用 有交叉耐药性 1 长期口服大剂量长效硝酸异山梨醇酯的病人 可出现血流动力作用的部分耐药性 可与舌下含服硝酸甘油产生交叉耐药性 使硝酸甘油用于心绞痛急性发作的疗效降低 2 镇痛剂量阿司匹林可升高硝酸甘油的血药浓度而导致低血压 头痛等不良反应 3 麦角生物碱如双氢麦角碱可对抗硝酸甘油的抗心绞痛作用 硝酸甘油可提高双氢麦角胺的生物利用度 增强其血管收缩作用 4 服用硝酸甘油的病人 饮酒后可出现虚弱和头痛等症状 硝酸甘油Nitroglycerin 不良反应 硝酸甘油的多数不良反应系其血管舒张作用所继发 如面部潮红 口腔灼热等 搏动性头痛较为常见 系脑膜血管扩张所致 眼内视网膜血管舒张可引起眼压增高 其它不良反应有眩晕 耳鸣 体位性低血压 心悸等 长时间使用硝酸甘油可出现耐药性 用药过量可出现高铁血红蛋白血症 血呈暗紫色 血液携氧能力减弱 组织缺氧 可采取静脉注射亚甲蓝 氧疗和换血等治疗 硝酸甘油增加肺内分流 抑制血小板聚集 但作用比硝普钠轻 增强和延长潘库溴铵的神经肌接头阻滞作用 因扩张脑膜血管和视网膜血管 故应禁用于脑出血 颅内压增高和青光眼病人 硝普钠SodiumNitroferricyanide 化学名亚硝基铁氰化钠 Sodiumnitroprusside SNP 为红棕色结晶 易溶于水 水溶液透明无色 但不稳定 在光照下分解加速 若变成微淡蓝色 提示药液已破坏 不能再用 因此 药液需在临用前新鲜配制 并随即使用 在静脉滴注使用时需在药瓶及输液管的周围裹以避光纸 药液只能供静脉注射用 硝普钠SodiumNitroferricyanide 药理特性 硝普钠对血管平滑肌有选择性直接松弛作用 强度扩张小动脉和小静脉血管 从而引起动脉压和外周血管阻力迅速下降 肺动脉压 中心静脉压和左室充盈压也随之下降 对血管运动中枢和交感神经末梢无任何直接作用 也不影响心肌收缩力 对心脏功能的影响取决于病人左室舒张期充盈压的高低 1 用于心功能正常 左室压低于1 6kPa 12mmHg 的病人 除外周血管阻力降低 左室充盈压下降及动脉压下降外 心排血量不增高 甚至轻度下降 同时多数伴有反射性心动过速 2 用于急性心功能不全 左室舒张期充盈压高于2kPa 15mmHg 者 可使已增高的外周阻力和左室充盈压下降 心脏前 后负荷减轻 心室功能明显改变 每搏量和心排血量显著增加 而心率无明显改变 甚或减慢 心肌氧耗量降低 3 用于慢性心功能不全或低心排综合征 可因降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷和降低射血阻抗 使整体循环功能得到改善 心肌耗氧量减少 心排血量有所增加 心率轻度减慢 硝普钠的其它作用有颅内压升高 较大剂量时 脑 心肌 肝 横纹肌等的PvO2增加 而Pa vDO2减小 提示组织摄氧有所抑制 硝普钠在体内代谢过程中可产生氰化物 多数通过肝 肾的硫氰生成酶使之与硫代硫酸钠结合 形成无毒的硫氰化合物经肾排出 少数以氢氰酸形式由肺排出 若用药量过大 可致体内硫氰化合物积聚 通过硫氰氧化酶的作用使之回逆成有毒的氰化物 因此 在使用硝普钠过程中必须严格控制剂量 避免超量用药 硝普钠SodiumNitroferricyanide 药代学 分布 降压效应起效迅速 但维持时间短 故需通过静脉缓慢滴注来维持药效 消除 由于其效应于几分钟内消失 故t1 2可能很短 与红细胞和组织中疏基结合形成氰化物 于肝内转化为硫氢化物 几乎全部经尿排泄 硝普钠SodiumNitroferricyanide 临床应用 用作麻醉期控制性降压 或降低围术期严重高血压 1 静脉单次注射 硝普钠1 1 5mg静注 于90秒内发挥降压作用 维持降压仅2 5min 故静脉单次注射的实用性很小 2 静脉持续滴注用药 为麻醉期施行控制性降压的最常用方法 将硝普钠50mg加入5 葡萄糖液500ml 或1000ml 中 配制成0 01 或0 005 溶液 初速0 5 8ug kg 1 min 平均3ug kg 1 min 约2 3min血压徐降 然后根据预计的降压水平调整滴速 一般可于4 6min后达到预计低压水平 然后维持之 停止滴药后1 10min 血压即可回升至原水平 3 硝普钠用于青壮年病人控制性降压 少数可能出现降压困难 此与硝普钠同时激活交感 肾上腺素和肾素 血管紧张素系统 导致血儿茶酚胺及血管紧张素浓度增高 心率增快和血管收缩有关 此时可利用加深麻醉 或伍用小剂量普萘洛尔或卡托普利静注来协助降压 4 硝普钠总用量以1mg kg为宜 24h极量不能超过3 3 5mg kg 否则血液氰化物浓度可达到中毒水平 1mg L 若24h总用量超过4 12mg kg 则可引起死亡 用于心功能不全或低心排综合征 1 一般以8 16ug min静脉滴注开始 密切观察反应 以后每5 10min增加5 10ug 直至获得预期效果 为保证冠脉灌注 应保持舒张压不低于8kPa 60mmhg 2 无高血压病史的心力衰竭病人对硝普钠往往十分敏感 用药剂量平均50ug min即足 硝普钠SodiumNitroferricyanide 不良反应 氰化物中毒 1 应用治疗剂量硝普钠或麻醉期间控制性降压 只要合理掌握用药量 一般无氰化物中毒之虞 但用药过量 或病人肝肾功能不全 维生素B12缺乏或体内硫代硫酸钠不足时 则可发生体内硫氰化合物积聚而引起氰化物中毒 其病理表现主要为细胞内窒息 组织缺氧 2 症象 清醒病人可出现疲劳 恶心 呕吐 厌食 定向障碍 肌肉抽搐等症象 因组织缺氧可致顽固性代谢性酸中毒 因此 用药期间若出现血pH值持续过低 提示有氰化物中毒的可能 应尽早停药 并测定血液硫氰酸盐浓度以作出确诊 正常人血液硫氰酸盐浓度不超过29mg L 应用硝普钠的病人可耐受100 150mg L 若超过200mg L可致死亡 3 治疗 立即停药 吸氧 维持有效循环 应用高铁血红蛋白形成剂 如亚硝酸异戊酯吸入 或亚硝酸钠5mg kg稀释成20ml于3 4min内静脉注入 亚硝酸钠注完后 继以硫代硫酸钠150mg kg于15min内静脉滴注完 再用结构类似维生素B12的羟钴维生素和氯钴维生素 剂量为硝普钠用量的22 5倍 其它不良反应 反射性心动过速 反跳性高血压 颅内压升高 凝血异常 肺分流量增多及甲状腺机能低下 硝普钠SodiumNitroferricyanide 禁忌症 视神经萎缩 维生素B12缺乏 低营养症 严重肝肾功能不全及甲状腺机能低下等 谢谢