特发性水肿的中医.ppt

特发性水肿的中医治疗 孙同郊 特发性水肿简介 特发性水肿是一种原因不明的 水盐代谢紊乱综合征 临床表现 反复发作的 周期性的下肢凹陷性水肿 或眼睑水肿 或虽无明显凹陷性水肿 但伴有不同程度的肥胖 给人以庞肿的感觉 立位重于卧位 傍晚重于晨起 夜尿量明显多于白天 常伴有肢体困倦 心悸 头晕 腰酸 月经不调等症状 或可有精神抑郁 易激动 面部潮红 易出汗等自主神经功能失调的表现 好发于中年及围绝经期妇女 亦可发生于男性 诊断依据 有明显的体位性水纳潴留 晚上睡前体重较早上起床时体重增加1Kg以上 站立4小时即出现明显的下肢肿胀 浮肿呈周期性演变 多于月经前期加重 夜尿量明显多于白天 立卧位水试验 卧位时排尿量达饮水量70 排空尿液 饮水1000mL 测4小时内排尿量 而立位时尿量为卧位尿量的50 或达饮水量的40 血浆肾素 醛固酮增加 尿钠排量降低 排除肾源性 心源性 肝源性 黏液性 营养不良性水肿及药物等原因引起的浮肿 本病发病机理尚不清楚 可能与毛细血管通透性增加 直立时神经体液调节功能的改变 蛋白质代谢异常以及醛固酮 雌激素分泌过多等因素有关 西医治疗多以限止钠盐摄入 运用利尿剂 休息及心理治疗等 疗效欠佳 用中医药辨证论治 平调脏腑阴阳气血 确可获得满意疗效 显示了中医药治疗本病的优势 中医病机 属于中医水肿病范畴 水液的正常运行 依赖气的推动 水肿的发生 主要是机体气化功能障碍所致 祖国医学认为水液代谢的过程与肺 脾 肾三脏密切相关 同时又与心 肝 三焦及小肠等脏腑有一定联系 肺为水之上源 主通调水道 是指肺的宣发与肃降对体内水液的输布 运行和排泄起着疏通和调节的作用 脾主运化水液 是指水液的吸收 转输和布散作用是脾主运化的一个组成部分 脾对吸收到的水谷精微中多余的水分 能及时地转输至肺和肾 通过肺 肾的气化功能 化为汗和尿排出体外 肾主水 肾中精气的气化功能对于体内津液的输布和排泄 维持体内津液代谢的平衡起着极其重要的调节作用 肾中精气的蒸腾气化直接关系到尿液的生成和排泄 肝主疏泄 疏泄失当 则影响水液的正常运行 心主血脉 血不利而为水 三焦为决渎之官 水道出焉 三焦水道不利 可发为水肿 小肠泌别清浊 是指小肠受承胃中水谷而分清泌浊 由此将水液渗入于前 将糟粕归于后 此功能又影响着尿液的量 景岳全书 肿胀 指出 凡水肿等证 乃肺脾肾三脏相干之病 盖水为至阴 故其本在肾 水化于气 故其标在肺 水唯畏土 故其制在脾 素问 至真要大论 日 诸湿肿满 皆属于脾 素问 水热穴论 云 肾者 胃之关也 关门不利 故聚水而从其类也 上下溢于皮肤 故为跗肿 素问 灵兰秘典论 日 三焦者决渎之官 水道出焉 诸病源候论 肿 云 青水者 先从面目肿遍一身 其根在肝 血证论 云 瘀血化水 亦发水肿 是血瘀而兼水肿 本病水肿的发生机理与肝脾肾及瘀血关系尤为密切 肝 多因患者受情志 劳役 内伤等影响 肝气受损 郁结不畅 疏泄失当 则影响水液的正常运行 本病水肿时重时轻 或聚或散 口干渴饮 为肝郁气滞 水津敷布不均之象 头痛郁怒 面部烘热 脉弦涩 系肝气郁滞化热之征 胸闷腹胀 神疲嗜卧 乃因肝疏不及 气机失常 脾困失布所成 此外 月经延期 行而不畅 经前紧张 与肝郁累及冲脉 气病及血之机理相关 脾 与脾的运化功能也密切相关 脾运强健则肝脏疏泄功能才能正常 才能推动水液的正常运行 脾主运化水湿 脾虚不运 则水湿内停而为肿 脾与肾的关系是相制相助 脾虚不能制水 水湿壅盛 必损其阳 进一步发展必导致肾阳亦衰 使水肿更甚 本病常有不同程度的肥胖 给人以庞肿的感觉 亦与脾虚生痰湿有关 肾 与肾亦密切相关 人的生长发育与生殖 衰老 皆由肾气主宰 女子中年以后 肾气由盛逐渐衰退 特别是年届 七七 天癸将竭 冲任两脉虚衰 使阴阳失衡 气血失调 肾主气化水液 肾阳不足 开合不利 水液内停 本病常有腰酸 月经不调 面部潮红易出汗或畏寒等均与肾阴阳失调有关 瘀血 气滞 气虚和水停均可引起络阻血滞 血不利则为水 瘀血化水而为肿 血不活 水道亦难以畅利 本病面色一般偏黯无苍白 可能与瘀血有关 常见证候及治疗 治疗原则 在辨证论治基础上加用行气疏肝 健脾补肾 活血利水之剂 辨证 本病辨证尚无统一标准 有分为 脾虚型 气滞型 肾虚型 有分为肝郁气滞血瘀水停型 脾肾两虚水湿壅盛型 水邪壅表型 我在临床上常见的有以下两型 肝郁脾虚证 脾肾阳虚证 肝郁脾虚证 主证 面浮足肿 心情抑郁 胸闷腹胀 饮食减少 神疲乏力 夜不安寐 头昏心悸 面部烘热 月经不调或已绝经 舌淡或黯苔薄白腻 脉细弦或沉细 治法 疏肝养血 健脾祛湿 活血利水 处方 当归芍药散加味 组成 当归10g白芍15g川芎10g白术10g茯苓15g泽泻15g柴胡10g泽兰15g益母草15g党参15g黄芪15g炙甘草3g水煎服 每日1剂 方解 金匮 当归芍药散是主治肝脾两虚血瘀湿滞的名方 方中当归 白芍 川芎调血柔肝 白术 茯苓 泽泻补脾渗湿 归芍的养血是补其不足 归芎的活血是通其瘀滞 白术的补脾是恢复脾运 苓泽的渗湿是泻其水湿 六药相伍 泻中寓补 加柴胡增强疏肝解郁力度 泽兰 益母草活血利水 党参 黄芪 炙甘草健脾益气 在此基础上随证加减应用 往往可以获得较好疗效 面足浮肿甚者酌冬瓜皮 赤小豆 小便不畅者酌加桂枝或肉桂 畏寒嗜卧加桑寄生 淫羊藿 肢麻难握者加丹参 鸡血藤 自汗气短乏力酌加黄芪 白术 月经不调者酌加当归 茺蔚子 泽兰 面部烘热 心烦燥热者可酌加龙 牡 纳差腹胀便溏者加炒苡仁 六曲 谷芽 当归芍药散原文及注释 妇人怀娠 腹中巧痛 当归芍药散主之 巧痛是腹中拘急 绵绵而痛 是由于肝虚血滞 气机不调 脾虚湿胜 健运失常 以致肝脾不和所致 从药测证 本证除腹中拘急绵绵作痛外 当有小便不利 足跗浮肿等症状 治以当归芍药散养血疏肝 健脾利湿 方中重用芍药以敛肝止痛 以上方证切中特发性水肿的病机 故可移用 因无腹痛 故芍药不必加量 当归芍药散的药理研究 主要有以下作用 对下丘脑 垂体 卵巢轴 能促进内源性促黄体生成素 促卵泡激素和孕酮的分泌 对老化初期大鼠可恢复卵巢功能 对正常离体大鼠子宫有松弛作用 能明显对抗由催产素所致的子宫收缩 改善记忆的作用 增强免疫系统功能 促进吞噬细胞与免疫复合物结合 抗尿频作用 脾肾阳虚证 主证 面浮足肿 面色少华 腰背酸软 形寒怯冷 形体肥胖 肢体困重 气馁神疲 纳差腹胀 不耐劳累 便溏 病程一般较长 舌质黯淡舌体胖大有齿痕 脉沉弱或沉紧 治法 温肾健脾 化气利水 处方 仙芪五苓散加减 组成 淫羊藿15g黄芪15g桂枝10g白术10g茯苓10g猪苓15g泽泻15g巴戟天15g楮实子15g泽兰15g益母草15g 水煎服 每日1剂 方解 本方由五苓散加味而成 方中五苓散温阳化气 运脾除湿而除水湿 淫羊藿 巴戟天温肾壮阳 配楮实子滋肾益阴 达到以温肾为主而在阴中求阳的目的 肾气足则气化水行 黄芪益气健脾以助运化水湿 泽兰 益母草活血利水 全方补泻兼施 使脾肾得健 阳气得运 水湿得除 在此基础上随证加减 往往可以获得较好疗效 腰膝酸软 头昏耳呜加杜仲 续断 怀牛膝 形体肥胖加山楂 法半夏 陈皮 浮肿明显加车前子 通草 大腹皮 心烦 失眠 多梦加酸枣仁 柏子仁 合欢皮 气虚甚加党参 阳虚甚桂枝改肉桂 加菟丝子 仙茅 月经后期量少加当归 川芎 四 验案举例 陈某 女 55岁 工人 2001年5月16日初诊 主诉 2年来经常出现面部及四肢浮肿 时轻时重 近1周因家中琐事操劳而浮肿加重 双下肢呈凹陷性肿 自感面部及四肢憋胀 神疲乏力 周身肌肉困楚 日间尿量减少 卧床尿量增多 纳食欠佳 大便微溏 绝经已6年 辅助检查 血 尿 大便常规 胸部透视 肝功能 肾功能 心电图等均无异常 舌质淡胖有齿痕 苔白厚腻 脉象沉细 诊断 特发性水肿 属脾肾两亏 治则 健脾温肾利水 处方 仙芪五苓散加减 淫羊藿15g黄芪20g桂枝9g白术10g茯苓10g猪苓15g泽泻15g巴戟天15g泽兰15g益母草30g 水煎服 7剂 5月23日二诊 浮肿明显消减尿量增加 仍感四肢憋胀 舌脉同前 原方加佛手10g川芎10g 7剂 以增强行气活血药力5月23日三诊 病情继续好转 浮肿已基本消失 减益母草为15g 随证调治1月后痊愈 随访6月未复发 按 患者除面及下肢浮肿外 伴有神疲乏力 周身肌肉困楚 纳食欠佳 大便微溏 绝经已6年 舌质淡胖有齿痕 苔白厚腻 脉象沉细 证属脾肾阳虚 故用仙芪五苓散健脾温肾利水 周身肌肉困楚为经脉气血受湿邪困阻 故加佛手 川芎行气活血以利水湿 王某 女 45岁 2006年l0月12日初诊 主诉 经常面浮足肿3年余 时消时肿 每于情绪波动或劳累后加重 此次加重5天 伴胸闷不舒 失眠多梦 倦怠乏力 饮食减少 二便正常 月经量少 经期不规则 曾作心 肝 肾 T3 T4 TSH及妇科多项检查均未发现异常 舌淡黯苔薄白 脉细弦 诊断 特发性水肿 肝郁脾虚血瘀型 治法 疏肝养血 健脾祛湿 活血利水 方药 加味当归芍药散 处方 当归10g白芍20g白术10g川芎10g茯苓15g泽泻15g泽兰15g益母草30g丹参30g黄芪15g香附10g佛手10g 水煎服 7剂 10月19日二诊 水肿减轻 精神转佳 原方加菟丝子15g女贞子15g 继服7剂 l0月26日三诊 水肿消失 减益母草为15g丹参为15g 随访6个月未复发 按 患者每于情绪波动或劳累后四肢浮肿加重 伴胸闷不舒 失眠多梦 倦怠乏力 饮食减少 月经量少 经期不规则 舌淡黯苔薄白 脉细弦 证属肝郁脾虚血瘀型 故用加味当归芍药散 疏肝养血 健脾祛湿 活血利水 加香附 佛手增强疏肝的力度 加丹参养血活血调经