《晕厥的诊断与治疗》PPT课件.ppt

晕厥的诊断与治疗指南摘要 ByDuncanDeng 晕厥 syncope 是指各种原因导致的突然 短暂的意识丧失和身体失控 既而又自行恢复的一组临床表现 典型的晕厥发作时间短暂 意识丧失时间很少超过20 30秒 部分晕厥发作之前出现头晕 耳鸣 出汗 视力模糊 面色苍白 全身不适等前驱症状 此期称为前驱期 发作之后出现疲乏无力 恶心 呕吐 嗜睡 甚至大小便失禁等症状 称之为恢复期 因此 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长 晕厥通常不会产生逆行性遗忘 且定向力和正确行为常迅速恢复 晕厥应与癫痫发作 睡眠障碍 意外事故 精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别 意识丧失 晕厥 1 神经介导性晕厥综合征血管迷走性晕厥颈动脉窦性晕厥咳嗽性晕厥及其相关的疾病胃肠道 盆腔 排尿相关性晕厥2 直立体位 自主神经异常及药物诱导的晕厥 将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下 晕厥病因的分类 特发性体位性晕厥Shy Drager综合征 又称多系统萎缩 糖尿病性神经病变药物诱导的体位性晕厥3 原发性心律失常病态窦房结综合征 包括慢 快综合征 房室传导系统疾病阵发性室上性心动过速及室性心动过速心脏植入仪器 起搏器 ICD 功能异常 5 脑血管 精神病及神经病性晕厥血管盗血综合征癫痫发作惊吓歇斯底里6 类似晕厥的各种情况过度换气低血糖低血容量 如阿狄森氏病 嗜铬细胞瘤 低氧血症 4 器质性心血管和心肺疾病心脏瓣膜病 如主动脉瓣狭窄 急性心肌梗死和急性心肌缺血梗阻性心肌病锁骨下动脉盗血综合征心包病变和心包填塞肺栓塞肺动脉高压法乐氏四联症 晕厥导致意识丧失的病因分类 发病率及发病频率 暈厥是各年龄层的常見病 发病频率 18岁前有15 17 26岁的军人有25 17 46岁的飞行員有20 40 59岁的男性在10年间有16 40 59岁的女性在10年间有19 70岁以上的老人在10年间有23 在年龄 70岁的人群中平均发病率 6 每年 预后 预后 I 1980年晕厥死亡率的研究 一年內 TheFraminghamstudy心源性非心源性不明原因死亡率18 33 0 12 6 猝死率24 3 4 器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因 预后 II 已证实预后良好的有 年轻 45y o 无心疾且心电图正常 神经反射性晕厥 死亡率几乎为0 且无任何猝死的病例报告 立姿性低压 死亡率与引起的原因有密切关系 低血容 药物 自主神经病变 不明原因的晕厥 危险性因素 危险性有四項決定因素 年龄 45 心力衰竭病史 室性心律失常病史 心电图异常 NSSTTC除外 一年內心律失常或死亡的几率 无任何危险因素 4 7 或 3个危险因素 58 80 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療 晕厥流行病学与医学经济学 向晕厥说不 美敦力与您携手努力 流行病学 在美国每年有500 000新发病人5170 000病人在一年内反复发作670 000有非经常性不明原因的复发性晕厥1 4 1KapoorW Med 1990 69 160 175 2SilversteinM etal JAMA 1982 248 1185 1189 3MartinG etal AnnEmerg Med 1984 12 499 504 4KapoorW etal NEngJMed 1983 309 197 204 5NationalDiseaseandTherapeuticIndex IMSAmerica SyncopeandCollapse 780 2 Jan1997 Dec1997 6KapoorW etal AmJMed 1987 83 700 708 晕厥病人的生活质量评价 不安 忧虑 严重影响日常生活 限制驾驶 影响就业 1Linzer JClinEpidemiol 1991 2Linzer JGenIntMed 1994 心内 大内科 神内 EntryPoints 1RevealSyncopeValidationProject RSVP ClinicalSummary Medtronicdataonfile 急诊 病人会看几次医生 花多少钱 10 2次医院拜访 年13 2个不同的专科医生 家庭及全科医生 病史女 82岁 一年内三次晕厥发作并发 前臂骨折与面部擦伤病史与体查无异常检查结果 全部阴性ECG心超倾斜床试验颈动脉窦按摩电生理神经科检查耳鼻喉检查 Medtronicdataonfile 不明原因晕厥 我们能做什么 假设性诊断与治疗可以考虑经验性起搏器植入 但很可能无效病人难以接受NHS不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查 Medtronicdataonfile HistoryandPhysical 160ECG 168Echocardiogram 592TiltTableTest 391CarotidSinusMassage 50EPStudy 3 663NeurologicalEvaluation 125Ear nose and throatEvaluation 100Totaldiagnosticcosts 5 249 Diagnosticteststodeterminecauseofsyncope EstimatedCost Fracturedforearm facilitycost 111Physiciancosts 260Faciallaceration facilitycost 111Physiciancosts 147Totaltrauma relatedcosts 631Totalcostsofsyncopalepisodes 5 880 EstimatedCost Traumarelatedvisit forepisodeofcarecausedbysyncopalevent Medtronicdataonfile 晕厥 有钱能有健康吗 晕厥症状诊断学 向晕厥说不 美敦力与您携手努力 晕厥的病理生理 正常人的脑血流量需达到50 60毫升 100克组织 分钟才可满足脑组织代谢需要 相当于12 15 的心输出量 所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足 脑供血中断或严重不足达6 8秒或20 的脑供氧量减少可导致意识丧失 正常情况下机体存在着一套动态的调节机制 但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1 脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制 2 脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用 3 外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率 心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供 4 肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用 晕厥的症状诊断 诊断要点 3个重点问题 是否为晕厥 有无心脏病 病史中有无重要临床症状足以确立诊断 病史询问的重点 晕厥时的处境 晕厥前期 晕厥时 目击 晕厥末期 背景 晕厥时的处境姿势 坐或站 动作 休息 变换姿勢 正在或运动后 正在或刚小便完 大便 咳嗽或吞咽 促发因素 拥挤或溫暖的地方 长时间站立 餐后 及事件 害怕 剧痛 颈部转动 晕厥前期恶心 呕吐 腹部不适畏寒 流汗先兆颈或肩部酸痛視力模糊 晕厥时 目击 倒下的方式 暴跌或跪下 肤色 苍白 发绀 躁热 失神期长短呼吸状态抽搐及持续时间抽搐发生时与跌倒的关系咬舌 晕厥末期恶心 呕吐流汗 感觉冷神智混淆受伤胸痛心悸大小便失禁 背景猝死的家族史 先天性心律失常心脏病史神经科病史 巴金森氏病 癫痫 代谢疾病 糖尿病等 药物史 抗高血压 抗心绞痛 抗忧郁症药物 抗心率不整 利尿及QT延长药物 反覆发生晕厥的历史 神经精神性晕厥的常见表现 有令人不快的影像 声音或气味为诱因长时间站立或在拥挤 温暖处所头部转动 颈动脉窦受压 肿瘤 刮胡子 领口太紧 快速站立的分秒之內 合并眩晕 口齿不清 复視上臂运动时发作后神智混淆时间大于5分钟常有身体不适的抱怨 无器质性心脏病 StructuralHeartDisease MRInotstudied 1Kapoor etalNEngJMed 1983 2Kapoor AmJMed 1991 3Linzer etal AnnInt Med 1997 4Kapoor Medicine 1990 5Kapoor JAMA 19926Krahn Circulation 19957Krahn CardiologyClinics 1997 8EagleK etal TheYaleJBiolandMedicine 1983 56 1 8 9DayS etal AmJMed 1982 73 15 23 10StetsonP etal PACE 1999 22 partII 782 晕厥检查效果评价 晕厥物理诊断学 向晕厥说不 美敦力与您携手努力 晕厥的诊断流程 不规范的诊断流程 漏诊的元凶 美国卫生与医疗管理局针对1992 2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查 得出了一组触目惊心的数字 228 832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992 1997年的五年间 只有57 的病人接受了ECG检查 即使在指南公布后的2年里面也只有59 所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79 的人接受了ECG检查 结论 不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因 笔者呼吁把指南用到实处 来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题 100个诊断晕厥的病人中 40 的有器质性心脏病的病人 28 的心电图异常的病人和44 大于70岁的老人没有收入住院 一共只有75 的病人做过ECG 笔者的初步计数漏掉了18至26个本应该住院接受心脏检查的病人 不规范的诊断流程 漏诊的元凶 心电图记录 常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因 但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索 有必要采 HOLTER 或事件记录装置对心电图进行连续动态监测 通常情况下 运动试验对晕厥原因的诊断价值有限 然而少数情况下 运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞 劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥 信号平均心电图 SAECG 不能对晕厥的病因提供直接的证据 但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性 狼牌腹腔镜狼牌宫腔镜 狼牌输尿管镜 狼牌经皮肾镜 心脏影像学技术 超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索 但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病 而有些情况下 如肥厚型梗阻性心肌病 重度主动脉瓣狭窄 心脏肿瘤 一支或多支冠脉起源异常 可对晕厥的原因提供有价值的线索 也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价 对特定患者的颈动脉和 或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因 其它的影像技术 如放射性核素显像等 则有其特殊的临床适应症 临床电生理检查 有充分的证据表明 电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值 例如Camm和lau发现 该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71 明显高于非器质性心脏病患者的36 Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结 其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞 电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞 敏感性分别为37 5 和15 4 另外 在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义 因为上述心律失常很少是无害的 旁观者 直立倾斜试验 直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具 在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中 倾斜时间为45分 倾斜度为60度 35例正常对照者没有一例出现晕厥 特异性为100 关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响 Natale等报道 应用小剂量异丙肾上腺素 倾斜角度为60度 70度 80度时倾斜试验的特异性分别为92 92 80 没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90 左右 在有诱发药物的情况下 倾斜试验的特异性降低 但不影响其临床应用 体位改变导致1 1 5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减 血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降 倾斜床试验阳性表现及分型Type1混合型 血压下降伴心率下降 心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏 Type2心脏抑制型 血压下降伴心率下降 心室率低于40次持续10秒以上 不伴窦性停搏的为IIA型 伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型 Type3血管抑制型 心率下降小于峰值的10 以血压下降为主 特别型1 试验时心率增加小于10 特别型2 试验开始至晕厥发生前心率持续高于130次 60 80degrees 病人在静息状态下休息15分钟后被倾斜至60 80度在心电及血压监护下45分钟 直立倾斜试验 临床电生理检查 倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率 Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验 其中29例 34 电生理检查异常 其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速 电生理检查正常的57例患者中 有34例 40 倾斜试验阳性 有23例 26 患者仍诊断不明 Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料 322例患者中有229例 71 常规电生理检查异常 其中房室传导疾病占109例 34 窦房结功能不全占68例 21 颈动脉窦综合征占32例 10 持续性室性心动过速占20例 6 其余的93例患者电生理检查正常 其中71例行倾斜试验 阳性者有53例 75 神经病学检查 传统的神经病学检查手段如脑电图 头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现 Kappor评价了443例晕厥病人 脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助 而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现 因此 特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者 StructuralHeartDisease MRInotstudied 1Kapoor etalNEngJMed 1983 2Kapoor AmJMed 1991 3Linzer etal AnnInt Med 1997 4Kapoor Medicine 1990 5Kapoor JAMA 19926Krahn Circulation 19957Krahn CardiologyClinics 1997 8EagleK etal TheYaleJBiolandMedicine 1983 56 1 8 9DayS etal AmJMed 1982 73 15 23 10StetsonP etal PACE 1999 22 partII 782 晕厥诊断的金标准 晕厥的住院标准 向晕厥说不 美敦力与您携手一起努力 何时住院查因 怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作 何时住院治疗 慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗 晕厥的治疗 向晕厥说不 美敦力与您携手一起努力 晕厥的治疗原则 主要目标 减少复发降低死亡率次要目标1 防止晕厥复发所导致的意外和创伤 如交通意外 骨折等 2 提高生活质量 晕厥的起博治疗 有大量证据 A B级 表明 心脏抑制性颈动脉窦性晕厥 病窦和获得性房室阻滞适合安装心脏起搏器 恶性室性心律失常适合安装ICD 由于心衰或无症状性左室功能不全引起的可考虑CRT或CRTD治疗 原则上具体参照ACC AHA指南 神经介导性晕厥的治疗 神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是 尽可能避免诱发因素 对于反复发作或症状严重的患者 可考虑起搏治疗 对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择 但没有一种药物的长期疗效得到明确证实 血管迷走性晕厥的起搏治疗评价 定义 血管迷走性晕厥 Vasovagalsyncope 是一种神经反射性晕厥 系由多种因素触发不同类型的神经反射 引起周围血管扩张 低血压与心动过缓所致的自限性晕厥发作 其发生机制为突然的迷走神经神经活性增强引起心率显著减慢 突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张 典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失 面色苍白 肢体软瘫 血管迷走性晕厥发作时 可表现为血压下降和 或缓慢型心律失常 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 房室阻滞 交界性逸搏心律 甚至心脏停搏 一般治疗 避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐 高血压倾斜床脱敏治疗难以控制 常需临时起搏塑料脚踝支撑架穿戴不方便难持久Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常 血管迷走性晕厥的起搏治疗及评价 药物治疗无效且于晕厥发作 包括倾斜试验诱发晕厥发作 时出现显著心动过缓的患者 起搏治疗可能使症状发作时的血压下降更缓慢 当患者感到症状发作时 能够采取适当的保护措施 ACC AHAIIa级适应症 心脏抑制性VVS反复发作大于5次 年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者 血管迷走性晕厥的起搏治疗机制 起搏器对于血管迷走性晕厥患者临床获益的机制至少为2个方面 1 通过提供已设定好的最低限心率 起搏器能预防出现在多数血管迷走性晕厥患者中的严重的缓慢型心律失常和心脏停搏 2 如果发生心率突然降低 通过双腔起搏器的频率骤降反应功能能自动提供高频率起搏 这种干预通过增加血管迷走性晕厥初始时的心排血量 可预防血管迷走性晕厥的发作 血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式 血管迷走性晕厥的最佳起搏治疗方式为带有频率滞后 ratehysteresis 功能或频率骤降反应 rate dropresponse 功能的双腔起搏 禁用AAI VVI或VDD方式起搏 观察性研究和随机对照研究结果均显示起搏治疗可有效防止血管迷走性晕厥发作 接受起搏治疗的患者中 达一半的患者不再发生晕厥 剩余的大多数患者的晕厥症状也得以改善 北美血管迷走性晕厥起搏器研究 TheNorthAmericanVasovagalPacemakerStudy VPS 第一个起搏治疗血管迷走性晕厥的随机对照研究 将发作时有缓慢型心律失常的血管迷走性晕厥患者随机分为双腔起搏器 频率骤降反应功能 治疗组和非治疗组各27例 研究的主要终点是晕厥的第一次再发作 随访至2年结果显示 接受起搏治疗的患者其随机后的晕厥风险显著降低 相对风险降低85 4 血管迷走性晕厥国际研究 TheVasovagalSyncopeInternationalStudy VASIS 来自欧洲18个中心的42例血管迷走性晕厥患者随机分为DDI双腔起搏器治疗组 19例 和非治疗组 23例 Ammirati等将19例血管迷走性晕厥患者随机分为接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组 8例 和接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组 11例 血管迷走性晕厥国际研究 TheVasovagalSyncopeInternationalStudy VASIS 随访至平均3 7年结果显示 起搏治疗组有5 经历了晕厥再发作 而非治疗组有61 经历了晕厥再发作 植入起搏器1月后倾斜试验的阳性率 在接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组为62 5 在接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组为25 在平均随访17 7个月期间 接受带有频率骤降反应功能DDD双腔起搏器治疗组无1人发生晕厥 而接受带有频率滞后功能DDI双腔起搏器治疗组则有3例再发晕厥 研究资料显示 双腔起搏器用于心脏抑制型血管迷走性晕厥患者有较好的临床获益 带有频率骤降反应功能的DDD双腔起搏器比带有频率滞后功能DDI双腔起搏器可能更为有效 谢谢