《CRRT时机选择》PPT课件.ppt

CRRT的治疗时机选择 CRRT适应症 肾脏疾病重症急性肾损伤 AKI 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 如AKI合并严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 外科术后 严重感染等慢性肾衰竭 CRF 合并急性肺水肿 尿毒症脑病 心力衰竭 血流动力学不稳定等非肾脏疾病MODS ARDS 脓毒血症或败血症性休克 挤压综合征 乳酸酸中毒 重症胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热等 血液净化标准操作规程 2010版 ICU患者CRRT指征 Nonobstructiveoliguria urineoutput30mmol l Hyperkalaemia K 6 5mmol lorrapidlyrising K Suspecteduraemicorganinvolvement pericarditis encephalopathy neuropathy myopathy Progressiveseveredysnatraemia Na 160or39 5 C Clinicallysignificantorganoedema especiallylung DrugoverdosewithdialyzabletoxinCoagulopathyrequiringlargeamountsofbloodproductsinpatientwithoratriskofpulmonaryoedema ARDS BellomoandRoncoCritCare2000 4 339 345 CRRT开始 早 比 晚 好吗 2009年一项对重症AKI患者的多中心研究N 1238例 分三组 早期治疗 5d 结果发现 与早期治疗组相比 延迟治疗和晚期治疗组住院死亡危险度显著升高 RR分别为1 19和2 20 治疗开始时机是影响重症AKI患者住院病死率的独立危险因素BagshawSM JCritCare 2009 24 129 140 治疗时机 治疗时机 荟萃分析结果也显示早期CRRT 提高AKI患者存活率 缩短入住ICU时间 缩短肾脏恢复时间 arvellasCJ CriticalCare 2011 15 1 R72 早期CRRT治疗可阻断单器官功能不全向多器官功能不全发展的连锁反应 从而改善预后 RoncoC IntJArtifOrgans 2002 25 8 733 747 RoncoC Lancet 2000 356 26 30 RCT CVVH 28例心脏术后ARF早期透析 UO 30ml hr连续3h晚期透析 UO 20ml hr连续2h 少尿作为CRRT开始的指标 一 早期12 14 晚期2 14 P 0 01 回顾性研究 CRRT 361例ICU内ARF患者早期 6hUO 107mL BUN 45 7mg dL晚期 6hUO 107mL BUN 45 7mg dL 少尿作为CRRT开始的指标 二 P 0 03 回顾性研究 CVVH IHD 80例术后急性肝衰竭合并ARF早 Urea28 6mmol L 以实验室检查作为CRRT开始指标 一 回顾性研究 CRRT IHD 147例继发于脓毒血症的ARF患者早期 Urea35 7mmol L 以实验室检查作为CRRT开始指标 二 回顾性研究 CVVHDF 61例心脏术后ARF早期 Group2 Cr 400 mol L Potassium 5 5mmol L晚期 Group1 Oliguria JCARDSURG2004 19 17 20 以实验室检查作为CRRT开始指标 三 无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示 使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率MktLBS2013 17 BUN Cr能否界定CRRT的介入时机 WhenShouldRenalReplacementTherapyforAKIBeInitiatedandDiscontinued BloodPurif 2008 26 473 484 MktLBS2013 18 A J rres U Frei Internist2001 42 379 403 肾小球滤过率vs血清肌酐含量 以实验室检查作为CRRT开始指标 四 前瞻性研究 89例CRRT患者 生物电阻抗测定容量状态 proBNP测定CRRT时机 1组 无容量超载 BNP正常 2组 无容量超载 BNP异常 3组 容量超载 BNP正常 4组 容量超载 BNP异常 CriticalCare2015 19 135 JournalofCriticalCare 2009 24 129 140 BESTKidneyInvestigators前瞻性 CRRT IHD 23个国家 54个ICU 1238例重症AKI分组 进入ICU时间 2d 2 5d 5d 以时间作为CRRT开始的指标 一 回顾性研究 CRRT 210例ICU接受CRRT的患者早期 用升压药至开始CRRT时间 2d晚期 用升压药至开始CRRT时间 2d 以时间作为CRRT开始的指标 二 回顾性研究 CRRT IHD 203例心脏术后发生ARF患者早 术后 3d晚 术后 3d 以时间作为CRRT开始的指标 三 住院死亡率 住院天数 回顾性研究 CVVHD 58例心脏术后ARF早 groupA 少尿 UO 0 5ml kg h 到开始CVVHD时间 12h晚 groupB 少尿到开始CVVHD时间 12h 以时间作为CRRT开始的指标 四 回顾性研究 CVVH 80例感染性休克伴少尿患者早期 入ICU 12h内开始CVVH 早期等容量血滤 earlyisovolemichemofiltration EIHF 超滤量45ml kg h 连续6h 以后改为CVVH 20ml kg h 晚期 出现典型CVVH指征时开始 超滤量 20ml kg h 以时间作为CRRT开始的指标 五 P 0 005 MktLBS2013 29 RIFLE标准 风险期Risk 损伤期Injury 衰竭期Failure 肾功能丧失Loss 肌酐升高x1 5或GFR降低 25 UO 0 5ml kg hrx6小时 肌酐升高x2或GFR降低 50 UO 0 5ml kg hrx12小时 肌酐升高x3或GFR降低 75 或血清肌酐 4mg dl并且急性升高 0 5mg dl UO 0 3ml kg hrx24小时或无尿x12小时 持续性ARF 肾功能完全丧失 4周 终末期肾病 3个月 ESRD 早期开始 肾小球滤过率GFR准则 尿输出量准则 MktLBS2013 30 R I I II F III 肌酐增加x1 5或 0 3mg dl UO 3ml kg hx24hror无尿x12hrs UO 5ml kg hx12hr UO 5ml kg hx6hr 肌酐增加x2 肌酐增加x3或肌酐 4mg dl 急剧上升 0 5mg dl 必须在48小时内达到标准 AKIN建议的RIFLE标准修改 MktLBS2013 31 Amulticenterprospectiveobservationalstudy98例腹部外科手术后AKI患者EarlyGroupRIFLE分期0 R期LateGroupRIFLE分期I F期 Chih ChungShiao CriticalCare 2009 13 R171 25 13 27 按RIFLE分期作为CRRT开始的指标 一 MktLBS2013 32 AretrospectivecohortstudyCRRT治疗106例重症AKI患者RIFLE分期 R期16例I期22例F期68例 R I F 25 36 60 Chih ChungShiao CriticalCare 2009 13 R171 ICU90d死亡率 按RIFLE分期作为CRRT开始的指标 二 回顾性研究 CRRT 207例ICU接受CRRT的患者早 晚 RIFLE分期 按RIFLE分期作为CRRT开始的指标 三 2005NephrolDialTransplant20 354 360 按RIFLE分期作为CRRT开始的指标 四 35 急性胰腺炎的CRRT治疗时机 时机 早期或预防性CBP能更好地控制危重症患者 改善预后 DiCarloJV AlexanderSR AgarwalR etal Continuousveno venousHemofiltrationmayimprovesurvivalfromacuterespiratorydistresssyndromeafterBonemarrowtransplantationorchemotherapy JPediatrHematolOneol 2003 25 10 801 5 SAP早期释放TNF IL 1 IL 6 IL 8等致MODS炎症介质在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗 此时清除炎症介质对SAP治疗更有效无手术指征的病人 在发病后72小时内 清除炎症介质对病人更有效 GloorB ScmidtmannAB WorniM etal Pancreaticsepsis preventionandtherapy J JClinGastroentero 2002 16 3 379 390 SAP的CRRT治疗时间窗 早期 临床实践提示 如SAP患者病情出现发热 血氧饱和度降低 心率加快 明显腹胀和精神症状等 即开始CRRT治疗 可缩短并发症持续的时间 改善预后 现提倡在SAP的早期开始CRRT治疗 不等患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CRRT治疗 姜坤 陈心足 夏庆 早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价 中国循证医学杂志 2007 7 2 121 134 急性胰腺炎的CRRT治疗时机 CRRT治疗时机的选择 开始RRT的标准目前没有随机对照研究明确RRT开始的时机伴有严重高钾血症 严重酸中毒 肺水肿和尿毒症并发症的患者应该行急诊透析治疗 不要仅用尿素氮和肌酐的阈值来决定是否开始RRT 而需要考虑更广泛的临床背景 如是否存在可以通过RRT改善的疾病状态 以及实验室检查的变化趋势 2012KIDGO指南建议 急性单纯性肾损伤患者 血清肌酐 354 mol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上 或无尿达12小时急性重症肾损伤患者 血清肌酐增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12小时BloodPurificationStandardOperatingProcedure 2010 治疗时机 及早开始CRRT治疗 脓毒血症 急性重症胰腺炎 MODS ARDS等立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等BloodPurificationStandardOperatingProcedure 2010 治疗时机 CRRT治疗时机小结早期CRRT能改善患者预后目前对 早期 CRRT尚无明确定义 仍需严格设计的大样本随机对照研究进一步明确 谢谢 早期透析生存无获益研究 RCTJunM BellomoR CassAetal EffectsTimingofrenalreplacementtherapyandpatientoutcomesintherandomizedevaluationofnormalversusaugmentedlevelofreplacementtherapystudy CritCareMed 2014CatherineS C Bouman MDetal Effectsofearlyhigh volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure Aprospective randomizedtrial CritCareMed 2002回顾性研究Hoi PingShumetal TimingforInitiationofContinuousRenalReplacementTherapyinPatientsWithSepticShockandAcuteKidneyInjury TherapeuticApheresisandDialysis 2013Chouetal ImpactoftimingofrenalreplacementtherapyinitiationonoutcomeofsepticacutekidneyInjury CriticalCare 2011HikmetIYEMetal Importanceofearlydialysisforacuterenalfailureafteranopen heartsurgery HemodialysisInternational 2009其他 按诊断RIFLE I时间作为CRRT开始的指标 澳大利亚及新西兰1项多中心随机对照研究439例患者 回顾性研究脱离CRRT成功病例 多因素logistic回归分析成功脱离CRRT 23个国家54个ICU1006例患者 529例成功脱离CRRT 何时结束CRRT治疗 回顾性研究脱离CRRT成功失败病例 尿量 436ml d 无利尿剂 或尿量 2330ml d 使用利尿剂 能较准确预测脱离CRRT成功率 停止RRT的标准当不再需要RRT时即可停止停止RRT的过程可能是简单的暂停 也可能是RRT方式 频率 疗程的变化 如从持续肾脏替代治疗 CRRT 改为间断血液透析 IHD 没有证据指导我们应该如何调整RRT 利尿剂可能能够改善RRT后的尿量 但目前的证据显示其对于减少RRT或促进肾功能恢复没有明显益处 因此 建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复 2012KIDGO指南建议