肝脏外科Liversurgery.ppt

肝脏外科 2 85 肝脏外科手术发展简介 Bwrta 1716 腹部刀伤突出于腹壁外的肝脏组织 Brun 1870 切除一肝脏破裂病人的部分肝组织 Luis 1886 肝腺瘤切除 但术后病人死亡 Langenbusch 1888 肝左叶部分切除 Lucke 1891 成功切除肝左叶的肝癌 Keen 1899 成功切除肝左外叶的肝癌 Wendel 1910 成功次全切除肝右叶肝癌 Cattell 1940 成功切除结直肠肝转移癌 40年代后期 按解剖学原则有计划的进行手术切除 60年代肝移植的开展 3 85 我国肝脏外科的三次高潮 1951年对肝内管道腐蚀标本的研究 肝是一分段的器官 才进入真正肝切除阶段 第一次高潮 基于我国肝癌的特点 在70年代 相继AFP 影象学的发展 第二次高潮 1984年年后肝移植开展 达到了肝脏外科的最高理想 4 85 我国肝癌手术的早期的经验 曾宪九1964年 肝癌合并肝硬化时肝切除量应小于50 广泛肝切除术应极慎重 肝功能衰竭是手术死亡的主要原因 远期治疗效果似与肝切除量不成比例 肝硬化的病人应作较保守的肝切除 5 85 肝脏解剖生理 6 85 10 85 12 85 肝血供 肝动脉 25 30 供氧40 60 门静脉 75 70 供氧60 40 总血流量占心排除量的1 4 正常每分钟可达1500ml 13 85 生理功能 泌胆 600 1000ml代谢 糖 蛋白质 脂肪 维生素 激素等 凝血 解毒 吞噬或免疫功能 造血 储血功能 肝再生能力很大 但对缺氧非常敏感 常温一次阻断肝血流不超过10 20分钟 14 85 分类 细菌性阿米巴性 肝脓肿liverabscess 15 85 细菌性肝脓肿 细菌入肝途径 胆道 胆道蛔虫症 胆管结石等并发化脓性胆管炎 细菌沿胆管上行 是引起肝脓肿的主要原因 G 大肠杆菌 厌氧菌 肝动脉 任何部位的化脓性病变 特别在发生脓毒血症时 细菌可经肝动脉入肝 G 菌金葡菌 门静脉 少见 如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎 G 厌氧菌 淋巴 混合感染 G 厌氧菌肝外伤 特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿 16 85 临床表现与诊断 感染中毒症状 高热 弛张热肝区疼痛 肝脏肿大体征 肝区叩痛 破溃可出现弥漫性腹膜炎 实验室检查 辅助检查 胸片 BUS CT等 B超定位穿刺抽脓可确诊 细菌培养 药敏试验 17 85 18 85 细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别 19 85 治疗 穿刺抽脓 注入抗生素 穿刺置管持续冲洗引流 切开引流 阿米巴脓肿 10cm全身支持治疗 纠正水电酸碱失衡 输血和白蛋白抗生素 早期 大剂量 联合 抗阿米巴用甲硝唑 氯喹 吐根硷 肝叶切除 中药清热解毒 肝脓肿经腹腔切开引流术 切口 在最软处试验穿刺 顺针方向伸入止血钳扩大引流 伸入手指分开间隔 脓腔内安放引流管 脓腔外置香烟引流 较大肝脓肿的处理 肝脓肿对口引流 2 肝脓肿灌注冲洗 3 肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离 显露脓肿 22 85 原发性肝癌 PrimaryCarcinomaoftheLiver 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种 死亡率居第三位 仅次于肺癌和胃癌 流行病学 亚洲高于美国和西欧国家 我国东南沿海是高发区 其中江苏启东发病率最高 胆管细胞癌多见于泰国 我国的广东和香港等肝吸虫病较多的地区 40 49岁为多 男女之比为3 5 1 可见于各年龄段 肝癌死亡率越高的地区发病年龄越低 上海医科大学中山医院 小肝癌 5cm 手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位 亚临床肝癌的提出促进治疗进展 23 85 自然病程 亚临床肝癌新概念病程2 6月 有 癌王 之称 现认为为16 24个月 甲胎蛋白普查 早期发现的病例可无任何临床症状和体征 称为亚临床肝癌 亚临床期 无症状到诊断成立 肿瘤 4cm 10个月中期 症状出现至黄疸 腹水 肿瘤9cm 4个月晚期 黄疸 腹水至死亡 2个月 24 85 病因及病理 病因慢性肝病 85 表面抗原阳性 肝硬变 化学致癌物质 黄曲酶素 蓝绿藻类 蒽 其它因素 如肝内寄生虫感染 病理大体 巨块型 结节型和弥漫型 组织学 肝细胞型 胆管细胞型和混合型三种 肝细胞型最多见 占85 以上 多伴肝硬变 浸润和转移 肝内转移 最早 侵犯门静脉及分支并形成瘤栓 肝外转移 血行转移 以肺转移率最高 淋巴转移至肝门淋巴结最为常见 种植转移 少见 引起血性腹水 胸水 25 85 病因 乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染和肝硬变在中国约有70 80 的肝细胞癌患者是HBV携带者 化学致癌物质 黄曲酶素 蓝绿藻类 蒽 与饮水污染其它危险因素酒精性肝硬变 B型血 雄激素 寄生虫等 26 85 病理及分型 大体分型 结节型最常见 多伴有cirrhosis巨块型单发 巨大包块 或由许多密集的结节融合而成 较少伴cirrhosis弥漫型少见 全肝布满灰白色点状结节 肉眼难以和cirrhosis区别 组织学分型 肝细胞癌约90 大多伴有cirrhosis胆管细胞癌约5 罕见合并cirrhosis混合型肝癌约占5 纤维板层型肝癌及其它类型 27 85 特殊类型的肝细胞癌 纤维板层型肝癌 fibrolamellarcarcinomaofliver 是近年来发现的一种特殊类型的肝细胞癌 约占所有肝细胞癌的1 2 其组织学特征是在胶原和纤维组织组成的肝板之间夹有多层分化良好的肝细胞 具有好发于青年人 很少有乙型肝炎病毒感染的背景及cirrhosis AFP常为阴性 肿瘤常为单发以及生长较慢 预后较好的特点 29 85 30 85 31 85 临床表现 原发性肝癌早期无特征性一般在40岁以上如有上腹部不适 胀痛 刺痛 食欲下降 无力和伴有进行性肝肿大者 肝硬变的病人 出现进行性肝肿大 疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能 32 85 中晚期的临床表现 1 肝区疼痛为最常见症状 因肿瘤迅速生长使肝包膜绷紧所致 多为胀痛 钝痛和刺痛 可为间歇性 或为持续性 突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致 2 消化道症状可出现食欲减退 厌食 消化不良 恶心呕吐 腹泻等症状 常因肝功能损害以及肿瘤压迫胃肠道所致 全身可由腹水及肝功能障碍引起消瘦 腹胀 乏力 严重者出现贫血 发热 黄疸 出血营养不良和恶病质等 发热常见 但抗生素无效 33 85 中晚期的临床表现 3 肝脏肿大中晚期最主要体征 肝肿大呈进行性 质坚硬 表面凹凸不平 有大小不等的结节或巨块 边缘钝而整齐 触诊时有压痛 肝表面接近下缘的癌结节最易触及 有时患者自己发现而就诊 4 转移症状 如肺 骨 脑 胸腔转移 34 85 特殊的临床表现 癌旁综合征 paraneoplasticsyndrome 由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的症候群 10 30 的肝癌病人可发生低血糖症2 10 的病人可发生红细胞增多症 cirrhosis病人伴有红细胞增多症应警惕肝癌的发生 其它 如溶血 浆细胞增多症 纤维蛋白原血症 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 卟啉病 胱硫醚尿症 假性甲状旁腺机能亢进症 性征改变 35 85 辅助检查 定性检查 肝癌标志物检查 AFP AFP是目前诊断肝癌最特异的标志物 高分化和低分化肝癌细胞少合成或不合成AFP 只有中度分化的肝癌细胞在形态和功能上都近似胚肝细胞 因而合成AFP较多 我国肝癌患者中有30 40 属AFP阴性 AFP检测中的假阳性率约为2 见于生殖腺胚胎瘤 妊娠 肝病活动期 复发性肝癌和少数胃肠道癌 铁蛋白 男性约80 130ng ml女性约35 55ng ml 还有癌胚异铁蛋白 可有助于早期诊断 肿瘤相关抗原 CEA CA19 9可阳性 肝功能及血清酶学检查可辅助诊断 36 85 影像学检查 定位 超声影像好的超声仪已可查出直径2厘米的肝癌 对高危人群进行普查具有重要意义 新型螺旋CT扫描可检出直径 1厘米的病灶 是目前检查小肝癌最理想的方法 MRI对肝脏其它占位性病变的鉴别能力超过CT 对肝血管瘤定性诊断的可靠性达95 以上 选择性或超选择性动脉造影 1厘米 近年来由于肝动脉化疗栓塞术应用 又进一步成为治疗肝癌的重要方法 但由于属侵入性技术 故在定位诊断仍首选B超与CT 放射性核素显像腹腔镜 肝穿刺活检 剖腹探查也可选用 37 85 诊断标准与鉴别诊断 诊断原则对普查或就诊病人中疑为肝癌者 应遵循定性与定位诊断相结合 先行非侵入性检查后行侵入性检查 不轻易做肝穿刺 必要时剖腹探查的原则 力求短时间内明确诊断 原发性肝癌鉴别诊断 继发性肝癌 活动性肝病及肝硬化 肝脓肿 肝海绵状血管瘤 肝包虫病 邻近肝区的肝外肿瘤 38 85 诊断标准 卫生部医政司 1991 临床诊断如无其它肝癌证据 AFP对流法阳性或放射免疫法 400ug L 持续四周以上 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者可诊断为肝癌 影像学检查有明确肝内实质性占位病变 能排除肝血管瘤和转移性肝癌 并具有下列条件之一者 AFP 200ug L 典型的原发性肝癌影像学表现 无黄疸而ALP或GGT明显升高 远处有明显的转移病灶或有血性腹水 或在腹水中找到癌细胞 明确的乙型肝炎标记阳性的cirrhosis 39 85 肝癌的早期诊断问题 肝癌三早是延长生存 提高预后事半功倍的最主要途径 必须改变千百年来 等 病人的作法 拓宽诊断思路 半个世纪以来 肝癌的诊断经历了 病理诊断 临床诊断 亚临床诊断 思想上重视 开展对高危病人进行普查 肝功 BUS AFP等检查 定期复查 40 85 治疗 治疗原则早期诊断和治疗 特别是发现并治疗小肝癌 对难以切除的大肝癌 采取多模式的综合治疗 争取二期切除 对复发肝癌可行综合治疗和再切除 对合并或不合并cirrhosis的肝癌均可实施肝移植手术 41 85 手术治疗 肝癌根治的概念 距肿瘤2cm适应症的选择 全身状况 肝功能状况 肿块与大血管的毗邻关系 有无门脉癌栓 手术方法和手术死亡率在不合并肝硬变者肝脏切除量不能超过70 中度肝硬变者不超过50 而严重肝硬变者不能行肝叶切除术 规则性肝叶切除术已经被局部切除术所替代 二者的效果类似 在有选择的病例中 手术死亡率已由50年代的20 降至1 手术死亡率与肝硬化和术后肝功能衰竭密切相关 42 85 大肝癌和复发性肝癌的治疗 不能切除的大肝癌 首先经肝动脉 TACE 以及其它方法治疗后 使肿瘤缩小后进行二期切除 术后5年生存率可高达56 樊嘉 等 1997 对复发性肝癌 积极行再切除术亦可使5年生存率提高20 43 85 经肝动脉插管栓塞化疗 TACE 常用药物 碘化油 泛影葡胺 MMCDDP 5 Fu或明胶海绵最佳的方法 选择性栓塞肿瘤缩小后 3 6个月必须手术切除对一部分难以手术切除的原发性肝癌患者 TACE确实能改善其预后 经TACE治疗后 一些病人获得了手术切除的机会 极少数病人的病灶甚至消失 但术前行TACE的价值仍需商榷 44 85 肝动脉插管术 手指导引插管 肝血管药物泵植入术 45 85 其它外科治疗 冷冻疗法 cryoablation 是通过特定区域内快速达到极低温度 造成一个界限明显 范围可测的冷冻坏死区来达到治疗肿瘤的目的 射频消融肝动脉结扎 HAL 后可使肿瘤大部分坏死 肝动脉插管药物灌注 CHAI 可大大提高肿瘤局部化疗药物浓度而对肝癌有一定疗效 46 85 肝癌复发治疗 术后复发切除 二期切除延长带瘤生存时间 抗复发综合治疗 术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗 术后肝动脉或门静脉 或双插管皮下埋入式输药装置 DDS 术后肿瘤浸润性淋巴细胞 TIL 或细胞毒T淋巴细胞 CTL 过继免疫降低术后复发 47 85 原发性肝癌的外科治疗效 五年生存率13 46 汤钊猷 等 1996 吴孟超 等 1996 胡以则 等 1997 彭淑墉 等 1998 十年生存率汤钊猷 等 1996 29 2 48 85 肝脏移植术与肝癌 与肝部分切除术治疗肝癌相比 具有理论优越性 肝移植同时解决肝癌和肝硬化 不仅切除了肝癌 也切除了肝癌多中心发生的土壤 硬化的肝 同时还能减少因cirrhosis 肝功能衰竭造成的肝癌切除术后死亡 临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见 对于中晚期肝癌 只要没有远处转移 仍然可以使部分病人得到长期生存 小肝癌合并cirrhosis最佳的治疗方法是肝移植 肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证 49 85 肝脏移植术与肝癌 存在问题 我国绝大多数接受肝移植术的患者均属肝癌晚期 尚缺乏大样本资料统计具体疗效 有报道乙型肝炎病毒感染移植术后乙型肝炎复发率高达80 控制肝移植术后乙肝病毒再感染是一个非常困难的问题 由于肝移植术后免疫抑制剂的应用 如果有残留癌 则容易复发 肝移植在我国面临很多社会学问题 供体来源 分配原则 脑死亡立法 巨额费用等 50 85 急诊时原发性肝癌误诊原因分析 例1 男 58岁 因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院 查体 右上腹压痛肌卫及反跳痛明显 检查 白细胞12 109 L 中性0 88 A超 胆囊7cm 4cm 3cm大小 术前诊断急性胆囊炎 术中见腹腔大量血液溢出约1800ml 右肝见6cm 5cm 3cm肿块 质硬 下缘破裂 裂口约2 5cm 肿块靠近肝门无法切除 用明胶海绵填塞缝合止血 肝肿块组织送检 病理诊断 肝细胞癌 例2 男 32岁 右上腹阵发性疼痛24小时 查体 右上腹胆囊区压痛 墨菲氏征 WBC5 9 109 L N68 诊断急性胆囊炎而作剖腹探查 术中发现右肝肿块5 5cm 质硬 表面不平 呈结节状 肝门区有数枚肿大淋巴结 故行肝肿块活检 病理 肝细胞癌 51 85 病例报告 例3 男 11岁 上腹隐痛伴发热1月余 体检 右上腹隆起 有压痛 白细胞11 9 109 L 中性0 50 A超示左肝探及厚度8cm液平 诊断肝脓肿 术中见左肝10cm 10cm 8cm大小肿块 反复穿刺未见脓液 作肝活检 病理诊断 肝细胞癌 例4 男 41岁 因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院 体检 痛苦面容 强迫体位 右上腹轻度肌卫 压痛及反跳痛存在 检查 白细胞14 109 L 中性0 88 诊断急性胆囊炎手术 术中见腹腔内大量血液约1000ml 右肝前叶脏面肿块突出约4cm 表面破溃 作右肝部分切除 病理诊断 肝细胞癌 52 85 误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血 临床常误诊为胆囊炎 胆石症 腹膜炎和阑尾炎等 4例中3例误诊为胆囊炎 1例误诊为肝脓肿 误诊原因分析如下 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识 本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热 且有腹肌紧张等腹膜刺激症 而考虑急腹症 而未想到原发性肝癌 文献报道原发性肝癌有1 3患者可表现为急腹症 因此 对于右上腹疼痛患者 即使是急诊情况下 也应力争作必要的详细检查 53 85 误诊原因分析 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症 本组2例肝癌破裂出血 已有血腹存在 但未作腹腔穿刺 而急于手术探查 我国原发性肝癌发病年龄以30 50岁为多 在发病率高的国家和地区年龄较低 但小儿肝癌少见 本组1例仅11岁 加之伴有发热 白细胞计数增高 而误诊为肝脓肿 术前未作肝穿刺 过分相信B超也是误诊原因 对急腹症中少见的诊断 尤其是癌性疾病考虑不全面 从而导致误诊 因此当今在急腹症诊断中 除考虑常见病外 也应考虑到癌性疾病存在的可能性 54 85 肝囊肿 囊肿大于5cm 有压迫症状B超定位 穿刺注射无水酒精如穿刺为胆汁 必须做囊肿内引流 55 85 肝血管瘤 诊断应与多血管的小肝癌鉴别 肿瘤大于5cm 外生性生长肝动脉结扎肝切除无水酒精注射 56 85 继发性肝癌 secondarycarcinomaoftheliver仅局限在肝脏 原发灶无复发手术切除 无水酒精注射 57 85 门静脉高压症portalhypertension 1748年Stah首次报告 1936年Rousselot正式命名正常门静脉压力 13 24cmH2O 1 27 2 35kPa 门静脉血流受阻 血液瘀滞 门静脉压力升高 24cmH2O时 称为门静脉高压症 临床表现为脾肿大 脾功能亢进 食管胃底静脉曲张破裂 呕血和便血及腹水 我国90 是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞 主要治疗 消化道出血 腹水和脾功能亢进 终末期肝病 预后 五年生存率平均60 70 死亡率高达25 70 58 85 门脉解剖概要 门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 在肝门处门静脉分支 其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦 然后流入肝小叶的中央静脉 肝静脉 进入下腔静脉 门静脉系位于两个毛细血管网之间 肝脏血供70 75 来自门静脉 25 30 来自肝动脉 由于肝动脉压力和含氧量高 门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支 60 85 门静脉与腔静脉之间的交通支 胃底 食道下段交通支 门静脉血流经胃冠状静脉 胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合 血流入上腔静脉 直肠下端 肛管交通支 门静脉血流经肠系膜下静脉 直肠上 下静脉与肛管静脉丛吻合 流入下腔静脉 腹壁交通支 门静脉经脐旁静脉与腹壁上 下深静脉吻合 血流入上 下腔静脉 腹膜后交通支 肠系膜上 下静脉分支与下腔静脉支吻合 1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉 肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉 62 85 肝门静脉及其属支 1肝2肝门静脉3胆囊4胃网膜右静脉5右结肠静脉6肠系膜上动 静脉7回结肠静脉8胃左静脉9胃10脾静脉11脾12胃网膜左静脉13左结肠静脉14肠系膜下静脉15乙状结肠静脉16直肠上静脉 63 85 病因和分类 病因 国内 肝炎后肝硬变 血吸虫性 胆汁性占前三位国外 酒精性 肝炎后 胆汁性肝外门脉阻塞 门脉主干先天畸形 海绵窦样变 腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连 分类 肝内型 肝外型 64 85 发病机理 门静脉机械性阻塞门静脉系统血流动力学改变 内脏循环高动力灌注及肝外大量动静脉短路形成 液体递质代谢障碍1 单胺类递质 多巴胺转为NE受阻2 消化系统内分泌激素大多数学者认为几者兼而有之 65 85 分类 肝内型 肝外型 肝内型 分窦前 窦后和窦型三种 窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化 血吸卵沉积汇管区门脉分支 管腔变窄 周围肉芽肿反应 肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化 增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦 使之变窄或闭塞 导致门脉血流受阻压力增高 肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支 使门脉压更高 肝外型 肝外门静脉主干血栓形成 肝前 最常见为脾静脉血栓形成 肝后 布 加氏综合征 66 85 67 85 病理生理 脾肿大 脾功能亢进 脾大 外周血细胞减少 脾窦长期充血 脾内纤维组织增生 脾髓细胞增生 单核 吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进 交通支扩张 主要为胃底食管下端交通支曲张 使粘膜变薄 容易因腹内压增高而破裂出血 其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张 直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔 腹水 四因素 低蛋白血症 淋巴回流受阻 水钠潴留 静脉内水分外渗 肝功受损代偿不全 68 85 临床表现 脾肿大 脾功能亢进 门脉压升高 脾脏充血肿大 脾功能亢进 如贫血 血细胞及血小板减少等 呕血和黑便 曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症 一次出血可达1000 2000ml 肝功损害凝血机制障碍 出血难以自止 大出血 休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病 首次出血死亡率25 2年内50 再出血 腹水 肝功能严重受损表现 肝外型肝功正常 一般没有腹水 其他 腹胀 食欲下降 肝肿大 黄疸 蜘蛛痣 腹壁静脉曲张 痔 69 85 诊断及鉴别诊断 诊断 慢性肝病史和三个主要临床表现 脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 病史 体查 实验室检查 血象 肝功能 特殊检查 B超 食管吞钡X线检查 纤维胃镜 血管造影 诊断性治疗确诊 是肝内还是肝外型 梗阻的原因是什么 有无脾功能亢进 肝功正常 肝扫描大小正常 质软 一般为肝外型 如果肝功损害 肝扫描缩小或变形 一般为肝内型 我国血吸虫病流行区 多为血吸虫性肝硬化 在城市以肝炎后肝硬化多见 年老病员应考虑慢性门脉性肝硬化 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡 糜烂性胃炎 胃癌和呕吐源性食管粘膜破裂等相鉴别 70 85 71 85 肝功能Child分级标准 1964年Child将肝功分ABC三级 A级为5 6分 B级7 9分 C级10 15分 72 85 治疗 基本治疗仍然是内科治疗 主要是针对曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水 曲张静脉出血是治疗的重点和难点 73 85 非手术治疗 药物治疗加压素及其衍生物生长抑素 受体阻滞剂制酸剂其他止血药物 74 85 上消化道大出血紧急处理 肝硬变40 出现食管胃底静脉曲张 而其中50 60 可并发大出血 非手术治疗 一般处理 输液 输血 防止休克 血管加压素 0 0 4U 分钟持续静脉滴注 出血停止后减至0 1U 分钟维持24小时 50 可控制出血 生长抑素 无血管加压素的心血管并发症 三腔管压迫止血 是首选止血方法 内镜栓塞 手术疗法 胃底静脉结扎术 胃底横断术 脾切除术及胃底贲门周围血管离断术 对肝功能及一般情况较好的病员 可急诊分流术 对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水 宜采用简单的止血手术 如脾切除加胃底贲门周围血管离断术 75 85 三腔管压迫止血法 用法 先充胃气囊150 200ml再充食管气囊100 150ml 将充气囊置于水下 证实无漏气后 即抽空气囊 涂上石蜡油 从病人鼻孔缓慢地插入胃内 边插边让病人做吞咽动作 直至插入50 60cm 抽得胃内容为止 76 85 先向胃气囊充气 钳夹管口 以免空气逸出 再将管向外拉提 感到有轻度弹力时 即利用滑车装置 在管端以约0 5kg的物品 作牵引压迫 观察止血效果 如出血 再向食管气囊注气 放置三腔管后 应抽除胃内容 并用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 如无鲜血 同时血压 脉搏渐趋稳定 说明出血已基本控制 77 85 应用三腔管要注意下列事项 侧卧以免发生吸入性肺炎 三腔管一般放置24小时 如出血停止 可先排空食管气囊 后排空胃气囊 再观察12 24小时 如确已止血 吞服液体石蜡30 50ml才拔管 加强护理 吸尽咽喉部分泌物 滑润鼻腔 严密观察记录 床旁备剪刀慎防气囊上滑 堵塞咽喉 引起窒息 放置时间不宜持续超过3天 否则使食管或胃底粘膜发生溃烂 坏死 因此 每隔12小时应将气囊放空10 20分钟 如有出血即充气压迫 预防肝昏迷 从三腔管胃管内抽吸胃内积血 排出结肠内积血 防止血氨增高 78 85 内镜治疗 早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎 或联合应用硬化剂治疗和结扎 优点 创伤小 可重复治疗 适用于各肝功能分级病人 79 85 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 是近年来介入放射技术应用于外科临床的一项新进展适应证 曲张静脉破裂出血肝功能Child分级C级等待肝移植的晚期门静脉高压症病人外科手术后复发出血者 80 85 其它非手术治疗 一般治疗 经皮经肝门静脉穿剌曲张静脉栓塞 肝性脑病的防治等 81 85 手术治疗 手术适应症 食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进 肝硬化顽固性腹水外科手术目的 降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进 分流术 降低门静脉压力 阻断门奇反常血流的断流术 可手术止血 分流与断流术适用于ChildA级 B级 82 85 1 分流手术 由于能有效的降低门静脉压力 是预防大出血的较为理想的方法 1 门体分流术 非选择性分流门 腔静脉端侧分流术 PCS ES 门 腔静脉侧侧分流术 PCS SS 肠系膜上 下腔静脉H型 桥式 分流术 MCS H 中心性脾 肾静脉分流术 SRS 83 85 84 85 85 85 选择性分流 远端脾 肾静脉分流术 DSRS 限制性门 腔静脉分流术 选择性胃左静脉分流术 限制性门腔静脉侧侧分流术 将吻合口限制在1 2cm以下 可在吻合口套一直径1cm的塑料环 限制吻合口扩大 87 85 2 门奇断流术 包括食管胃底静脉结扎术 贲门周围血管离断术 冠状静脉结扎术 胃底横断术 食管下端及胃底切除术 联合断流术 贲门周围血管离断术 即脾切除 结扎 切断胃冠状静脉 包括高位食管支 胃后静脉及左膈下静脉 手术控制出血确切 操作简便 不影响门静脉的血流灌注 对病人负担小 预后好 脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量20 40 尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状 88 85 89 85 胃底横断 90 85 手术并发症 肝性脑病 分流后血氨增高 术后再出血 分流再出血5 7 断流较高 脾静脉 肠系膜静脉血栓 脾切除血小板增高 各种感染 胰腺炎 胰腺囊肿 少见 但病情严重 术中出血 肝肾功能减退 乳糜腹水 胃瘘 脾切除后胃壁缺血坏死 91 85 3 ChildC级用原位肝移植可标本兼治 最彻底治疗门静脉高压症的手术方法 适用于其他各种治疗方法失败的病人 尤其是原发肝病已处于终末期的病人 国外5年生存率可达70 肝移植预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节 92 85 好好学习 天天向上