2015处方书写规范及点评.ppt

处方书写规范及点评 杭州仁德医院药房2015年12月 主要内容 1 处方书写规范2 处方点评3 错误处方举例 处方管理规范的目的 提高处方质量促进合理用药保障医疗安全 法规依据 中华人民共和国卫生部令第53号 处方管理办法 已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过 现予发布 自2007年5月1日起施行 法规依据 根据 执业医师法 药品管理法 医疗机构管理条例 麻醉药品和精神药品管理条例 等有关法律 法规 制定本办法 处方笺类型 普通处方 白色急诊处方 淡黄色儿科处方 淡绿色麻醉 一类精神药品处方 红色二类精神药品 白色 7 处方格式 二 处方颜色 普通处方为白色 右上角标注 普通 急诊处方为淡黄色 右上角标注 急诊 儿科处方为淡绿色 右上角标注 儿科 麻醉和第一类精神药为淡红色 右上角标注 麻 精一 第二类精神药处方为白色 右上角标注 精二 处方标准 一 处方内容前记 包括医疗机构名称 费别 患者姓名 性别 年龄 门诊或住院病例号 科别或病区及床位号 临床诊断 开具日期等 正文 以RP或R标示 分列药品名称 剂型 规格 数量 用法用量 后记 医师签名或加盖专用签章 药品金额以及审核 核对 发药药师签名或加盖专用签章 处方书写规则 一 患者一般情况 临床诊断填写清晰 完整 并与病历记载相一致 二 每张处方限于一名患者的用 三 字迹清楚 不得涂改 如需修改 应当在修改处签名并注明修改日期 处方书写规则 四 药品名称应当使用规范的中文名称书写 没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写 医疗机构或者医师 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 书写药品名称 剂量 规格 用法 用量要准确规范 药品用法可用规范的中文 英文 拉丁文或者缩写体书写 但不得使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句 处方书写规则 五 患者年龄应当填写实足年龄 新生儿 婴幼儿写日 月龄 必要时要注明体重 六 西药和中成药可以分别开具处方 也可以开具一张处方 中药饮片应当单独开具处方 处方书写规则 七 开具西药 中成药处方 每一种药品应当另起一行 每张处方不得超过5种 九 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名 处方书写规则 十 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 十一 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致 不得任意改动 否则应当重新登记留样备案 处方书写规则 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写 剂量应当使用法定剂量单位 重量以克 g 毫克 mg 微克 g 纳克 ng 为单位 容量以升 L 毫升 ml 为单位 国际单位 IU 单位 U 中药饮片以克 g 为单位 片剂 丸剂 胶囊剂 颗粒剂分别以片 丸 粒 袋为单位 溶液剂以支 瓶为单位 软膏及乳膏剂以支 盒为单位 注射剂以支 瓶为单位 应当注明含量 中药饮片以剂为单位 中药处方书写规范 略 16 处方的开具 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权 医师应当根据医疗 预防 保健需要 按照诊疗规范 药品说明书中的药品适应证 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开具处方 处方的开具 处方一般不得超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师应当注明理由 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量 处方的开具 为门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品 第一类精神药品注射剂 每张处方不得超过3日常用量 控缓释制剂 每张处方不得超过15日常用量 其他剂型 每张处方不得超过7日常用量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 处方的调剂 药师应当对处方用药适宜性进行审核 审核内容包括 一 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 二 处方用药与临床诊断的相符性 三 剂量 用法的正确性 四 选用剂型与给药途径的合理性 五 是否有重复给药现象 六 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 七 其它用药不适宜情况 处方的调剂 药师调剂处方时必须做到 四查十对 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 剂型 规格 数量 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 处方的调剂 药师经处方审核后 认为存在用药不适宜时 应当告知处方医师 请其确认或者重新开具处方 药师发现严重不合理用药或者用药错误 应当拒绝调剂 及时告知处方医师 并应当记录 按照有关规定报告 监督实施 医疗机构应当建立处方点评制度 填写处方评价表 对处方实施动态监测及超常预警 登记并通报不合理处方 对不合理用药及时予以干预 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其处方权 限制处方权后 仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的 取消其处方权 处方点评的实施 卫生部关于印发 医院处方点评管理规范 试行 的通知卫医管发 2010 28号 处方点评组织管理 医院处方点评工作在医院药物与治疗学委员会 组 和医疗质量管理委员会领导下 由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施 处方点评工作应坚持科学 公正 务实的原则 有完整 准确的书面记录 并通报临床科室和当事人 处方点评的目的 为规范医院处方点评工作 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分 是提高临床药物治疗学水平的重要手段 点评结果的应用与持续改进 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核 定期公布处方点评结果 通报不合理处方 根据处方点评结果 对医院在药事管理 处方管理和临床用药方面存在的问题 进行汇总和综合分析评价 提出质量改进建议 处方点评的结果 合理处方不合理处方 处方评价表医疗机构名称 填表人 填表日期 表1 附件二 不合理处方类型 不规范处方 15条 用药不适宜处方 9条 超常处方 4条 不规范处方 一 处方的前记 正文 后记内容缺项 书写不规范或者字迹难以辨认的 二 医师签名 签章不规范或者与签名 签章的留样不一致的 三 药师未对处方进行适宜性审核的 处方后记的审核 调配 核对 发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名 或者单人值班调剂未执行双签名规定 四 新生儿 婴幼儿处方未写明日 月龄的 不规范处方 五 西药 中成药与中药饮片未分别开具处方的 六 未使用药品规范名称开具处方的 七 药品的剂量 规格 数量 单位等书写不规范或不清楚的 八 用法 用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清字句的 不规范处方 九 处方修改未签名并注明修改日期 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 十 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 十一 单张门急诊处方超过五种药品的 不规范处方 十二 无特殊情况下 门诊处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 十三 开具麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的 不规范处方 十四 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的 十五 中药饮片处方药物未按照 君 臣 佐 使 的顺序排列 或未按要求标注药物调剂 煎煮等特殊要求的 用药不适宜处方 一 适应证不适宜的 二 遴选的药品不适宜的 三 药品剂型或给药途径不适宜的 四 无正当理由不首选国家基本药物的 五 用法 用量不适宜的 用药不适宜处方 六 联合用药不适宜的 七 重复给药的 八 有配伍禁忌或者不良相互作用的 九 其它用药不适宜情况的 超常处方 1 无适应证用药 2 无正当理由开具高价药的 3 无正当理由超说明书用药的 4 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 超常处方的监督管理 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其处方权 限制处方权后 仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的 取消其处方权 处方管理办法2007 5 1 一 前记部分主要存在问题是1 缺项 无住址 无诊断 无科别 无门诊号 无日期 等等 二 正文部分根据处方管理法的规定 应当使用规范的通用名书写药品 处方药名后面没有剂型如 片剂 胶囊 丸剂 软膏 栓剂 注射剂等 注射剂漏写单位规格现象比较多 如仅仅写上药名 几盒规范的处方应该是 药名 剂型 规格 数量 用法的书写不规范按要求口服药在用法上除了每天服几次 服多少外 还要标明口服 如 头孢呋辛酯片0 125 12片 2盒用法 2片口服2次 日急支糖浆150ml 1瓶用法 15ml口服3次 日 外用药在用法上标明外用 涂在哪个部位 一天几次 如 妥布霉素滴眼液5ml 1支用法 点右眼3次 日复方地塞米松乳膏20克 1支用法 涂擦患处2次 日 处方正文书写格式 Rp 请取 序号剂型 药物通用名全名药品规格 数量Sig 标记 使用方式使用剂量给药次数门诊处方 须注明每个药物的药物名称 最小使用单位的含量 浓度 装量或容积 最小使用单位的取用数量 使用剂量 用药途径及使用次数 处方书写正文书写举例 一 输液处方示例 英文 英文静滴可写成i vgtt或V D RInj Natriichloridi0 9 250ml 1Inj 3 2i vgttq d 2d 或 R0 9 Inj Natriichloridi250ml 1Inj 3 2SigV D q d 2d 处方书写举例 正文 中文 R0 9 氯化钠注射液250ml 1瓶注射用克林霉素 3 2支静滴1次 日 2天 或 R0 9 氯化钠注射液250ml 1瓶克林霉素针 3 2支用法 静滴1次 日 2天 处方正文书写举例 二 肌注 皮试 处方示例 英文 C T 即皮试 RInjPenicillin40万u 12Sig80万ui m b i d C T 中文 R注射用青霉素钠40万u 12支用法 80万u肌注2次 日皮试 处方书写举例 三 口服处方示例RAzithromycinTab 0 25g 6sSig0 25gb i dp oTinidazoleTab 0 5g 8sSig0 5gb i dp 0R阿奇霉素片0 25 6片用法 0 25g1日2次口服替硝唑片0 5g 8片用法 0 5g1日2次 首次加倍 口服 处方正文书写举例 四 外用药处方R10 Ung erythromycin10gSigus extb i dR10 红霉素软膏10g用法 涂患处2次 日 严格避免诊断为感冒处方中出现抗菌素 既是合理应用抗菌素的需要 也是历次检查的经验 因为感冒由鼻病毒 腺病毒 柯萨奇病毒 冠状病毒等引起 流感由甲 乙及各种变异病毒引起 首先明确抗菌素对感冒 流感病毒无效 但病毒与细菌相关 当咽喉部抵抗力降低 可能合并细菌感染 发生化脓性扁桃体炎 咽炎 肺炎等 处方可开以上诊断 配合应用抗菌素要严格掌握指征 C反应蛋白阳性和中性粒细胞升高 举例说明非感染性诊断 缺乏用药适应症 可能是应病人要求开药 也应避免 案例一 新华医院误用药事件2012年12月4日 随父母从外地来上海的 小毅 因为呕吐症状前往医院就医 医生本应为患儿使用 抗病毒 的静脉注射药物阿糖腺苷 结果医生在操作电脑开方时 将药品选为阿糖胞苷 抗肿瘤 当天患儿输液200毫升 次日 护士发现了这一错误 同时另外还有9名患儿被误注射 阿糖胞苷 大多数患儿在注射 阿糖胞苷 后相继出现了上吐下泻 发高烧的症状 部分患儿身上还出现了白色脂肪粒 红疹以及大便出血等 案例二 医生开处方漏写单位 毫克 护士按 克 注射据惠州中级法院通报称 一名60多岁的患者 2013年2月14日因肠胃不适到某卫生院治疗 在治疗期间注射阿托品后出现不适 经查明 卫生院的医生将阿托品药物漏写单位毫克 护士在注射药物时当成是克 导致患者因注射过量的阿托品而中毒 治疗一段时间后 患者仍然觉得身体不适 出现头晕 心跳加速等症状 影响了日常的生活 最后 医院一次性赔偿4万元 注 我院也有处方将炔诺酮片0 625mg开成0 625 克 者 相差1000倍 另有将炔雌醇环丙孕酮片 达英 用量1片 次 1次 每晚 开成21片 次 1日1次者 被药房窗口把住 案例三 医生开错药量1片写10片女子吃后狂吐患者因咳嗽到东莞城人民医院就诊 诊断为急性支气管炎 开了 乳酸左氧氟沙星片 0 1g 片 处方上写着 每次服用1g 10片 每天3次 需要吃三天 共90片 当天患者按处方用量服药 到晚上8点多 咳嗽不仅不见好 还出现了头晕 脑胀 并一阵阵犯恶心想呕吐 到半夜又开始腹泻不止 四肢也不停地抽筋 经查明 是医生开错了处方 导致患者服药过量而出现上述症状 左氧氟沙星每次的用量1片 也就是0 1克 医生在电脑上输入的时候 因为手误 小数点没点上 变成了1g 也就成了10片 最后 医院赔偿1000多元 案例四 支气管哮喘病例错用 心得安 致患者窒息死亡男性哮喘患者 心电图示 窦性心动过医生处方 心得安10mg一日三次 服第速心率107次 分 1片5分钟后 患者 胸闷 喘憋 1小时后呼吸气促 发绀 患者不治而死 案例五 正常临产妇误注催产素引发子宫强直收缩41床产妇甲 产后胎盘残留 临时医嘱 催产素10uim 39床产妇乙 临产前 需做奴夫卡因过敏试验执行护士备药后 不问床号 竟直走向39床 将催产素为临产妇注入 10分钟后引发子宫强直收缩 被迫急行剖宫术 原因 用药前不核对患者姓名 床号 粗枝大叶 酿成事故 合理用药 永恒的主题 刑不可误 误即干人命药不可误 误便隔生死精求医道慎重对待每一患者每一片药每一支药让我们一起共同努力 促进合理用药 感谢聆听如有错误敬请指导