儿童支气管哮喘诊断与防治指南.ppt

解放军155中心医院儿科刘群 2016版儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读 我来自 七朝古都 北方水城 隽秀菊城 开封 自我介绍 我 我是一名儿科医生 在医生圈里谈摄影 我是一名摄影爱好者 在摄友圈里谈医学 jfj155yyek kf155wj kf155ek 解放军155中心医院儿科刘群 2016版儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读 前言 2 发病趋势上升1990年为1 09 2000年为1 97 2010年为3 02 1 是儿童时期最常见的慢性气道疾病 3 严重影响儿童的身心健康 也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担 4 控制不理性儿童家长对疾病的认知不足临床医师的规范化管理水平参差不齐有关 5 儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病 改善预后 前言 前言 版本的沿革 前言 版本的沿革 哮喘的定义 儿童哮喘的临床特点 儿童哮喘的临床特点 儿童哮喘的临床特点 1 发作性喘息 2 多诱因性喘息 按症状分 按病程分 1 早期一过性喘息 3 迟发性喘息 哮喘 2 早期起病的持续性喘息 3岁前起病 6岁儿童喘息的表型分类 常与上呼吸道感染相关 发作控制后症状可完全缓解 发作间歇期无症状 在实际临床工作中 上述表型分类方法通常无法实时 可靠地将患儿归入具体表型中 因此这些表型分类的临床指导意义有限 喘息呈发作性 可由多种触发因素诱发 喘息发作的间歇期也有症状 如夜间睡眠过程中 运动 大笑或哭闹时 多见于早产和父母吸烟者 主要是环境因素导致的肺发育延迟所致 年龄的增长使肺的发育逐渐成熟 大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失 与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 本人无特应征表现 也无家族过敏性疾病史 喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍然有症状 小于2岁的儿童 与呼吸道合胞病毒等感染有关 2岁以上的儿童 与鼻病毒等其他病毒感染有关 患儿有典型的特应征背景 往往伴有湿疹和变应性鼻炎 哮喘症状常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征 儿童哮喘的诊断标准 诊断标准 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 6岁儿童哮喘的诊断线索 6岁儿童的诊断线索 以下临床特点高度提示哮喘的诊断 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 对于儿童哮喘的高危人群 可尽早开始试验性治疗 如怀疑哮喘诊断 可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗 抗哮喘治疗4 8周 评估治疗反应 继续进行抗哮喘治疗 并定期 3 6个月 重新评估 以判断是否需要继续抗哮喘治疗 建议停药并作进一步诊断评估 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 否 是 是否有明显疗效 我国儿童哮喘漏诊率高 规范治疗时间长 因此 尽可能进行肺功能检查 咳嗽变异性哮喘 CVA 的诊断 诊断依据 第1 4项为诊断基本条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 以咳嗽为突出表现的哮喘 哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 肺通气功能检测 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段 也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据 哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍 且为可逆性 多数患儿 尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时 常出现FEV1 正常 80 预计值 和FEV1 FVC 正常 80 等参数的降低 肺通气功能检测 哮喘患儿常出现FEV1 正常 80 预计值 和FEV1 FVC 正常 80 等参数降低 如出现肺通气功能降低 可考虑进行支气管舒张试验 评估气流受限的可逆性 如果肺通气功能未见异常 则可考虑进行支气管激发试验 评估其气道反应性 如果肺通气功能未见异常 建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量 连续监测2周 如果患儿支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 或PEF日间变异率 13 均有助于确诊 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 儿童哮喘的分期 与2008年相同 轻度持续哮喘 中度持续哮喘 良好控制 部分控制 控制水平 病情严重程度 重度持续哮喘 哮喘的分级 急性发作严重度 未控制 轻度 重度 中度 危重度 哮喘分级 控制水平分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 哮喘分级 病情严重程度分级 哮喘的严重度并不是固定不变的 会随着治疗时间而变化 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 只要存在某项严重程度的指标 即可归入该严重度等 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级 注 血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值 需要考虑儿童的正常语言发育过程 判断重度发作时 只要存在一项就可归入该等级 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 哮喘分级的意义 控制水平分级哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估 哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案 更充分的治疗 有效的临床控制 危险因素的评估 包括未来发生急性发作 不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估肺功能的检测 是哮喘未来风险评估的重要手段未启动ICS治疗或ICS使用不当是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素 频繁使用短效B2受体激动剂 SABA 是哮喘急性发作的危险因素 过度使用SABA是哮喘相关死亡的独立危险因素 病情严重程度 判断病情的轻重急性发作严重度 指导临床治疗 治疗目标 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 急性发作期 慢性持续期和临床缓解期 治疗原则 治疗原则 防止症状加重和预防复发 如避免触发因素 抗炎 降低气道高反应性 防止气道重塑 并做好自我管理 快速缓解症状 如平喘 抗炎治疗 哮喘控制治疗应尽早开始 要坚持长期 持续 规范 个体化治疗原则 急性发作期的治疗 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 症状控制管理模式 遵循评估 调整治疗 监测的管理循环注重药物治疗和非药物治疗相结合不可忽视非药物治疗 哮喘防治教育 变应原回避 患儿心理问题的处理 生命质量的提高 药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用 儿童哮喘管理流程图 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 6岁儿童的长期治疗方案 6岁儿童的长期治疗方案 ICS对儿童身高的影响 ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注 对于青春前期学龄期轻度 中度持续哮喘儿童 有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限 但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高 每个儿童的生长速度不同 短期的评估不能预测成人时的身高 与严重哮喘带来的风险相比 激素对身高影响的作用较小 另外 哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响 临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制 并定期监测患儿的生长发育状况 临床缓解期的处理 1 鼓励患儿坚持每日定时测量PEF 监测病情变化 记录哮喘日记 2 注意有无哮喘发作先兆 如咳嗽 气促 胸闷等 一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状 3 坚持规范治疗 病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗 定期评估哮喘控制水平 适时调整治疗方案 直至停药观察 4 控制治疗的剂量调整和疗程 4 控制治疗的剂量调整和疗程 临床缓解期 临床缓解期的处理 5 根据患儿具体情况 包括了解诱因和以往发作规律 与患儿及家长共同研究 提出并采取一切必要的切实可行的预防措施 包括避免接触变应原 防止哮喘发作 保持病情长期控制和稳定 6 并存疾病治疗 半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎 有的患儿并存鼻窦炎 阻塞性睡眠呼吸障碍 胃食管反流和肥胖等因素 这些共存疾病和因素可影响哮喘的控制 需同时进行相应的治疗 对于肥胖的哮喘儿童 建议适当增加体育锻炼 减轻体重 前提 方法 目标 确定致敏变应原 变应原特异性免疫治疗 AIT 舌下含服或皮下注射 改善哮喘症状 减少缓解药物应用需求 降低ICS的每日需用剂量 减少急性哮喘发作 疗程3 5年 主张同时进行基础控制药物治疗 AIT 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 急性发作期的治疗流程 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 2 申昆玲等 临床儿科杂志 2014 32 6 504 511 急性发作期治疗 1 氧疗 有低氧血症者 采用鼻导管或面罩吸氧 以维持血氧饱和度在 0 94 2 吸入速效 2受体激动剂 是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物 雾化吸入首选 氧驱动 流量6 8L min 或压缩泵雾化吸入 药物及剂量 沙丁胺醇或特布他林 体重 20kg 每次2 5mg 体重 20kg 每次5mg 第1小时可每20分钟1次 以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔 根据病情每1 4小时重复吸入治疗 也可使用压力型定量气雾剂 pMDI 经储雾罐吸药 每次单剂喷药 连用4 10喷 6岁3 6喷 用药间隔与雾化吸入方法相同 快速起效的LABA 如福莫特罗 也可在 6岁哮喘儿童作为缓解药物使用 但需要和ICS联合使用 无效 可静脉给药 沙丁胺醇15ug kg缓慢静脉注射 持续10min以上 病情严重需静脉维持时剂量为1 2ug kg min 5ug kg min 注意心律失常 低血钾 急性发作期治疗 3 糖皮质激素 全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物 早期使用可以减轻疾病的严重度 给药后3 4h即可显示明显的疗效 可根据病情选择口服或静脉途径给药 药物及剂量 1 口服 泼尼松或泼尼松龙1 2mg kg d 疗程3 5d 2 静脉 注射甲泼尼龙1 2mg kg 次 或琥珀酸氢化可的松5 10mg kg 次 根据病情可间隔4 8h重复使用 若疗程不超过10d 可无需减量直接停药 3 吸入 早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制 可选用雾化吸入布地奈德悬液1mg 次 或丙酸倍氯米松混悬液0 8mg 次 每6 8小时1次 急性发作期治疗 4 抗胆碱能药物 短效抗胆碱能药物 SAMA 是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分 可以增加支气管舒张效应 其临床安全性和有效性已确立 药物剂量 体重 20kg 异丙托溴铵每次250 g 体重 20kg 异丙托溴铵每次500 g 加入 2受体激动剂雾化吸入5 硫酸镁 有助于危重哮喘症状的缓解 安全性良好 药物及剂量 硫酸镁25 40mg kg d 2g d 分1 2次 加入10 葡萄糖溶液20ml缓慢静脉滴注 20min以上 酌情使用1 3d 不良反应包括一过性面色潮红 恶心等 通常在药物输注时发生 如过量可静注10 葡萄糖酸钙拮抗 急性发作期治疗 6 茶碱 由于氨茶碱平喘效应弱于SABA 而且治疗窗窄 从有效性和安全性角度考虑 在哮喘急性发作的治疗中 一般不推荐静脉使用 药物及剂量 氨茶碱负荷量4 6mg kg 250mg 缓慢静脉滴注20 30min 继之根据年龄持续滴注维持剂量0 7 1mg kg h 7 经合理联合治疗 但症状持续加重 出现呼吸衰竭征象时 应及时给予辅助机械通气治疗 在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂 哮喘的管理 管理目标是有效控制哮喘症状 维持正常的活动能力 减少哮喘发作的风险 减少肺损伤及药物不良反应 管理与防治 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 哮喘防治教育 早期预防 教育内容 教育方式 管理与防治 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2016 54 3 167 181 一图了解指南结构 哮喘 临床表现 诊断 治疗 定义 6岁 6岁 临床表现 诊断 症状 体征 家族史 辅助检查 表型 诊断线索 治疗目标 防治原则 长期治疗方案 缓解期处理 急性发作期治疗 管理与防治教育 诊断依据 哮喘的管理 防治教育 咳嗽变异性哮喘 一图了解指南结构 喘息 咳嗽 气促 胸闷 1 诱因多样性 2 反复发作性 2 时间节律 4 季节性 5 可逆性 慢性气道炎症气道高反应 哮喘 临床表现 诊断 治疗 定义 慢性气道炎症气道高反应 6岁 6岁 临床表现 诊断 治疗 喘息 咳嗽 气促 胸闷 1 诱因多样性 2 反复发作性 2 时间节律 4 季节性 5 可逆性 症状 体征 家族史 辅助检查 湿疹 鼻炎 过敏 哮鸣音 沉默肺 肺功能 哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案 一个目标 两类药物 三类分级 多方协作 长期治疗 管理循环 升级 降级 非药物治疗 缓解用药 控制用药 按症状分 发作性喘息 多诱因性喘息按病程分 早期一过性喘息 早期起病持续性喘息 迟发性喘息 哮喘 表型 诊断线索 治疗目标 防治原则 长期治疗方案 缓解期处理 急性发作期治疗 症状 体征 治疗 排他 肺功能 管理与防治教育 诊断线索 小结 解读 认识哮喘一个核心 慢性气道炎症 气道高反应两大板块 小于6岁 大于等于6岁三个分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期四大症状 喘息 咳嗽 气促 胸闷五条标准 症状 体征 个人家族史 治疗 肺功能哮喘的诊疗哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案一个目标 良好控制两类药物 控制用药 缓解用药三类分级 控制水平 病情严重程度 急性发作严重度多分协作 长期治疗 定期评估 管理循环变 辩贯彻始终 临床表现 分型 分级 诊断 治疗 预防教育 感谢聆听