《DIC与抗凝治疗》PPT课件.ppt

DIC及抗凝治疗 DIC的定义 DIC 是一组由不同病因引起的以血栓 出血为临床表现的病理综合征 并发于多种疾病的过程中 特点是在周围血管内广泛地发生微小血栓形成 造成微循环毛细血管床内不同程度的栓塞 由于凝血因子消耗和继发纤溶 逐渐出现出血 临床以出血 栓塞 微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现 DIC是多脏器功能衰竭的表现之一 也是多脏器功能衰竭的机制之一 病因 1 感染2 恶性肿瘤3 广泛组织损伤 体外循环及产科意外4 其他因素 占病因2 3 感染 缺氧 酸中毒 高温 自身免疫疾病 体外循环等 外伤 手术 产科意外 溶血 肿瘤 血管损伤 血小板激活 组织因子 内源性途径 外源性途径 血管内凝血及纤维蛋白溶解 血小板及凝血因子消耗 微循环血栓血栓形成循环障碍 失代偿低凝 代偿 代偿过度高凝 器官损伤功能衰竭 发病机制 DIC的临床表现 1 出血 发生率80 90 机制 血小板及凝血因子消耗 纤维蛋白降解 纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物有多方面抗凝作用 休克 栓塞 缺氧及酸中毒导致毛细血管渗透性增加 2 微血管栓塞 栓塞导致血液循环障碍 导致组织器官缺血 缺氧 代谢功能障碍 器官功能衰竭 3 低血压及休克 主要见于G 败血症 机制 肝 肺等内脏及周围小血管栓塞 导致肺动脉及门静脉压力升高 回心血量减少 引起心排量及组织血流灌注量减少 4 微血管病性溶血 机械损伤导致溶血 DIC临床分型 根据发病快慢和病程长短 可分为3型 其中急性占多数 1 急性型 常见 突发起病 持续数小时或数天 出血严重 伴休克 2 亚急性型 数天至数周发病 进展缓慢 病情缓和 常见于恶性疾病 3 慢性型 少见 病程达数月或数年 DIC的临床分期 1 高凝血期2 消耗性低凝血期3 继发性纤溶期 DIC常用实验室检查 1 消耗性凝血障碍检查 BPC进行性下降 PT延长达3S以上 APTT延长10S以上 Fb2 抗凝血酶III ATIII 降低 ATIII检查在DIC诊断 指导治疗及疗效监测有意义 蛋白酶C PC 活性降低 DIC诊断标准 一 一般诊断标准 1 存在易于引起DIC疾病如 感染 恶性肿瘤 病理产科 大型手术及创伤等 2 有下列两项以上临床表现 1 多发性出血倾向 2 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 3 多发性微血管栓塞症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞及早期肾 肺 脑脏器不全 4 抗凝治疗有效3 实验室符合下列标准 上述指标存在基础上 同时有以下三项以上异常 1 血小板 10万或进行性下降 2 纤维蛋白原 1 5G L或进行性下降或 4 0G L 3 3P试验阳性或FDP 20mg l或D 二聚体水平升高 阳性 4 PT缩短或延长3S以上或呈动态性变化或APTT延长10S以上 5 疑难或其他特殊者 颏考虑行抗凝血酶 FVIII C及凝血 纤溶 血小板活化因子标记物测定 DIC诊断标准 二 肝病合并DIC的实验室诊断标准 1 BPC60mg l或D 二聚体水平升高 DIC诊断标准 三 白血病并发DIC的试验室诊断标准 1 BPC40mg l或D 二聚体水平显著升高 DIC的鉴别诊断 1 重症肝病 因有多发性出血 黄疸 意识障碍 肾衰竭 血小板和Fb下降 PT延长 易与DIC混淆 但肝病无血栓表现 3P试验阴性 FDP正常 然而重症肝病常合并DIC 预后极差 2 血栓性血小板减少紫癜 为透明血栓 不涉及消耗性凝血 PT及Fb正常 3 原发性纤溶亢进 罕见 Fb下降及纤溶亢进与DIC类似 但无血小板异常及凝血反应启动 D 二聚体正常 DIC的治疗 1 原发病治疗 去除或治疗原发原因 2 抗凝治疗 阻断DIC病理过程3 补充缺乏的凝血成分 血浆 冷沉淀 血小板及纤维蛋白原制剂 4 抑制纤溶亢进 EACA1g h PMABA0 2 0 5 日 抑肽酶8万 10万 日 原发病治疗 对于脓毒症 强有力的抗感染治疗及抗休克治疗是关键 也使抗凝治疗易于奏效 DIC的抗凝治疗 一 原则 1 高凝期 仅仅抗凝治疗2 消耗期 先补缺后抗凝3 纤溶亢进期 一补缺 二抗纤溶 三抗凝 DIC的抗凝治疗 二 1 肝素仍是抗凝药物首选 2 原则是早用 疗程足 约1周左右 取决于病情控制情况 3 主张低剂量 推荐剂量成人约300 600u h 连续静滴 也可以皮下 4 应常规监测APTT 维持正常对照1 5 2 5倍 5 每8H 必要时4H 复测实验室指标 评价疗效 调整治疗方案 DIC的抗凝治疗 三 6 重症DIC或合并酸中毒者应适当增加肝素剂量 而合并肝肾功能损害应减少剂量 7 大手术后或BPC 3万不是抗凝绝对禁忌症 颅出血和尚未控制的严重出血是绝对禁忌症 8 不主张进行抗纤溶治疗 9 对激素治疗存在争议10 其他抗凝药物可在发生HIT时使用 11 有低分子肝素取代普通肝素的趋势 DIC抗凝治疗的一些问题 1 抗凝的禁忌症 1 活动性出血或脑出血 2 DIC晚期 抗凝是相对禁忌症 2 抗凝时机 越早越好3 抗凝效果评估 Fb及TT一般24小时恢复正常 BPC回升需数日或数十日 ATIII回升 有效 4 特殊DIC的抗凝 肝病合并DIC 谨慎抗凝 需不足凝血因子再抗凝 5 其他抗凝及抗血小板药物 1 复方丹参20 40ml2次 日 3 5天 2 低分子右旋糖甘500ml 1次 日 3 5天 3 双嘧达莫200 500mg静滴 1次 日 4 阿斯匹林50 250mg 2 3次 日 5 10天 5 水蛭素不依赖ATIII 高凝期尤其适宜 0 05mg kg h 静滴 4 9天 有效率80 6 脉酸脂 蛋白酶抑制剂 对凝血酶及纤溶酶均有抑制作用 在日本作为DIC常用药物 1 2g d 静滴 2次 日 7 10天 使用肝素存在的疑虑 1 出血风险 对于血小板 3万及DIC中晚期纤溶亢进期2 抗凝效果 对于ATIII被大量消耗时是否能起到作用3 HIT 发生概率低 4 肝病合并DIC 重症肝病时多种凝血因子缺乏 抗凝治疗慎重 最好在补充凝血因子及血浆后再使用 在Fb达2 0 BPC达5万及补足ATIII后再使用 并严密监测 若APTT明显升高 及时给予终止并中和及补充血浆