西医诊断学关节痛.ppt

arthralgia 关节痛 定义 根据不同病因及病程 关节痛可分急性和慢性 急性关节痛是急性关节病变的主要症状 也可由关节周围组织炎症所致 如滑囊炎 腱鞘炎 纤维组织炎 常伴有局部软组织肿胀 皮肤发红 发热和关节活动受限 慢性关节痛则以关节囊肥厚 软骨和骨质破坏 关节间隙变窄及骨质增生 病因及发病机制 外伤感染 细菌直接侵入关节 变态反应和自身免疫退行性关节病代谢性骨病骨关节肿瘤 外伤 1 急性损伤 因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲 关节骨质 肌肉 韧带等结构损伤 造成关节脱位或骨折 血管破裂出血 组织液渗出 关节肿胀疼痛 2 慢性损伤 持续的慢性机械损伤 或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕 使关节润滑作用消失 长期摩擦关节面 产生慢性损伤 关节长期负重 使关节软骨及关节面破坏 关节活动过度 可造成关节软骨的累积性损伤 关节扭伤处理不当或骨折愈合不良 畸形愈合所致负藿不平衡 造成关节慢性损伤 感染 外伤后细菌侵入关节 败血症时细菌经血液到达关节内 关节邻近骨髓炎 软组织炎症 脓肿蔓延至关节内 关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内 常见的病原菌有葡萄球菌 肺炎链球菌 脑膜炎球菌 结核杆菌和梅毒螺旋体等 变态反应和自身免疫 因病原微生物及其产物 药物 异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物 流经关节沉积在关节腔引起组织损伤和关节病变 如类风湿关节炎 细菌性痢疾 过敏性紫癜和结核菌感染后反应性关节炎 如外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变 形成自身抗原刺激机体产生自身抗体 引起器官和非器官特异性自身免疫病 关节病变是全身性损害之一 表现为滑膜充血水肿 软骨进行性破坏 形成畸形如类风湿关节炎 系统性红斑狼疮引起的关节病变 退行性关节疾病 又称增生性关节炎或肥大性关节炎 分原发和继发两种原发性无明显局部病因 多见于肥胖老人 女性多见 有家族史 常有多关节受累 继发性骨关节病变多有创伤 感染或先天性畸形等基础病变 并与吸烟 肥胖和熏体力劳动有关 病理变化为关节软骨退化变薄 软骨细胞萎缩 碎裂坏死 软骨下组织硬化 骨小梁稀疏囊性变 骨关节边缘有骨赘形成 滑膜充血水肿 代谢性骨病 维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病 如阳光照射不足 消化不良 维生素D缺乏和磷摄入不足等 各种病因所致的骨质疏松性关节病 如老年性 失用性骨质疏松 脂质代谢障碍所致的高脂血症性关节病 骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎 嘌呤代谢障碍所致的痛风 以及某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病 皮质醇增多症性骨病 甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病均可出现关节疼痛 骨关节肿瘤 良性肿瘤如骨样骨瘤 骨软骨瘤 骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症 恶性骨肿瘤如骨肉瘤 软骨肉瘤 骨纤维肉瘤 滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤 其他 药物性关节病1 急性痛风可由口服利尿剂 或由促尿酸排泄药物所激发 2 大剂量应用铁葡聚糖可使类风湿性关节炎症状加重 3 关节内反复注射皮质激素可引起关节软骨的破坏性改变 而导致关节疼痛 4 在一些罕见的病例 服用巴比妥酸盐可引起称为巴比妥酸盐风湿病的关节疼痛 5 大剂量长期应用皮质激素可诱发股骨头坏死 产生髋关节疼痛 临床表现 1 外伤性关节痛外伤后即出现受损关节疼痛 肿胀和功能障碍 慢性外伤性关节炎有明确的外伤史 反复出现关节痛 常于过度活动和负重及气候寒冷等刺激时诱发 药物及物理治疗后缓解 2 化脓性关节炎起病急 全身中毒症状明显 早期则有畏寒 寒战和高热 体温高达39 以上 病变关节红肿热痛 临床表现 外伤性关节痛化脓性关节炎 临床表现 3 结核性关节炎儿童和青壮年多见 负重大活动多肌肉不发达的关节易于患结核 其中脊柱最常见 其次为髋关节和膝关节 早期症状和体征不明显 晚期有关节畸形和功能障碍 如关节旁有窦道形成 常可见有干酪样物质流出 临床表现 结核性关节炎 4 风湿性关节炎起病急剧 常为链球菌感染后出现 以膝 踝 肩和髋关节多见 病变关节出现红肿热痛 呈游走性 肿胀时间短消失快 常在1 6周内自然消肿 不留下关节僵直和畸形改变 临床表现 5 类风湿关节炎多由一个关节起病 以手中指指间关节首发疼痛 继则出现其他指间关节和腕关节的肿胀疼痛 也可累及踝 膝和髋关节 常为对称性 病变关节活动受到限制 有僵硬感 以早晨为重故称晨僵 可伴有全身发热 晚期病变关节附近肌肉萎缩 关节软骨增生而出现畸形 临床表现 类风湿关节炎 6 退行性关节炎早期表现为步行 久站和天气变化时病变关节疼痛 休息后缓解 如受累关节为掌指及指间关节 除关节疼痛外 患者常感觉手指僵硬肿胀 活动不便 如病变在膝关节则常伴有关节腔积液 皮温升高 关节边缘有压痛 晚期病变关节疼痛加重 持续并向他处放射 关节有摩擦感 活动时有响声 关节周围肌肉挛缩常呈屈曲畸形 患者常有跛行 临床表现 退行性关节炎 临床表现 7 痛风常在饮酒 劳累或高嘌呤饮食后急起关节剧痛 局部皮肤红肿灼热 患者常于夜间痛醒 以第1跖趾关节 足母趾关节多见 踝 手 膝 腕和肘关节也可受累 病变呈自限性 有时在1 2周内自行消退 但经常复发 晚期可出现关节畸形 皮肤破溃 经久不愈 常有白色乳酪状分泌物流出 临床表现 痛风 伴随症状 1 关节痛伴高热畏寒 局部红肿灼热见于化脓性关节炎 2 关节痛伴低热 乏力盗汗 消瘦 纳差 见于结核性关节炎 3 全身小关节对称性疼痛 伴有晨僵和关节畸形 见于类风湿性关节炎 4 关节疼痛呈游走性 伴有心肌炎 舞蹈病见于风湿热 5 关节痛伴有血尿酸升高 同时有局部红肿灼热见于痛风 6 关节痛伴有皮肤红斑 光过敏 低热和多器官损害见于系统性红斑狼疮 7 关节痛伴有皮肤紫癜 腹痛腹泻见于关节受累型过敏性紫癜 问诊要点 1 关节疼痛出现的时间反复发作的慢性关节疼痛 疼痛不剧烈 而以其他器官受累症状为主 如系统性红斑狼疮 代谢性骨病等常难以陈述确切的起病时间 外伤性 化脓性关节炎常可问出起病的具体时间 2 关节疼痛的诱因风湿性关节炎常因气候变冷 潮湿而发病 痛风常在饮酒或高嘌呤饮食后诱发 增生性关节炎常在关节过度负重 活动过多时诱发疼痛 3 疼痛部位化脓性关节炎多为大关节和单关节发病 结核性关节炎多见于髋关节和脊椎 指趾关节痛多见于类风湿性关节炎 增生性关节炎常以膝关节多见 踇趾和第一跖趾关节红肿热痛多为痛风 问诊要点 4 疼痛出现的缓急程度及性质急性外伤 化脓性关节炎及痛风起病急剧 疼痛剧烈 呈烧灼切割样疼痛或跳痛 骨折和韧带拉挫伤则呈锐痛 骨关节肿瘤呈钝痛 系统性红斑狼疮 类风湿关节炎 增生性骨关节病等起病缓慢 疼痛程度较轻 呈酸痛胀痛 5 加重与缓解因素化脓性关节炎局部冷敷可缓解疼痛 痛风多因饮酒而加重 解热镇痛药效果不佳而秋水仙碱效果显著 关节肌肉劳损休息时疼痛减轻 活动则疼痛加重 增生性关节炎夜间卧床休息时 静脉回流不畅骨内压力增高 疼痛加重 起床活动后静脉回流改善 疼痛缓解 但活动过多疼痛又会加重 问诊要点 6 伴随症状包括局部症状如红肿灼热 功能障碍和肌肉萎缩 并询问有何全身症状 以便明确关节痛是否因全身疾病引起 7 职业及居住环境长期负重的职业易患关节病 如搬运工 翻砂工 体操 举重 摔跤运动员等 工作和居住在潮湿寒冷环境中的人员 关节病的患病率明显升高 8 慢性病史及用药史注意询问有无慢性病 特别是引起关节痛的疾病 并了解用药情况 如是否长期服用镇痛药和糖皮质激素等 关节痛的检查 首先观察关节部位有无红肿 隆起 静脉怒张 窦道 瘢痕 肌肉萎缩 畸形等情况 结合触诊比较两侧是否对称 等长 是否有关节积液 步态往往也是表明关节疾患的重要表现 关节痛的检查 关节痛的实验室检查1 类风湿因子诊断类风湿性关节炎阳性率80 2 红斑狼疮细胞试验大约有80 全身性红斑狼疮患者可发现红斑狼疮细胞 3 红细胞沉降率血沉增快可见于急性风湿热 急性感染 活动性结核病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 皮肌炎 恶性肿瘤等多种疾病 4 抗链球菌溶血素 O 试验诊断风湿热 5 C反应蛋白血中的C反应蛋白升高常被用于了解急性风湿热和类风湿性关节炎的活动情况 关节痛的检查 6 抗核抗体此种检测常用于结缔组织病的诊断 尤其是在系统性红斑狼疮疾病中抗体效价和阳性率最高 诊断的特异性最强 7 免疫球蛋白和补体该测定可用于观察免疫功能状况 对结缔组织疾患如 肝病 自身免疫性疾病 慢性细菌 病毒及寄生虫感染 肿瘤等的诊断有一定的帮助 8 HLA B27的检测阳性者最多见于强直性脊柱炎 9 尿酸诊断痛风测定血尿酸 尿尿酸的含量 关节痛的检查 关节痛的影像学检查关节疾患X线拍片是常规的检查方法之一 主要查看骨质的变化 CT及MRI也是检查关节病变的方法 讨论题 患者 男 40岁 以左足跖趾关节肿痛1小时为主诉就诊 1小时前 无诱因于入睡后突然痛醒 发现左足红肿热痛 疼痛剧烈 拒绝触摸患处 查体 左足跖趾关节红肿 拒触 其余关节未见明显异常 该患者最有可能的诊断是 A类风湿关节炎B痛风C化脓性关节炎D骨关节炎