血液系统疾病用药.ppt

血液系统疾病用药 一 促凝血药 二 抗凝血药 三 溶栓药 四 抗血小板药 A 促凝血因子合成药 维生素K1 C 抗纤维蛋白溶解药 氨甲环酸 氨基乙酸 B 促凝血因子活性药 酚磺乙胺 一 促凝血药 二 抗凝血药 1 维生素K拮抗剂 主要药物 华法林 适应证 用于预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞 预防心肌梗死后血栓栓塞并发症 卒中或体循环栓塞 预防心房颤动 心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓白色并发症 卒中或体循环栓塞 作用机制 华法林是抗凝血药中的维生素K拮抗剂 可竞争性拮抗维生素K 竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶 阻断维生素k环氧化物转变为氢醌形式 致使凝血因子 的 羧化作用产生障碍 导致产生无凝血活性的 因子前体 从而抑制血液凝固 药物相互作用 1 维生素K吸收障碍或合成下降 可影响本品的抗凝血作用 2 与阿司匹林 水杨酸钠 对乙酰氨基酚 吲哚美辛 保泰松合用 可增强本品的抗凝血作用 3 与红霉素 氯霉素 部分氨基糖苷类 头孢菌素类抗生素合用 可增强本品抗凝血作用 4 与甲苯磺丁脲 甲硝唑 奎尼丁 别嘌醇 胰高血糖素 胺碘酮 西米替丁 氯贝丁酯 右旋甲状腺素等合用 可增强本品抗凝血作用 5 与苯妥英钠 苯巴比妥 口服避孕药 雌激素 消胆胺 利福平 维生素K类 氯噻酮 螺内酯 糖皮质激素等合用 可降低本品抗凝血作用 6 用药期间不宜联合使用活血化瘀的中药饮片 有出血风险 进食富含维生素K的食物徐稳定 维生素K1大于5mg可以抵抗华法林的作用一周以上 聚集在肝脏的维生素K1可通过旁路被维生素K环氧化物还原酶所还原 不良反应 1 十分常见出血 早期表现有瘀斑 紫癜 牙龈出血 鼻出血 鼻衄 伤口出血经久不愈 月经量过多 2 肠壁血肿可致亚急性肠梗阻 硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿 3 罕见微血管病或溶血性贫血 偶见白细胞减少 粒细胞计数增高 4 罕见大范围皮肤坏疽 罕见双侧乳房坏死 5 偶见关节痛 6 长期服用华法林者发生骨质疏松性骨折的危险比未用者高25 且仅男性长期服用华法林后骨折危险增加 而女性服药后并无相关危险 禁忌症 1 严重肝肾功能不全 未控制的高血压 凝血功能障碍 近期颅内出血 活动性溃疡 感染性心内膜炎 心包炎或心包积液 过敏和外伤者禁用 2 于近日择期手术和术后3日急性脑 脊柱和眼科手术者禁用 3 对维生素K严重缺乏者 可及时停药 4 华法林易透过胎盘屏障而致畸 导致流产和死胎率高达16 妊娠早期妇女服用可致 胎儿华法林综合征 妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血 死胎 对先兆流产 妊娠期妇女禁用 2 肝素与低分子肝素 主要药物 肝素 适应症 用于防治血栓形成或栓塞性疾病 如心肌梗死 血栓性静脉炎 肺栓塞 各种原因引起的弥散性血管内凝血 血液透析 体外循环 导管检查手术 介入治疗时的血栓形成 以及某些血液标本或器械的抗凝处理 作用机制 主要通过激活抗凝血酶 实现抗凝血作用 抗凝血酶 对含丝氨酸的 a及 a a a 和 a等具有灭活作用 是间接的凝血因子抑制剂 药物相互作用 1 患者需要长期抗凝治疗时 肝素与华法林等口服双香豆素类药可以采取序贯疗法 即在肝素应用的同时 加入华法林等口服双香豆素类抗凝药 36 48h后停用肝素 其后单独使用口服抗凝血药维持治疗 2 抗凝血药与可能引起出血倾向的药物合用 增加出血风险 如肝素与华法林合用 可导致严重的因子 缺乏而出血 3 肝素与阿司匹林及其他非甾体抗炎药合用 能抑制血小板功能 并诱发胃肠道溃疡出血 肝素与双嘧达莫 右旋糖酐等合用 可能抑制血小板功能 增加出血危险性 4 肝素与糖皮质激素 促肾上腺皮质激素合用 易诱发胃肠道溃疡出血 肝素与阿普替酶 尿激酶 链激酶合用 也增加出血风险 不良反应 十分常见出血 发生率为1 5 20 其中以静脉注射 老年人和女性患者多见 肝素用药过量可出现自发性出血 表现为各种黏膜出血 齿龈出血 肾出血 卵巢出血 腹膜后出血 肾上腺素出血 月经量增多 关节积血和伤口出血等 皮肤常见瘀斑 偶见血小板减少性紫癜 轻型 重型 常出现于给药后1 20日 平均为5 9日 偶见过敏反应 表现为发冷 发热 皮疹 荨麻疹 瘙痒 哮喘 头痛 脱发 长期应用 皮肤坏死 足部烧灼感 禁忌症 1 不能控制的活动性出血者 2 有出血性疾病及凝血机制障碍者 血友病 血小板减少性紫癜或血管性紫癜 3 外伤及术后渗血 先兆流产 亚急性感染性心内膜炎 胃及十二指肠溃疡者 4 严重肝肾功能不全者 黄疸 严重高血压 活动性结核病 内脏肿瘤者 5 对伊诺肝素 达肝素 肝素和肉类制品过敏者 6 妊娠初始3个月内妇女及哺乳妇女 7 急性细菌性心内膜炎者 3 直接凝血酶抑制剂 主要药物 达比加群脂 适应症 用于全膝关节置换术 预防静脉血栓和抗凝治疗 预防心房颤动者的脑卒中发作 用于有非瓣膜性心房颤动患者中减低卒中和全身栓塞的风险 作用机制 可与凝血酶的纤维蛋白特异位点结合 阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白 从而阻止凝血瀑布反应的最后步骤及血栓形成 药物的相互作用 1 鉴于达比加群脂为P 糖蛋白载体的产物 P 糖蛋白表达于肾脏和肠道 受到奎尼丁等药的抑制 因此应用期间不能口服奎尼丁等药 2 与胺碘酮联合应用 可使达比加群脂血浆浓度提高约50 3 与阿司匹林联合应用可增加出血的风险 不良反应 常见出血 尤其在高剂量应用时 出血的发生率更高 还可出现恶心和呕吐 便秘和发热 低气压 失眠和水肿 贫血 眩晕 腹泻 疱疹 头痛 尿潴留 继发性血肿和心动过速等症状 禁忌症 有出血史 凝血功能异常 严重肝功能不全者 妊娠及哺乳期妇女 4 凝血因子X抑制剂 主要药物 利伐沙班 适应症 用于预防膝关节置换术后静脉血栓 作用机制 可选择性的直接抑制凝血因子Xa 并与抗凝血酶 结合 形成一种构象改变 使凝血酶抗Xa因子活性至少增强270倍 阻碍凝血酶的产生 减少血栓形成 药物相互作用 1 利伐沙班与非甾体抗炎药 抗凝血药联合应用 应注意监测出血和剂量调整 2 体外研究表明 利伐沙班是转运P 糖蛋白的底物 不宜与肝素 低分子肝素 利福平 苯妥英钠 卡马西平 苯巴比妥或圣约翰草 三唑类抗真菌药 酮康唑 伊曲康唑 伏立康唑和泊沙康唑 或HIV蛋白酶抑制剂 依托那韦 联合使用 上述药品是CYP3A4和P 糖蛋白的强效抑制剂 可能升高利伐沙班血浆浓度 易引起相关出血风险 不良反应 常见大出血 贫血 血小板计数减少 疲乏 无力 面色苍白 谷氨酸转肽酶升高 肝脏氨基转移酶AST及ALT升高 少见便秘 腹泻 上腹痛 胃部不适 口干 心动过速 肾损害 瘙痒 皮疹 荨麻疹 禁忌症 1 对相关药品过敏者 2 有明显活动性出血的患者 严重血小板计数减少者 凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者 3 妊娠及哺乳期妇女 严重肾功能不全者 三 溶栓药 组织型纤溶酶原激活剂突变体 第三代 组织型纤溶酶原激活剂t PA 尿激酶 链激酶 第一代 第二代 1 尿激酶 作用机制 直接激活纤溶酶原 使其成为纤溶酶而溶解纤维蛋白 作用和临床应用 用于血栓栓塞性疾病的溶栓治疗 包括急性广泛性肺栓塞 胸痛6 12h内的冠状动脉栓塞和心肌梗死 症状短于3 6h的急性期脑血管栓塞 视网膜动脉栓塞和其他外周动脉栓塞症状严重的骼 股静脉血栓形成者 人工心瓣手术后预防血栓形成 主要用于链激酶无效或过敏患者 对于新鲜血栓溶栓效果更好 尿激酶静脉注射后 纤溶酶的活性迅速上升 15min达高峰 半衰期20min 肝功能不全者其半衰期有所延长 停止给药后数小时溶栓作用消失 药物的相互作用 1 使用溶栓药后是否使用肝素可由医生决定 一般可皮下注射低分子肝素 若肝素静脉滴注 需监测激活的部分凝血活酶时间 以调整剂量2 溶栓药与华法林 抗血小板药 肝素和其他影响凝血的药物合用 可增加出血风险3 使用某种溶栓药溶栓治疗 血管再通后 若再次发生梗死 可用其他溶栓药4 链激酶 尿激酶溶栓治疗应与阿司匹林联用 可增加疗效 且不显著增加严重出血的发生率 不良反应 常见表浅部位的出血 如皮肤 黏膜和血管穿刺部位出血 瘀斑 也可为内脏出血 如消化道出血 咯血 尿血 腹膜后出血 脑出血等 严重出血患者可死亡 偶见溶血性贫血 黄疸及ALT升高 溶栓后继发性栓塞 过敏反应 禁忌症 1 活动性内脏出血 月经除外 2 既往有出血性脑卒中史 3 1年内有缺血性脑卒中或脑血管事件 包括一过性脑缺血发作 4 颅内肿瘤 5 可疑主动脉夹层 6 严重且不能控制的高血压 170 110mmHg 7 1个月有外伤或择期手术者 8 较长时间 10min 心肺复苏 9 不能压迫的大血管穿刺 10 近期 2 4周 有脏器出血史者 11 活动性消化性溃疡 12 已知出血倾向或目前正在使用抗凝血药 13 糖尿病合并视网膜病变 14 感染性心内膜炎 二尖瓣病变伴心房颤动且怀疑有左心房内血栓 15 严重肝功能或肾功能不全者 2 链激酶 作用机制 与内源性纤溶酶原结合成复合物 促进纤溶酶原转变为纤溶酶 纤溶酶迅速水解血栓中的纤维蛋白 使血栓溶解 作用和临床应用 冠状动脉注射可使阻塞冠状动脉再通 恢复血流灌注 用于急性心肌梗塞早期治疗 静脉注射可治疗动静脉内新鲜血栓和栓塞 如深静脉栓塞 肺栓塞 眼底血管栓塞等 需早期用药 以血栓形成不超过6小时疗效最佳 但对形成时间较久并已机化的血栓难以发挥作用 链激酶静脉给药后迅速分布全身 15min后主要分布于肝 肾 胃肠道 不通过胎盘屏障 链激酶 纤溶酶原复合物很快从血浆清除 但结合的纤溶酶则在血栓血栓部位释出 使静脉给药后的效果可持续24 36h 链激酶溶栓作用无选择性 降解纤维蛋白凝块 也降解纤维蛋白原和其他血浆蛋白 由于本品输注后可产生抗体 在5天 1年内重复给药 其疗效可能降低 故一年内不宜重复给药 不良反应和禁忌症同尿激酶 3 组织型纤溶酶原激活剂 激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原 使其转变为纤溶酶而溶解血栓 对循环血液中纤溶系统几无影响 较少产生应用链激酶时常见的出血并发症 且对人无抗原性 临床用于治疗急性心肌梗死 脑栓塞和肺栓塞 4 组织型纤溶酶原激活剂突变体 主要药物 阿替普酶 适应证 用于急性心肌梗死 血流不稳定的急性大面积肺栓塞 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗 注意事项 1 本品不适用于18岁以下及80岁以上的急性脑卒中患者 2 妊娠期妇女及产后2周以及70岁以上患者慎用 用药期间易监测心电图 3 已经配制的药液在冷处可以保存24h 30 室温下可以保存8h 且不宜与其他药物做配伍静脉滴注 四 抗血小板药 1 环氧酶抑制剂 主要药物 阿司匹林 适应症 用于不稳定型心绞痛 急性心肌梗死等心脑血管疾病 动脉血管手术 人工瓣膜手术 预防血栓形成 大剂量用于解热镇痛 抗炎 抗风湿治疗 作用机制 使血小板的环氧酶乙酰化 减少TXA2的生成 对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆地抑制作用 对二磷酸腺苷或肾上腺素诱导的 相聚集也有阻断作用 并可抑制低浓度胶原 凝血酶 某些病毒和细菌所致的血小板聚集和释放反应 减少血栓形成 药物的相互作用 1 与抗凝血药肝素 华法林和抗血小板药噻氯匹定 氯吡格雷合用 可增加出血风险 与任何可引起低凝血酶原血症 血小板计数减少 血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物同用 加重凝血障碍及引起出血的危险 2 与抗通风药丙磺舒 苯磺唑酮合用 可降低促尿酸排泄的作用 3 与胰岛素 磺酰脲类促胰岛素分泌药合用 高剂量阿司匹林具有降糖作用而增强降糖效果 且能与磺酰脲类竞争结合血浆蛋白 4 布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用 具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限 与对乙酰氨基酚长期大量合用可引起肾脏病变 高剂量阿司匹林与其他含水杨酸盐合用 可增加溃疡和胃肠道出血的风险 5 利尿药与高剂量阿司匹林合用时减少肾前列素的合成而降低肾小球滤过 本品可降低螺内酯的活性代谢物索体疏通的促肾小管分泌作用 抑制其排钠 6 糖皮质激素治疗过程中减少血液中水杨酸的浓度 且由于皮质激素增加水杨酸的消除 在停止使用皮质激素治疗后会增加水杨酸过量的风险 7 与高剂量阿司匹林合用 通过抑制前列腺素而减少肾小球滤过 此外 降低血管紧张素转换酶抑制剂的抗高血压作用 不良反应 大剂量长期服用 可抑制凝血酶的合成 增加出血倾向 同时增加消化道黏膜损伤 溃疡的风险 由于本品不可逆性的抑制血小板凝聚 延长出血时间 少见特异体质患者出现荨麻疹 黏膜出血 哮喘等过敏反应 其中过敏性哮喘较多见 表现呼吸困难 喘息 严重者可危及生命危险 禁忌症 1 患有胃及十二指肠溃疡病的患者 肝肾功能不良者 妊娠及哺乳期妇女应慎用或禁用 2 低凝血酶原症 维生素K缺乏和血友病 哮喘者 3 12岁以下的儿童服用本品有发生瑞氏综合征的危险 尤其是儿童在水痘或流感病毒感染时间更易诱发 应予慎用 2 二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂 主要药物 氯吡格雷 适应症 用于心肌梗死 缺血性脑卒中 外周动脉性疾病 急性冠状动脉综合征 作用机制 对ADP尤其是内源性ADP释放诱导的血小板 相和 相聚集均有特异的强力抑制作用 且为不可逆反应 对其他血小板诱导剂所引起的血小板聚集也有抑制作用 药物的相互作用 1 与其他抗血小板药 溶栓剂及导致低凝血酶原血症或血小板减少的药物合用均可加重出血的风险 避免联合使用 若临床却有必要联合用药 应密切观察并进行实验室监测 2 与茶碱合用 因可降低茶碱的清除率 使茶碱血浆药物浓度升高并有过量的危险 故用本品期间及之后应调整茶碱用量 必要时进行茶碱血浆药物浓度监测 3 与地高辛合用 可使地高辛血浆药物浓度轻度下降 约15 但一般不会影响地高辛的临床疗效 4 偶见降低环孢素血浆药物浓度的报道 故两药合用时应定期进行环孢素血浆药物浓度监测 5 在氯吡格雷不改变肝素对凝血的作用 不必改变肝素的剂量 合用肝素不影响氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用 氯吡格雷与肝素之间可能存在药效学药物相互作用 是出血危险性增加 所以 两药合用时应注意观察 6 氯吡格雷与双嘧达莫合用能够增加出血的危险性 7 与苯妥英钠 甲苯磺丁脲 非甾体抗炎药等通过CYP2C9代谢的药物合用 血浆药物浓度增加 不良反应 十分常见出血 鼻出血 胃肠道出血 咯血 皮下出血 各种介入操作出血 视网膜出血 腹膜后出血等 白细胞及中性白细胞计数减少 粒细胞缺乏 血栓性血小板计数减少性紫癜 再生障碍性贫血 胃灼热 胃粘膜溃疡 罕见牙龈出血 禁忌症 1 肾功能不全或有尿结石者忌用 2 有血液病史者 血友病或其他出血性疾病 凝血障碍或活动性病理性出血 血小板计数减少 白细胞减少或粒细胞减少病史 再生障碍性贫血 3 活动性消化性溃疡者 过敏者 严重肝功能不全者 活动性病理性出血者 颅内出血者 哺乳期妇女 3 整合素受体阻断剂 血小板膜糖蛋白受体阻断剂 3 1单克隆抗体 阿昔单抗 3 2非肽类抑制剂 替罗非班 拉米非班 阿昔单抗 是较早的GP b a受体单克隆抗体 抑制血小板聚集作用明显 对血栓形成 血管再闭塞有明显的治疗效果 替罗非班适应证 与肝素联用 用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死患者 预防心脏缺血事件 同时也适用于冠状缺血综合征患者进行冠状血管成形术或冠状內斑快切除术 以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症 作用机制 高选择性非肽类血小板膜蛋白 b a受体阻断剂 可减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞 改善心肌组织水平的灌注 本品可与纤维蛋白原和血小板膜表面 b a受体高度而特异性结合 从而阻断血小板聚集 控制血栓形成 作用快速 有效且可逆 发挥抗凝血作用 静脉注射后5min起效 作用持续3 8h 典型不良反应 十分常见动脉出血 颅内出血 胃肠出血 腹膜后出血 心包积血 肺出血 鼻出血 血尿 大便隐血 脊柱硬膜外血肿 血小板计数减少 血红蛋白减少 血细胞比容下降 偶见皮疹 荨麻疹 血压降低 3 3合成肽类抑制剂 依替非巴肽 禁忌证 对本品任何成分过敏者 有活动性内出血 颅内出血史 颅内肿瘤 动静脉畸形及动脉瘤 主动脉夹层 既往使用替罗非班出现血小板计数减少的患者 药物相互作用 1 与肝素和阿司匹林合用 对抗凝血有协同作用 但有可能使出血率增加 2 与依洛前列素合用 可增加出血发生的危险性 用于治疗急性心肌梗死 溶栓治疗 不稳定型心绞痛的疗效良好 4 磷酸二脂酶抑制剂 主要药物 双嘧达莫 适应证 用于缺血性心脏病 血栓栓塞性疾病 心肌缺血的诊断实验 作用机理 可抑制磷酸二脂酶对cAMP的降解作用 使血小板内cAMP浓度增高而产生抗血小板作用抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集 高浓度 500 g mL 可抑制血小板的释放反应具有抗血栓形成的作用 对出血时间无影响 对非心源性脑卒中和一过敏性脑缺血患者 建议使用抗血小板药 药物相互作用 1 与抗凝血药 肝素 华法林 合用 可增加出血倾向 2 与阿司匹林合用可增强疗效 本品宜减少剂量 3 与链激酶 尿激酶 丙戊酸钠 非甾体抗炎药同时使用 发生出血的危险几率加大 4 与肝素 香豆素 头孢孟多 头孢替坦 普卡霉素 丙戊酸钠等联合应用 可加重低凝血酶原血症 或进一步抑制血小板聚集 引起出血 典型不良反应 长期大量应用可致出血倾向 用于治疗缺血性心脏病时 可能发生 冠状动脉窃血 导致病情恶化 禁忌证 1 有出血史 妊娠及哺乳期妇女和计划怀孕者 2 过敏者 休克患者 5 血小板腺苷环化酶刺激剂 肌苷 前列环素 依洛前列素 西卡前列素 主要激活苷环化酶 cAM 的水平 抑制血小板的聚集 6 血栓烷合成酶抑制剂 奥扎格雷钠 奥扎格雷钠可选择性抑制血栓烷合成酶 抑制血栓素A2 TXA2 的产生和促进前列腺素 PGI2 的产生 改善两者之间的平衡 抑制血小板的聚集和减轻血管痉挛 改善大脑局部缺血时的微循环和能量代谢障碍