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营养与心脑血管疾病 健康营养大讲堂 一 高血压 概述高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 是最常见的心血管疾病 1 原发性高血压 占90 以上 病因不明 又称高血压病 2 继发性高血压 占10 以下 有明确而独立的病因 3 高血压流行特点 三高高发病 高致残 高病死三低低知晓 低治疗 低控制 高血压的八大发病特点 北方地区高于南方地区城市高于农村家族史明显高盐饮食高于低盐饮食烟酒嗜好者高于无嗜好者超重高于正常体重长期精神紧张者高于其他工作者脑力劳动高于体力劳动 高血压病因 遗传因素 家族聚集性 父母高血压 子女发病概率46 饮食青年期男性高于女性 中年后女性稍高于男性 精神应急 长期精神紧张 过渡疲劳 精神创伤体重 高血压患者约有1 3不同程度的肥胖 腹型肥胖者容易发生高血压避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 OSAS 一般表现 脑部表现 头痛 头晕 颈外动脉扩张博动增强所致 一过性脑缺血 失语 肢体瘫痪可自行恢复 脑出血 微小动脉瘤破裂 心脏表现 左心室肥厚扩张 失代偿期 左心功能不全表现 心肌肥厚横断面 高血压的诊断标准 目前 我国采用国际上统一的标准 即收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg即诊断为高血压 根据血压增高的水平 可进一步分为高血压第1 2 3级 高血压的诊断标准 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90适用于成年人 数据得在非药物状态下非同日多次重复测定的平均值 JNC7美国 2003 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80高血压前期120 13980 89儿童各年龄段的正常血压标准 6岁 110 75mmHg6 9岁 120 80mmHg10 13岁 125 85mmHg14 17岁 130 90mmHg 高血压有关的营养因素 一 盐与高血压 1 60 盐敏感性高血压 食盐摄入与高血压显著相关 不仅体现在成年人 而且也发生在儿童和青少年人群 盐引起高血压不仅与Na 有关 而且与CI 也有关 用其它阴离子替代CI 的钠盐并不引起血压的升高 低钾或低钙膳食可增加对高食盐的反应 而高钾或高钙膳食可阻止或减轻高食盐诱导的高血压反应 2 机制 氯化钠的体内蓄积可增加体液容量 增加平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性 使外周血管阻力升高 为什么吃盐会升高血压 高血压有关的营养因素 二 胰岛素抵抗 1 大多数高血压 60 患者空腹胰岛素水平增高 而糖耐量有不同程度的降低 2 机制 使肾小管对钠的重吸收增加 增强交感神经活动 使细胞内钠 钙浓度增加 刺激血管壁增生肥厚 高血压有关的营养因素 三 酒与高血压 大多数发现饮酒和血压呈 J 型关系 少量饮酒 相当于14 28g酒精 有舒张血管的作用 者的血压比绝对禁酒者还要低 但每天超过42g酒精者的血压 具有收缩血管的作用 则显著升高 四 钾盐与高血压 钾可直接促进尿钠的排出 抑制肾素血管紧张素系统和交感神经系统 改善压力感受器的功能 膳食钾有降低血压的作用 在高盐引起的高血压患者补充膳食钾降血压效果更为明显 高血压有关的营养因素 五 钙与高血压 膳食中钙摄入不足可使血压升高 一般认为膳食中每天钙的摄入少于600mg就有可能导致血压升高 而膳食中增加钙可引起血压降低 有促进尿钠的排出 六 镁与高血压 一般认为低镁与血压升高有关 摄入含镁高的膳食可降低血压 可能与其降低血管紧张性和收缩性的作用有关 七 脂类 增加多不饱和脂肪酸的摄入和减少饱和脂肪酸的摄入都有利于降低血压 尤其是n 3 每天摄入鱼油4 8g可降低血压约3 0 1 5mmHg 高血压有关的营养因素 八 蛋白质 某些氨基酸如色氨酸和酪氨酸可引起血压降低 牛磺酸对原发性高血压大鼠和高血压患者均有降压作用 九 碳水化合物 在动物实验中发现简单碳水化合物 葡萄糖 蔗糖和果糖 可升高血压 十 其它 肥胖 吸烟 高血压的非药物治疗 一 合理膳食 二 减轻体重高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗 糖尿病 高脂血症和左心室肥厚均有益 三 运动运动不仅可使收缩压和舒张压下降 且对减轻体重 增强体力 降低胰岛素抵抗有利 高血压的非药物治疗 四 气功长期的气功锻炼可使血压控制较好 减少降压药量 并可使脑卒中发生率降低 五 其他保持健康的心理状态 减少精神压力和抑郁 戒烟等对高血压患者均十分重要 高血压的药物治疗 一 利尿剂 寿比山适用于浮肿性高血压 单纯收缩期高血压患者 脑中风后的病人 副作用 低血钾 二 受体阻滞剂 如倍他洛克适用于心率偏快的高血压 副作用 心动过缓 三 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 如开搏通 洛汀新 抑平舒适用于各种类型的高血压 并对心脑肾有较好的保护作用 副作用 10 20 有干咳 四 钙通道阻滞剂 如硝苯地平 洛活喜适用于老年人收缩期高血压 副作用 心率增快 充血 潮红 高血压的药物治疗 降压目标及应用方法 60岁 高血压合并糖尿病或肾脏病变的患者 130 85mmHg 老年人 140 90mmHg1 终身治疗 长期用药 联合用药 可减少每种用药剂量 2 要求在白昼及夜间稳定降压 可用动态血压方法监测 3 尽可能用每日1片的长效制剂 便于长期治疗且可减少血压波动 BPV 高血压的营养治疗原则 一 控制总能量以达到并维持理想体重或适宜体重 25 30kcal kg 控制体重可使高血压的发生率减低28 40 二 限制膳食中的食盐 轻度高血压3 5g d食盐中度高血压2 3g d食盐重度高血压无盐饮食 三 减少膳食脂肪占总能量的25 以下 胆固醇摄入300mg d以下 高血压的营养治疗原则 四 补充适量的蛋白质 每日1g kg 可选用含脂肪量低的白肉 鱼肉 豆制品 兔肉 去皮禽类等 若并发肾功能不全 则应限制蛋白质尤其是植物蛋白质的摄入 五 摄入相对多的钾 可增加钠的排出 缓冲钠的有害影响 六 其它 摄入足够量的钙 镁 多吃富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果 限制饮酒 应限制在25g d以下 必要时完全戒酒 高血压食谱举例 早餐午餐晚餐牛奶250g主食100g主食100g小米粥25g清蒸鱼100g瘦肉末50g豆腐100g小面包25g香菇炒油菜250g炝芹菜200g猕猴桃150g苹果200g全日烹调用油25g 全日用盐3 5g 二 高血脂 概述 一 血浆中的脂类主要包括 胆固醇 TC 甘油三酯 TG 胆固醇酯 磷脂和游离脂肪酸 与蛋白质结合成脂蛋白 1 乳糜微粒 CM 将外源性甘油三酯运送至肝和脂肪组织 2 极低密度脂蛋白 VLDL 将内源性甘油三酯运送至肝外组织 3 低密度脂蛋白 LDL 将胆固醇从肝内运转到肝外组织 4 高密度脂蛋白 HDL 将肝外组织细胞中的胆固醇转运出来 然后被肝脏分解代谢 高脂蛋白血症 二 脂蛋白代谢中的主要酶 1 脂蛋白酯酶 LPL 将乳糜微粒和VLDL的甘油三酯水解产生游离脂肪酸 FFA 供组织摄取 2 磷脂酰胆碱胆固醇转酰酶 LCAT 以HDL为底物将胆固醇变成胆固醇酯 三 人主要的载脂蛋白 1 ApoAI 主要载HDL 可激活LCAT 2 ApoB100 主要载LDL 与受体结合 3 ApoCI 主要载VLDL和HDL 可激活LCAT 4 ApoCII 主要载VLDL和LDL 可激活LPL 高脂蛋白血症的诊断 血脂和脂蛋白水平意义判断血清胆固醇 TC 5 72mmol L 220mg dl 升高血清甘三酯 TG 1 70mmol L 150mg dl 升高 高脂蛋白血症的诊断 血清低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 3 64mmol L 140mg dl 升高血清高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 1 04mmol L 40mg dl 合适范围 0 91mmol L 35mg dl 减低 高脂蛋白血症的诊断 血脂高于正常值上限称为高脂血症 常见正常值 TC 2 9 6 0mmol LTG 0 45 1 8mmol LHDL C 0 78 2 08mmol LLDL C 0 3 62mmol L高胆固醇或高LDL血症是动脉粥样硬化 AS 的主要危险因素 低HDL也被认为是AS的危险主素 氧化型低密度脂蛋白和高甘油三酯血症是AS的独立危险因素 高脂蛋白血症的分型 一 简易分型法 1 高胆固醇血症2 高甘油三酯血症3 混合型高脂血症 高脂蛋白血症的分型 二 表型分类法 WHO1970年1 型高脂蛋白血症家族性高乳糜微粒血症 主要是甘油三酯 TG 升高 而总胆固醇 TC 可正常或轻度增加 临床上较为罕见 2 a型高脂蛋白血症血浆中仅LDL增加 血脂测定呈TC升高 TG正常 临床上较常见 高脂蛋白血症的分型 3 b型高脂蛋白血症血浆中VLDL和LDL均增加 血脂测定呈TC和TG均升高 临床上相当常见 4 型高脂蛋白血症又称为家族性异常 脂蛋白血症 血浆中乳糜微粒残粒和VLDL残粒水平增加 血脂测定TC和TG均明显升高 较少见 高脂蛋白血症的分型 5 型高脂蛋白血症血浆中VLDL增加 血脂测定呈TG水平明显升高 TC正常或偏高 6 型高脂蛋白血症血浆中CM和VLDL水平均升高 血脂测定TG和TC均升高 但以TG升高为主 表型分类法有助于高脂血症的诊断和治疗 但较繁琐 高脂蛋白血症患者的开始治疗标准及治疗目标值mmol L mg dl 饮食疗法药物疗法治疗目标值开始标准开始标准动脉粥样硬化 TC 5 72 6 243 64 4 165 20 5 723 12 3 644 68 5 202 60 3 12 2 60 100 120 100 调节血脂药的选择 可按高脂血症简易分型选药 1 以TC增高为主 他汀类药如舒降之 2 以TG增高为主 贝特类药如立平脂 高脂蛋白血症的营养治疗原则 无论哪一型高脂蛋白血症 营养治疗是首要的基本措施 应长期坚持 一 型临床特点 高乳糜微粒血症 1 严格限制脂肪的摄入 25 35g d 包括烹调用油和食物中所含有的脂肪 2 由于中链甘油三酯可直接经门静脉吸收入肝 可适量进食 高脂蛋白血症的营养治疗原则 二 a临床特点 高胆固醇血症1 严格限制饮食中胆固醇的摄入 300mg d 2 减少饮食中脂肪尤其是饱和脂肪的摄入 3 适当补充维生素A和E 高脂蛋白血症的营养治疗原则 三 b 临床特点 血中甘油三酯和胆固醇均增高 1 限制总能量的摄入 减轻体重或维持理想体重 2 限制碳水化合物的摄入尤其是精制糖的摄入 比例为50 60 3 限制脂肪的摄入 约占总能量的20 4 限制胆固醇的摄入 300mg d 5 适当提高蛋白质的摄入 约占总能量的20 高脂蛋白血症的营养治疗原则 四 临床特点 血中甘油三酯升高 1 限制总能量的摄入使患者达到并维持理想体重 2 限制碳水化合物的摄入 约占总能量的50 55 避免糖果和甜食 3 适当限制脂肪的摄入 约占总能量的30 以内 4 适当限制胆固醇的摄入 300 500mg d 5 在维持正常体重的前提下 蛋白质不加限制 高脂蛋白血症的营养治疗原则 五 临床特点 血中甘油三酯和乳糜微粒增高 1 限制总能量的摄入 维持标准体重 2 限制脂肪的摄入 约占总能量的20 以内 3 限制碳水化合物的摄入 50 60 4 适当限制胆固醇的摄入 300 500mg d 5 当提高蛋白质的摄入 约占总能量的20 高脂蛋白血症的食物选择 一 健康食物1 富含膳食纤维的粗粮 新鲜的蔬菜水果 2 脂肪含量较低的白肉 鱼肉 兔肉 去皮禽肉 大豆及豆制品 3 某些降脂食物 香菇 香菇多糖 木耳 大蒜 大蒜素 洋葱 含硫化合物 山楂 海带 昆布多糖 淡绿茶 茶多酚 少量红酒 白黎芦醇 等等 高脂蛋白血症的食物选择 二 不宜或少选择的食物1 富含饱和脂肪的动物油脂 肥肉 2 富含胆固醇的动物内脏 蛋黄 软体动物类 3 精制糖类 烈性酒 常见食物的胆固醇含量 mg 100g食部 常见食物的胆固醇含量 mg 100g食部 常见食物的胆固醇含量 mg 100g食部 常见食物的脂肪含量 mg 100g食部 常见食物的脂肪含量 mg 100g食部 三 冠心病 一 概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化 动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样 使血管腔阻塞 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠状动脉性心脏病 简称冠心病 本病多发生在40岁以后 男性多于女性 脑力劳动者较多 在欧美国家本病极为常见 美国占人口死亡数的1 3 1 2 占心脏病死亡数的50 75 在我国 本病不如欧美多见 约占心脏病死亡数的10 20 其中以北京 天津最高 但近年来有增多的趋势 二 分型 根据冠状动脉病变的部位 范围 血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度 范围和程度的不同 本病可分为五种临床类型 一 无症状型冠心病亦称隐匿型冠心病 患者无症状 但静息时或负荷试验后有心肌缺血的心电图改变 二 心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛 为一过性心肌供血不足引起 三 心肌梗死型冠心病症状严重 由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 四 缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大 心力衰竭和心律失常 为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起 五 猝死型冠心病因原发性心脏骤停而猝然死亡 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱 引起严重的室性心律失常所致 三 一般防治措施 一 发挥患者的主观能动性配合治疗说服患者耐心接受长期的防治措施 二 合理的膳食 三 适当的体力劳动和体育对预防肥胖 锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处 体育活动要循序渐进 不宜勉强作剧烈活动 对老年人提倡散步 每日1小时 分次进行 作保健体操 打太极拳 四 合理安排工作和生活生活要有规律 保持乐观 愉快的情绪 避免过度劳累和情绪激动 注意劳逸结合 保证充足的睡眠 五 提倡不吸烟 不饮烈性酒虽然少量低浓度酒能提高HDL 红葡萄酒有抗氧化的作用 但长期饮用会引起能量过剩等其它问题 因此不提倡 六 积极治疗与本病有关的一些疾病高血压 肥胖症 高脂血症 痛风 糖尿病 肝病 肾病综合征和有关的内分泌病等 四 与动脉粥样硬化有关的营养因素 动脉粥样硬化是指在中等及大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块 这些脂肪斑块主要由胆固醇和胆固醇酯组成 一 膳食中脂肪尤其是饱和脂肪的摄入量与动脉粥样硬化的发病率呈正相关 二 单不饱和脂肪酸 MUFA 降低血清总胆固醇 甘油三酯和LDL C的作用与多不饱和脂肪酸 PUFA 相近 且不具有PUFA潜在的不良作用 如促进机体脂质过氧化 促进化学致癌和抑制机体的免疫功能 大量摄入亚油酸亦有降低HDL的作用 橄榄油 茶油含有丰富的MUFA 含量达80 以上 棕榈油和花生油也含有较多的MUFA 约40 三 深海鱼油中富含n 3系列不饱和脂肪酸 具有降低血脂和预防血栓形成的作用 如EPA和DHA 四 反式脂肪酸 不是天然产物 通常是由氢化脂肪产生的 如人造黄油 摄入多时可使LDL C升高 HDL C降低 增加冠心病的危险性 经常摄入人造黄油的妇女 日后患心肌梗死的危险性较高 五 如过多进食动物性食品 尤其是含胆固醇高的动物内脏 鱼子等 可升高血浆中胆固醇的浓度 增加心脑血管疾病发生的危险性 六 磷脂有利于胆固醇的溶解和排泄 有降血脂和防止动脉硬化的作用 人们可从食物如蛋黄 瘦肉 肝 肾 大豆中获得磷脂 大豆卵磷脂降低血脂作用尤其明显 七 膳食能量过高 易形成肥胖 肥胖者冠心病发病率较高 八 有动物实验证明 动物性蛋白质升高血胆固醇的作用比植物蛋白质明显 人群流行病学调查结果也发现食用动物性蛋白质高的地区 冠心病的发病率较食用动物性蛋白质低的地区显著增加 某些氨基酸有保护心血管功能的作用 九 酒 大量饮酒可引起高甘油三酯血症 酒精可增加血中游离脂肪酸含量 促进肝脏合成更多的内源性甘油三酯和低密度脂蛋白 十 膳食纤维的摄入量与冠心病的发病率和死亡率呈显著负相关 十一 其它 饮食中缺少抗氧化剂 体内铁贮存增多 血中同型半胱氨酸增高等 五 欧洲心血管病学术大会有关冠心病的9大危险因素1 血脂紊乱2 吸烟3 糖尿病4 高血压5 腹型肥胖6 精神紧张7 日常生活缺乏水果 蔬菜8 缺乏运动9 大量饮酒 六 营养治疗原则 一 合理控制总能量 能量摄入要达到并维持理想体重或适宜体重 肥胖患者减体重10 以上 即可有效的降低血压和血脂 二 减少膳食中的脂肪尤其是饱和脂肪的摄入 脂肪占总能量的20 25 适当增加单不饱和脂肪酸 M 的摄入 减少胆固醇的摄入 每日胆固醇摄入量限制在300mg以下 三 碳水化合物 占总能量的50 60 尽量采用复杂的碳水化合物 应控制精制糖的摄入 主食除米面外 鼓励多吃各类杂粮 它们营养丰富并含有较多的膳食纤维 四 蛋白质 摄入适量的蛋白质 每日1 0g kg左右 约占总能量的15 动物性来源的蛋白质不宜过多 烹饪方法以青炖和清蒸为主 黄豆及其制品含植物固醇较多 应鼓励多进食 五 供给充足的维生素和膳食纤维 膳食纤维每日摄入20 25g为宜 六 饮食宜清淡 少盐 为了预防高血压 6g d 七 适当多吃保护性食品 如大蒜 洋葱 香菇 木耳 绿茶等食物 少饮酒 严禁酗酒 心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性坏死 是在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心力衰竭 属冠心病的严重类型 营养治疗的原则 一 急性期 应完全卧床休息 开始给予流食 如米汤 藕粉 杏仁霜 去油肉汤 菜汁等 少量多餐 每日总能量约800kcal 尽量避免胀气或带刺激性的食物如豆浆 牛奶 浓茶和咖啡等 二 病情好转后可选用半流食 如粥 面条 馄饨 面片汤 肉末 碎菜等 仍应少量多餐 每日能量约1200kcal 注意保持大便通畅 逐渐过渡到软食 三 注意水和电解质平衡 食物中水的含量应与饮水及输液量一并考虑 使适应心脏的负荷能力 如伴有高血压或心力衰竭 应限制钠盐 镁对缺血性心肌病有良好的保护作用 含镁较丰富的食物有 绿色蔬菜 小米 面粉 肉 海产品等 尽量避免低钾血症出现 四 恢复期后 应防止复发 其膳食原则同冠心病 心力衰竭 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现 合理的营养对其治疗与康复具有重要的意义 营养治疗的原则 一 减轻心脏负荷 控制总能量 最好稍低于理想体重 蛋白质的特殊动力作用可能增加心脏额外的能量要求 蛋白质的摄入宜0 8g kg 脂肪在胃内停留时间长 影响消化 建议每日不超过60g 其余的能量由复合碳水化物供给 少用甜食 二 减轻钠 水潴留 限制钠盐 根据充血性心力衰竭的轻 中 重的程度 分别给以限钠每日2000 1500 1000或500mg膳食 液体每日限制摄入量为1000 1500ml 三 其他电解质的平衡 应注意钾 钙 镁等的平衡调整 四 维生素应充足 包括B族维生素与维生素C等 五 少食多餐 减少胃胀满感 案例一 某男性 50岁 身高170cm 体重80kg 目前从事轻体力劳动 特别喜欢吃动物性食物 经咨询营养师后 去医院做了个血脂检查 结果如下 血甘油三酯为5 7mmol L 参考值0 46 1 7mmol L 血胆固醇6 5mmol L 参考值2 845 18mmol L 低密度脂蛋白胆固醇为3 7mmol L 参考值2 07 3 12mmol L 作为一个营养师 请为病人合理的饮食建议 并分析膳食脂肪酸对人体血脂水平的影响 案例二 企业管理人员赵某 男 36岁 近期体检结论 血糖和胆固醇正常 但甘油三酯偏高 中度脂肪肝 平时感觉身体无异常 经深入咨询了解到赵某经常外出应酬吃饭 且很少有时间进行体育活动 赵某可能出现的营养问题是什么 针对目前状况 他应该如何调整饮食 需要重点补充哪类食物 谢谢大家