腹 水 的 鉴 别 诊 断.ppt

腹水的鉴别诊断 腹水的确定正常腹腔内有少量液体 一般不超过200ml 超过此量称为腹水 腹水超过1000ml可引起移动性浊音 少量腹水易经B超检查才能发现 腹水的分类1 漏出性腹水2 渗出性腹水3 乳糜性腹水4 血性腹水 漏出性腹水外观 黄色或黄绿色 多透明比重 1 018蛋白 25g L 不自凝Rivalta试验 阴性细胞计数 100 mm3 渗出性腹水外观 可呈不同颜色 浑浊比重 1 018蛋白 25g L 能自凝Rivalta试验 阳性细胞计数 500 mm3 乳糜性腹水外观 乳白色pH 7 4左右比重 1 012 1 021静置后分层 上层呈乳糜状 中间如水样 下层为白色沉淀乙醚反应 加乙醚于乳糜腹水中 振荡和匀之 静置片刻 乳糜即溶于醚层中 腹水变清苏丹III染色 呈红色 血性腹水腹水呈鲜红色或暗红色 漏出性腹水的常见病因1 肝源性 肝硬化 重症肝炎2 心源性 充血性心力衰竭 缩窄性心包炎3 肾源性 肾病综合症 肾功能不全4 其它 营养不良 粘液性水肿 静脉阻塞 渗出性腹水的常见病因1 腹膜炎症 1 结核性胸膜炎 2 其它类型腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎 继发性腹膜炎 急性胰腺炎伴发腹膜炎 SLE伴发腹膜炎 嗜酸细胞性腹膜炎2 腹膜转移癌常由胃 肝 胰 卵巢等脏器的癌播散所致 乳糜性腹水的常见病因1 丝虫病2 肿瘤3 淋巴结结核4 外伤或手术 腹水鉴别诊断生化放免检查 血性腹水的常见病因1 肝病 肝硬化 肝癌结节破裂 肝外伤性破裂 急性门静脉血栓形成2 肝外疾病 宫外孕 黄体破裂 自发性或创伤性脾破裂 急性出血坏死性胰腺炎 肿瘤性腹水 结核性腹膜炎 Meigs综合征 一 鉴别肿瘤性腹水与非结核性良性腹水的指标 1 总胆固醇 Ch Jungst等报道以 48mg dl 1 22mmol L 为阳性 90 肿瘤性腹水为阳性 而良性均阴性 我们研究资料 88 9 肿瘤性腹水 100 结核性腹水 40mg dl 1 02mmol L 而非结核性良性腹水均低于此值 2 纤维结合蛋白 Fn 结核性 肿瘤性腹水常常 75mg L 而良性腹水多 75mg L 3 甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶 GPDA 以35u为界值 结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100 和86 1 而非结核性良性腹水阳性率仅9 1 4 芳香基酰胺酶 AAD 界值15u ml 对肿瘤性腹水诊断敏感性 特异性分别为89 7 和96 7 但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水 二 鉴别良 恶性腹水的指标1 CEA 如腹水 血清CEA 2或腹水CEA超过15ug ml对肿瘤性腹水有诊断价值 升高幅度越高诊断可靠性越大 2 糖抗原系列 包括CA50 CA125 CA19 9等等 如果腹水CA水平明显升高 提示肿瘤性腹水 但需排除结核性腹膜炎可能 尤其是CA125 三 鉴别结核与非结核性腹水的指标腺苷脱氨酶 ADA 30u提示结核性 40u基本可确诊结核性 ADA对结核性腹水诊断特异性较高 但敏感性不太高 大约60 70 四 感染性与非感染性腹水的鉴别项目感染性腹水非感染性腹水血清 腹水白蛋白梯度 11g L 11g L白细胞及分类 750 mm3N 50 75 20 50 均为阴性 腹水鉴别诊断的其他手段 1 细菌学检查 怀疑细菌感染时可作细菌培养 但其阳性率不太高 时间长 2 细胞学检查 约50 左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞 注意点 取样要多 送检要及时 检查者要有经验 3 腹腔镜 可观察腹膜脏器情况 可疑病变处腹膜活检 有确诊价值 胸腹水诊疗中值得注意的二个问题 CA 125不是恶性肿瘤特异性指标 Masetal 报告了对10例结核性腹膜炎患者血清CA 125的研究结果如下 治疗前475 8 106 2U ml治疗 月后20 8 5 18U mlDig LiverDis 2000 32 595 597 Dunnetal 报告 例46岁女性患者 发现盆腔有一3 0 1 8cm的肿块 伴有右侧胸腔积液 查胸水CA 125为254U ml 手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明 水肿变性 术后 月胸水完全消失 Obstet Gynecol 1998 92 648 649 Zuckerman等对170例慢性肝病患者血清和腹水CA 125进行了研究 发现47例伴有腹水的患者中有46例 97 8 血清CA 125升高 mean321 283U ml 而123例无腹水的肝病患者中仅有9例 7 3 CA 125升高 mean13 15U ml 提示肝硬化腹水患者常伴有血清CA 125的升高 在31例肝硬化腹水中CA 125浓度为624 397U ml 高于同患者的血清CA 125水平 AmJGastroenterol1999Jun 94 6 1613 8 2 假性Meigs综合症 假性Meigs综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和 或胸水的一种病症 消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者 反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时 不能排除假性Meigs 综合症的可能 Nagakura等报告 例假性Meigssyndrome 患者女性 53岁 结肠癌卵巢转移 超显示大量腹水 右侧胸腔积液 反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞 剖腹探查证实无腹膜转移 行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术 术后病理诊断为结肠癌卵巢转移 术后胸腹水均消失 术后52个月病人仍健在 Dig Surg 2000 17 418 419