脑血管疾病及TIA.ppt

脑血管疾病 CerebrovascularDiseases 概述 脑血管疾病 CVD 是各种病因使脑血管发生病变 引起脑部功能障碍的一类疾病的总称 脑卒中 Stroke 是急性起病 迅速出现脑循环障碍导致局限性 弥漫性脑功能缺损的临床事件 概念 CVD是神经系统常见病 多发病死亡率约占所有疾病的10 是目前人类疾病三大死亡原因之一50 70 的存活者遗留瘫痪 失语等严重残疾给社会 家庭带来沉重负担 脑卒中年发病率109 7 217 10万患病率719 745 6 10万死亡率116 141 8 10万男 女 1 3 1 7 1发病率 患病率 死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45 54岁组5 8倍 流行病学 发病率与环境 饮食习惯 气候 纬度 等因素有关总体分布呈北高南低 西高东低的特征 纬度每增高5 脑卒中发病率增加64 0 10万 死亡率增加6 6 10万 依据神经功能缺失持续时间24h 脑卒中 脑血管疾病分类 依据病情严重程度小卒中 minorstroke 大卒中 majorstroke 静息性卒中 silentstroke 依据病理性质缺血性卒中 ischemicstroke 脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中 hemorrhagicstroke 脑出血蛛网膜下腔出血 脑血液供应 颈内动脉系统椎 基底动脉系统 1 脑动脉系统 黄色区域是粥样硬化好发部位 脑血液供应 图8 2大脑半球内侧面血液供应 图8 3大脑半球外侧面血液供应 1 颈内动脉系统 前循环 供应大脑半球前3 5 眼动脉 眼部 脉络膜前动脉 纹状体 海马 外侧膝状体 大脑脚 乳头体 灰结节等 后交通动脉 与椎基底动脉系组成Willis环 大脑前动脉大脑中动脉 主要分支 大脑前动脉颈内动脉的终支在视交叉上方折入大脑纵裂在大脑半球内侧面延伸 眶前动脉眶后动脉额极动脉额叶内侧动脉胼周动脉胼缘动脉 主要分支 左 右大脑前动脉 前交通动脉相连 大脑前动脉皮质支供应大脑半球内侧面前3 4额顶叶背侧面上1 4皮质 皮质下白质 深穿支供应内囊前肢部分膝部 尾状核 豆状核前部 大脑中动脉 主要分支 大脑半球背外侧2 3额叶 顶叶 颞叶 岛叶内囊膝部 后肢前2 3壳核 苍白球 尾状核 眶额动脉中央沟动脉中央沟前动脉中央沟后动脉角回动脉颞后动脉 供应 供应大脑半球后2 5 枕叶 颞叶内侧 丘脑 内囊后肢后1 3 全部脑干 小脑 椎动脉 锁骨下动脉根部发出 C6 C1横突孔入颅 脑桥下缘合成基底动脉 2 椎 基底动脉系统 后循环 脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉 椎动脉分支 基底动脉分支 小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉 2 椎 基底动脉系统 后循环 大脑后动脉分支 深穿支丘脑穿通动脉丘脑膝状体动脉中脑支后脉络膜动脉 大脑后动脉是基底动脉终支 皮质支颞下动脉距状动脉顶枕动脉 2 椎 基底动脉系统 后循环 2 丰富的侧支循环调节 代偿脑血液供应颈内动脉 椎 基底动脉 脑底动脉环 Willis环 颈内 颈外动脉分支间 颈内A 眼动脉 颈外A 颞浅动脉 颈外A 脑膜中动脉 大脑前 中 后A 软脑膜动脉椎动脉 锁骨下动脉 颈外动脉侧支循环大脑前 中 后动脉分支间吻合深穿支吻合较少 代偿作用较差 脑血液供应的特点 1 中膜 外膜较相同管径的颅外动脉壁薄 大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流 上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液 海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部 底部血液 海绵窦 大脑大静脉 2 脑静脉系统 脑血液供应 脑静脉 静脉窦 大脑大静脉包括 大脑内静脉 由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上V 侧脑室V组成 基底静脉 由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组成 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦 2 脑静脉系统 大脑深静脉主要是大脑大静脉 Galen静脉 深 浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅 图8 5颅内静脉窦 示上矢状窦 下矢状窦 直窦 海绵窦 横窦 乙状窦 侧面观及上面观 侧面观 上面观 成人脑重约1500g 占体重的2 3 血流量丰富 750 1000ml min 占心搏出量20 代谢极旺盛 脑组织耗氧量占全身的20 30 能量主要来源于糖有氧代谢 几乎无能量储备 脑血液循环调节 病理生理 脑组织对缺血 缺氧十分敏感氧分压 血流量显著 可引起脑功能严重损害 缺血 缺氧病理状态自动调节机制紊乱 血管扩张 脑水肿 ICP 缺血区过度灌注 脑内盗血 CBF与脑灌注压成正比 与脑血管阻力成反比 颅外 椎动脉 锁骨下动脉 无名动脉 狭窄 闭塞 脑外盗血 如锁骨下动脉盗血综合征 脑血流 cerebralbloodflow CBF 自动调节机制 大脑皮质血流量丰富 基底节 小脑皮质次之急性缺血脑皮质可发生出血性脑梗死 红色梗死 白质易发生缺血性脑梗死 白色梗死 脑组织对缺血 缺氧敏感性大脑皮质 第3 4层 海马神经元最敏感纹状体 小脑Purkinje细胞次之脑干运动神经核耐受性较高 脑血液循环调节 病理生理 1 血管壁病变动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化 最常见动脉炎 结核性 梅毒性 结缔组织病先天性血管病 动脉瘤 血管畸形血管损伤 外伤 颅脑手术药物 毒物 恶性肿瘤所致 脑卒中病因 2 心脏病 血流动力学改变高血压 低血压 血压急骤波动心功能障碍 传导阻滞 瓣膜病 心肌病心律失常 特别是房颤 4 其他病因空气 脂肪 癌细胞 寄生虫栓子脑血管痉挛 受压 外伤等病因不明 3 血液成份 血液流变学改变高粘血症 脱水 红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 白血病等 凝血机制异常 抗凝剂 口服避孕药 DIC等 高血压 hypertention 心脏病 糖尿病 diabetes TIA 脑卒中史吸烟 smoking 酗酒 alcohol 高脂血症高同型半胱氨酸血症其他 体力活动减少 高盐 动物油高摄入饮食 超重 药物滥用 口服避孕药 感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音 抗磷脂抗体综合征等 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素 高龄性别种族气候卒中家族史 不可干预的危险因素包括 缺血性卒中预防用药阿司匹林 氯吡格雷 clopidogrel 脑卒中预防 二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发 一级预防有卒中倾向 尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治 中医对脑血管病的认识 急性脑血管病归属于中医学中风范畴 起病急骤 变化迅速 症状多端 与风邪相似 按病性分为出血性中风 缺血性中风 按病位深浅分为中脏腑 中经络 病因病机 中风病病位在脑 与心 肝 肾 脾密切相关 病机归纳为虚 火 风 痰 气 血等病因 以肝肾阴亏 气血衰少为本 风火痰瘀气为标 两者互为因果致阴阳失衡 气血逆乱 上犯于脑 1 积损正衰2 劳倦内伤3 饮食不节4 情志所伤5 正虚邪中 辨证要点 1 辨中经络与中脏腑2 中脏腑当分闭证与脱证3 闭证当分阴闭与阳闭4 病势顺逆5 辨证与辨病相结合6 辨病期 中医治疗原则 1 中风病急性期以标实为主 治疗当以驱邪为先 或平肝潜阳 化痰祛瘀 或驱邪开窍醒神等 2 中风病恢复期与后遗症期 多虚实夹杂 以益气养血 活血通络为主等 大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15 的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35 预后 卒中预后受病变性质 病因 严重程度 病人年龄影响 短暂性脑缺血发作TransientIschemicAttack TIA 概念 历史短暂且经常反复发作的脑局部供血障碍 引起相应供血区局限性和短暂性神经功能缺失的脑血管病 属于中医学的中风 眩晕等范畴 短暂性脑缺血发作 TIA 发作持续数min 通常30min恢复超过2h者 常遗留轻微神经功能缺损CT MRI大多正常24h内恢复 心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死 概念 要点提示 颈内动脉系统TIA 表现一过性黑矇的椎 基底动脉系统TIA易发生脑梗死 TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报4 8 的完全性卒中发生于TIA后 病因 发病机制 颈内A狭窄处附壁血栓 动脉粥样硬化斑块脱落 1 微栓子学说 Fisher 1954 血流分层平流反复将微栓子带到同一血管分支微栓塞 小动脉反射性痉挛 刻板样雷同症状小栓子溶解 血管再通 临床症状缓解 微栓子来源 血液成分改变 真性红细胞增多症 血小板增多症 白血病 高凝状态血流动力学改变 低血压 心律失常脑外盗血综合征颈椎病 椎动脉受压 2 脑血管痉挛学说 脑动脉硬化狭窄可形成血流漩涡 刺激血管痉挛 3 其他 中医病因病机 肝阳偏亢 患者素体阴虚 水不涵木 因情志所伤 肝阳偏亢 上扰头目 或夹痰夹瘀 横窜经络 出现偏瘫 言语不利 痰浊内生 久食肥甘 饥饱劳倦 伤于脾胃 以致水谷不化精微 聚湿生痰 致使清阳不升 浊阴不降 瘀血停滞 患者素体气血亏虚 运行不畅 以致瘀血停滞 或络脉空虚 风邪陈虚入中经络 气血痹阻 肌肉失于濡养 中医认为本病病因在经络 病机为气虚血瘀 气虚为本 血瘀为标 血瘀是发生TIA的核心 或有痰浊与瘀血互结 或肝阳夹痰夹瘀而上扰者 均可发病 50 70岁多发 男性较多发病突然 迅速出现局限性神经功能缺损症状 体征数min达高峰 数min或10余min缓解 不遗留后遗症反复发作 每次发作症状相似常合并高血压 糖尿病 心脏病 高脂血症等 临床表现 共同特点 大脑中动脉供血区 大脑中动脉 前动脉皮质支分水岭区缺血表现 1 颈内动脉系统TIA 通常持续时间短 发作频率少 易进展为脑梗死 1 常见症状 对侧单肢无力 轻偏瘫 可伴对侧面部轻瘫 眼动脉交叉瘫 病变侧单眼一过性黑矇 对侧偏瘫 感觉障碍 Horner征交叉瘫 病变侧Horner征 对侧偏瘫 2 特征性症状 大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区 主侧半球受累出现失语症 Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 3 可能出现的症状 对侧偏身麻木 感觉减退 对侧同向性偏盲 较少见 持续时间长 发作频率高 较少进展为脑梗死 临床表现 2 椎 基底动脉系统TIA 眩晕 平衡障碍 大多不伴耳鸣 少数伴耳鸣 内听动脉缺血 1 常见症状 跌倒发作 dropattack 患者转头 仰头时下肢突然失张力跌倒 无意识丧失 很快自行站起 2 特征性症状 脑干网状结构缺血 短暂性全面性遗忘症 transientglobalamnesia TGA 大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧 海马 发作性短时间记忆丧失 数分 数10分 病人对此有自知力 伴时间 地点定向障碍谈话 书写 计算能力正常 双眼视力障碍 双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质 小脑性共济失调 3 可能出现的症状 急性发生的吞咽困难 饮水呛咳 构音障碍 一 双侧面 口周麻木 交叉性感觉障碍 意识障碍伴 不伴瞳孔缩小 眼外肌麻痹 复视 交叉性瘫痪 2 椎 基底动脉系统TIA 1 血常规 生化检查EEG CT MRI检查大多正常部分病例 发作时间 20min MRI弥散加权 DWI 可显示片状缺血灶DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块 狭窄等 辅助检查 2 彩色经颅多普勒 TCD 可显示血管狭窄 动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测超声心动图 心脏彩超可以发现动脉硬化 心脏瓣膜病 心律失常 心肌病变 PET可显示局灶性代谢障碍 SPECT可发现局部脑灌流量减少程度 缺血部位 诊断 鉴别诊断 1 诊断 TCD DSA有助于确定病因 诱因 选择适当治疗 反复发作病史 典型症状 体征 诊断主要根据 1 可逆性缺血性神经功能缺损 RIND 小卒中 2 鉴别诊断 神经功能缺损症状体征 24h数d 3w完全 近于完全消失 局灶性癫痫发作性睡病偏头痛内耳性眩晕 M nieredisease 晕厥 阿 斯 Adams Stokes 综合征 2 短暂发作性神经疾病 严重心律失常 可引起晕倒 意识丧失无局灶性神经症状体征 心电图可明确诊断室上性 室性心动过速心房扑动多源性室性早搏病态窦房结综合征 慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫 感觉障碍 3 MS 脑膜瘤 胶质瘤 脑脓肿 脑内寄生虫等 偶见类似TIA症状 机制不清 特发性 继发性自主神经功能不全患者血压 心率急剧变化 短暂性全脑供血不足 发作性意识障碍 治疗 短时间内反复发作病例应采取有效治疗 防止脑梗死发生 目的 消除病因减少 预防复发保护脑功能 病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素 动脉粥样硬化 高血压 心脏病 糖尿病 高脂血症 颈椎病等 消除微栓子来源 血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼 1 病因治疗 治疗 阿司匹林 Aspirin 75 150mg d 晚餐后服 2 药物治疗 1 抗血小板聚集药 减少微栓子 TIA复发 副作用消化不良 恶心 腹痛 腹泻 皮疹 消化性溃疡 胃炎 胃肠道出血等 治疗 盐酸噻氯匹定 ticlopidine 125 250mg 1 2次 d 副作用皮疹 腹泻偶发严重中性粒细胞减少症 氯吡格雷 clopidogre 75mg d p o 不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷 ADP 受体抑制血小板聚集 减少缺血性卒中发病率 副作用腹泻 皮疹等较阿司匹林常见 小剂量阿司匹林 25mg 加潘生丁缓释 200mg 的复合制剂 2次 d ESSEN评分危险因素分数年龄65 75岁1年龄 75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病 除心肌梗死和房颤 1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1 ESSEN风险评估2分或小于2分 其年卒中风险小于4 可以单独使用阿司匹林 阿司匹林不能耐受者 可换用氯吡格雷 若ESSEN评分3分或3分以上则年卒中风险大于4 建议使用氯吡格雷75mg 日或阿司匹林25mg 缓释双嘧达莫200mg 日与复方制剂2次 日 预防心源性栓子引起TIATIA复发一过性黑矇发展为卒中 2 抗凝药物 抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤 冠心病或经抗血小板治疗 症状仍频繁发作的TIA患者 推荐使用抗凝治疗 2 药物治疗 低分子肝素4000 5000IU 2次 d腹壁皮下注射 7 10d 2 抗凝药物 华法令6 12mg 每晚1次 p o 3 5d改为2 6mg 剂量依据国际标准化比值 INR 调整 目标值3 0 4 0禁忌证 消化性溃疡 严重高血压 麦全冬定 烟酸占替诺600 900mg i v滴注 3 血管扩张药 扩容药 低分子右旋糖酐500ml i v滴注扩充血容量 稀释血液 改善微循环 4 降纤药物 高纤维蛋白原血症或发作频繁 可考虑选用 巴曲酶 Batroxobin 安克洛 Ancrod 蚓激酶 中医治疗 1 肝肾阴虚 风阳上扰症选用镇肝息风汤加减2 气虚血瘀 脉络瘀阻证补阳还五汤加减3 痰瘀互结 阻滞络脉症黄连温胆汤合桃红四物汤加减 常用中药制剂 脑血栓片眩晕宁冲剂川芎嗪注射液丹红注射液