胸膜疾病8版.ppt

呼吸与重症医学科张晓荣 Pleuraleffusion 第十二章第一节 胸膜腔示意图 3 正常胸液 正常人胸腔内有3 15ml液体 每24小时有500 1000ml的液体形成与吸收 处于动态平衡 正常胸液的作用 在呼吸运动时起润滑作用 如何产生 如何吸收 脏层胸膜厚于壁层胸膜 stomas 5 1 胸膜腔内液体由壁层胸膜产生2 液体主要由壁层淋巴微孔吸收3 脏层胸膜对胸水循环的作用较小 stomas 胸腔积液定义 6 由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓 临床产生胸腔积液 Pleuraleffusion 简称胸液 病因及发病机制 一 胸膜毛细血管内静水压增高二 胸膜毛细血管壁通透性增加三 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四 壁层胸膜淋巴引流障碍五 损伤六 医源性 病因 etiology 8 一 胸膜毛细血管内静水压增高 5 5 40 34 16cmH2O 漏出液 充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉受阻奇静脉受阻 病因 etiology 二 胸膜毛细血管通透性增加胸膜炎症 结核病 肺炎 结缔组织病胸膜肿瘤肺梗死隔下炎症 渗出液 10 三 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 病因 etiology 低蛋白血症肝硬化肾病综合征急性肾小球肾炎粘液性水肿等 漏出液 病因 etiology 四 损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂 食管破裂胸导管破裂等 五 壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等 血胸脓胸乳糜胸 渗出液 一 症状 symptom 呼吸困难 dyspnea 胸痛 Chestpain 咳嗽 cough 注意 病因不同积液量不同 临床表现不同 结核性胸膜炎症状特点 多见于青年人常有发热 干咳 胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解 但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点 多见于中年以上一般无发热胸部隐痛 伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状 二 体征 sign 1 胸膜摩擦感或胸膜摩擦音 2 胸腔积液量 300ml可无体征 3 胸腔积液量 500ml出现典型胸腔积液体征 望 触 叩 听 原发疾病的体征 17 实验室检查 一 诊断性胸腔穿刺和胸水检查对明确积液性质及病因诊断均至关重要 胸水常规 外观 细胞计数与分类胸水生化 pH值 蛋白质 葡萄糖 类脂酶学测定 淀粉酶 乳酸脱氢酶 腺苷脱氨酶等免疫学测定 肿瘤标志物 病原学检测 1 漏出液 透明清亮 静置不凝固 比重1 018 3 脓性胸液 有臭味 大肠杆菌或厌氧菌 4 血性胸水 洗肉水样或静脉血样 肿瘤 结核 栓塞 5 乳状胸水 乳糜胸 6 巧克力色胸液 阿米巴肝脓肿破溃所致 7 黑色胸液 曲菌感染 8 黄绿色胸液 见于类风湿关节炎 胸水常规检查 外观 19 1 正常胸水 少量间皮细胞或淋巴细胞 2 漏出液 细胞数500 x106 L 4 脓胸 WBC常多达10000 x106 L 5 恶性胸水 可以查到肿瘤细胞 注意 间皮细胞常有变形 易误认为肿瘤细胞6 SLE并发胸水时 可找到狼疮细胞 中性粒增多提示急性炎症 淋巴细胞为主为结核或肿瘤 嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病 胸水常规检查 细胞计数与分类 20 1 pH正常值7 60 结核性胸液pH常 7 30 脓胸 食管破裂pH 7 00 急性胰腺炎pH 7 30 若pH 7 40 应考虑恶性胸液 胸水生化检查 2 蛋白质漏出液蛋白含量较低 30g L 以白蛋白为主 粘蛋白试验 Rivalta试验 阴性 渗出液的蛋白含量高 30g L 胸液 血清比值 0 5 Rivalta试验阳性 蛋白含量30g L时 胸液比重约为1 018 每加减蛋白lg 使比重增减0 003 胸水生化检查 3 葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近 随血葡萄糖的升降而改变 漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常 结核性 恶性 类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可 3 35mmol L 胸水生化检查 4 类脂乳糜胸时其胸液中中性脂肪 甘油三酯含量较高 1 24mmol L 呈乳状混浊 苏丹 染成红色 但胆固醇含量不高 可见于胸导管破裂时 乳糜样 或胆固醇性胸液 胆固醇 5 18mmol L 与陈旧性积液胆固醇积聚有关 可见于陈旧性结核性胸膜炎 恶性胸液或肝硬化 类风湿关节炎等 胸水生化检查 24 1 乳酸脱氢酶 LDH 反映胸膜炎症的程度 LDH 500U L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染 2 淀粉酶 急性胰腺炎 恶性肿瘤可见其升高 3 腺苷脱氨酶 ADA 淋巴细胞内含量较高 其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高 胸液中ADA 45U L 但HIV结核性胸膜炎不增高 三 胸腔积液酶学测定 25 结核性胸膜炎 干扰素多大于200pg ml 系统性红斑狼疮 抗核抗体滴度可达1 160 SLE及类风湿关节炎 补体C3 C4成分降低 免疫复合物的含量增高 四 胸腔积液免疫学测定 五 胸腔积液肿瘤标志物 癌胚抗原 CEA 胸液CEA值 20 g L或胸液 血清CEA l 常提示为恶性胸液 其敏感性40 60 特异性70 88 端粒酶 胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性 特异性均大于90 其它 细胞角质蛋白19片断 神经元特异性烯醇酶等等 六 胸液病原学检测 胸液涂片查找细菌及培养 有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养 巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体 实验室和特殊检查 2 二 X线检查极小量的游离性胸腔积液 X线仅见肋膈角变钝 积液量多时显示向外 向上的弧形上缘的积液影 液气胸时有气液平面 包裹性积液不随体位改变而变动 边缘光滑饱满 多局限于叶间或肺与膈之间 肺底积液可仅有假性膈肌升高和 或 形状的改变 右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影 右侧结核性胸膜炎 右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚 胸膜面光滑 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎 右胸腔及心包中量积液伴心包脏 壁层不均匀增厚 右侧大量胸腔积液 右侧液气胸 2 局限性胸腔积液 右侧肺底积液 右侧水平裂积液 实验室和特殊检查 3 三 超声检查B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液 灵敏度高 定位准确 实验室和特殊检查 4 四 胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义 可发现肿瘤 结核和其他胸膜病变 阳性率40 75 五 胸腔镜或开胸活检六 支气管镜 诊断与鉴别诊断diagnosisandauthenticate 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 积液定性 寻找胸腔积液的病因 三步骤 超声检查 X线检查 物理检查 有否积液 游离积液 包裹积液 肺底积液 一 辅助检查 X线 CT B超体征鉴别要点 胸廓扁平 饱满 肋间隙变窄 增宽 气管移位向患侧 健侧 注意 少量积液应与胸膜肥厚鉴别 有否积液 诊断性穿刺 化验 渗出液 漏出液 积液定性 44 1 胸腔积液 血清蛋白比例 0 52 胸腔积液 血清LDH比例 0 63 胸腔积液LDH水平 2 3血清正常值高限 符合以下任何一条 Light标准 三 寻找胸腔积液的病因 漏出液应寻找全身因素 与充血性心衰 肝硬化及低蛋白血症有关 渗出液除与胸膜本身病变有关外 也可由全身疾病引起 渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎 积液原因 漏出液 渗出液 心衰 低蛋白血症 肝硬化 恶性积液 良性积液 感染性 非感染性 炎症性 结核性 结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别 结核性胸膜炎与癌性胸积液鉴别 类肺炎性胸腔积液 病因 肺炎 肺脓肿和支气管扩张等 有发热 咳嗽 咳痰 胸痛等症状 血白细胞增高 中性粒细胞增加伴核左移 先有原发病表现 后出现胸腔积液 积液量一般不多 胸水呈草黄色甚或脓性 白细胞明显升高 以中性粒细胞为主 葡萄糖和pH降低 LDH最高 治疗 treatment 一 结核性胸膜炎1 一般治疗2 胸腔排液 治疗 treatment 3 抗结核化疗无肺内 外结核病灶及无细菌学发现者 一般结胸 2HRZ 4HR中毒症状重 积液多 2SHRZ E 7HR有肺内 外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者 按肺结核阳性化疗方案进行 治疗 treatment 4 糖皮质激素应用适应征 重 多 粟粒 结脑目的 减轻炎症 改善症状 加速吸收 减少粘连原则及方法 泼尼松或泼尼松龙30mg d 分3次口服 逐渐减量 总疗程4 6周 治疗 treatment 二 类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染引流促使肺复张 恢复肺功能支持治疗高能量蛋白维生素 治疗 treatment 三 恶性胸腔积液1 全身化疗 部分小细胞肺癌 2 局部放疗 纵隔淋巴结有转移者 3 胸腔局部化疗4 胸腔内注入生物免疫调节剂 谢谢大家