胸腔的超声诊断学.ppt

胸腔疾病的超声诊断 肺的下界投影 两侧大致相同 右侧起自第6胸肋关节后方 左侧起自第6肋软骨中点 至锁骨中线处与第6肋相交 腋中线上与第8肋相交 肩胛线上平第10肋 在接近脊柱外侧处平第10胸椎棘突 胸膜的下界投影 体表投影左右一致 约比两肺下缘低两个肋 右侧起自第6胸肋关节后方 左侧起自第6肋软骨后方 至锁骨中线处与第8肋相交 腋中线上与第10肋相交 肩胛线上平第11肋 在接近脊柱外侧处平第12胸椎棘突 检查方法 仪器选择 线阵 扇形探头频率 2 5 5 0MHZ检查前准备 检查前无须特殊准备 可嘱病人带正侧位胸片或胸透结果 以提示检查部位 体位 一般采用坐位前胸扫查时 嘱病人两手抬置于头部 使前肋间隙增宽 背侧扫查时 嘱病人背侧对向检查者 两手交叉抱肘关节 使肩胛骨拉开 可避免肩胛骨遮盖而影响探测 腋部查时 嘱病人扫查侧上肢上举 使腋部充分暴露 危重病人或老年 体弱病人 可取平卧位或侧卧位 需根据病灶所处的方位而定 探测途径及方法 1 一般采用肋间途径 自上而下逐一在肋间隙扫查 2 右侧肺底病变可选择右肋下斜切 左侧病变则选择左肋下斜切 分别通过肝脏 脾脏为声窗来观察肺底情况与横膈的关系 3 确定病变部位及范围 并记录其病变大小 与病变周围关系 如 积液深度 肿块须测量大小 观察其形态 周边情况 内部回声等 胸膜腔积液的超声诊断 病因病理 渗出液 主要由炎症所致的渗出液 包括肿瘤等引起的血性胸腔积液或创伤所致的血胸或血气胸 漏出液 主要由右心衰 肾脏疾病 低蛋白血症所致 除此以外亦可为膈下病变 肝脓肿 原发性肝Ca 膈下脓肿 急性胰腺炎等引起的反应性胸腔积液及卵巢纤维瘤时引起的胸腔积液 示意图 RL 中等量积液时 上述液暗区范围随之扩大 可获得上窄下宽的三角形液暗区 大量积液时 由于液体量多 可达肺处 整个胸腔内呈现大片液暗区 由于液体的压力 肺组织向肺门区萎陷 膈肌回声带向下移位 心脏向健侧移位 渗出液与漏出液的鉴别诊断 胸膜腔积液是超声检查最好的适应症 其特征性强 诊断并不困难 漏出液 渗出液均呈无回声 但在不同情况下声像图仍有所不同 1 如脓胸 血胸在胸水中含组织碎片及血细泡成分 在无回声区中可见少量点状 片状或带状回声声像 2 在无回声区中可见光带将无回声区分隔成多房性 漏出液则无上述声像图 无回声区内透声好 清晰 总之必要时可结合临床分析 局限性胸腔积液 包裹性积液 好发于胸壁下部后外侧 常由于多量积液局限化后所形成 但亦可局限于叶间 肺底等部位 声像图 可在病变部位显示液暗区 多呈片状或扁圆形 其内多不清晰 边界清 液暗区周边可见厚度不一片状低 中等回声区 为增厚的胸膜 如果不仔细扫查 常易漏诊 亦容易与胸膜肿瘤相混淆 液气胸 由于肺脓肿向胸腔穿破或外伤所致 由于胸腔内同时存在空气和液体 空气在上部 头侧 积液在下部 两者交界处出现液气平面 声像图 坐位纵切图显示近膈肌处呈现液暗区 近头侧呈气体强回声 并可移动 两者交界处显示液气平面 胸腔积液穿刺点定位注意事项1 确定积液部位 范围 大小 深度后 以积液范围大于2个肋间隙 液暗区前后径大于2cm为宜 2 穿刺点部位选择在液暗区体表投影范围内 可稍偏低 但须呼吸运动时液暗区均不消失 进针深度即为液暗区距体表距离 胸膜增厚由于胸膜炎或胸腔积液引起纤维素性渗出物沉着 并有纤维化或肉芽组织增生而引起 胸膜增厚可分为局限性 广泛性X线 胸膜增厚呈一片浓密度阴影 与胸膜腔大量积液难以鉴别 而超声因其介质的声阻差不同而不难分辨声像图 胸壁与肺组织之间可见局限性或大片低回声或稍强回声区 其厚度视胸膜增厚程度而定 当同时合并有胸腔积液时 则在胸水液暗区的前缘与后缘均可见稍强回声区 有时并可在液暗区内见到索状 带状 线状稍强回声漂浮并与胸膜相连 胸膜增厚图 胸膜钙化病理 常因胸腔内血块机化或干酪样坏死组织钙盐沉着而引起 如 TB性胸膜炎 化脓性胸膜炎 胸膜外伤后出血造成 声像图 于胸腔内靠液暗区前后缘部位可见强回声团块或片状强回声伴声影 无包膜 内光点粗 分布不均匀 胸膜肿瘤 病理 分类 分为原发性 继发性原发性 少见 主要见于胸膜间皮瘤及胸膜纤维肉瘤或胸膜横纹肌肉瘤 继发性 多见于转移性肿瘤 如肺Ca 乳腺Ca 胃Ca等 胸膜间皮瘤 病理 分类 局限型 弥漫型局限型 可分为良性 恶性 见肿瘤突出胸膜表面 范围较局限 可见包膜 弥漫型 绝大多数为恶性 肿瘤呈大小不等结节 无包膜 广泛分布于壁层或脏层胸膜 胸膜显著增厚 胸腔内血性或浆液性胸水 肺组织受压 并向肺门区萎陷 临床要点 局限型间皮瘤 多无明显症状 X线 圆形浓密影 弥漫型间皮瘤 常有剧烈的胸痛 气短 X线 大片阴影 胸膜间皮瘤声像图 局限型间皮瘤 经胸部扫查 可探及与胸膜相连续的实质性肿块 呈圆形或椭圆形 有包膜 内回声低 光点粗 分布较均匀 内可有液暗区 弥漫型间皮瘤 可探及胸腔内大小不等结节状或分叶状实质性肿块与胸膜相连续 包膜不明显或有包膜中断现象 内部回声强弱不等 光点分布不均匀 亦可表现为胸膜显著增厚型 多数病人同时伴有胸水 当伴胸水时 可见肿块明显突向胸腔内 与胸水液暗区界面更显清楚 鉴别诊断 当胸膜上发现实质性肿块 首先考虑间皮瘤 其次是胸膜转移性肿瘤 如有原发病灶者 则先应考虑转移性病变的可能性大 当胸膜上肿块声像难以鉴别时 可在超声引导下穿刺活检 以明确诊断 肺部疾病的超声诊断肺不张病因 1 常由于肿瘤 炎症 异物等引起支气管阻塞 2 大量胸腔积液 液气胸 胸腔内肿瘤或肿大淋巴结压迫肺组织 导致部分或一侧肺组织含气量明显减少 或无气体 发展成为近似实质性组织 肺不张声像图 病变部位回声强弱程度 形态 范围主要取决于被阻塞支气管的大小 部位及阻塞程度而定 与肺组织含气量有关 肺组织不完全实变区 呈较强回声区 较均质 其内可见点状强回声 似呈串珠状排列 内光点分布均匀 肺组织完全实变区 呈低 中等回声 较均质 光点分布均匀 内无肿块 可见肺组织向肺门区萎陷 肺脓肿病因病理 肺部化脓性细菌感染 早期为化脓性炎症 引起肺组织实变 坏死 液化 脓肿形成 多为单发 但亦可为多发 右肺较左肺多见 好发于上叶后段及下叶背段 肺脓肿临床表现 高热 咳嗽 咳大量臭脓痰为特征 肺脓肿声像图 当肺脓肿的边缘紧贴于胸膜 纵隔或脓肿壁与胸壁间肺组织有炎症而水肿 充血 炎性渗出时 超声检查能显示病变大小及内部回声情况 如果脓肿部位周边为正常肺组织 则无法显示肿块图象 脓肿内其周边多为低回声 液暗区 当脓肿内坏死物咳出 空气进入脓肿内时 声像图上可见液气平面 上为气体回声 下为液暗区 支气管囊肿 肺内支气管囊肿 系肺内最多见良性肿瘤 为先天性疾病 瘤体内含粘液 声像图 略 肺结核球 又称结核瘤 病因病理 为干酪样坏死灶伴周围纤维包膜形成 直径为1 5 2 0cm 若病灶接近胸膜者超声可显示病变声像 若病变位于肺中央则无法显示 声像图 病灶多为圆形 周边为低回声 中等回声 壁较厚 中心部位为低或强弱不等回声 光点分布不均匀 有钙化时可有强回声光团伴声影 支气管Ca 肺Ca 肺部最常见恶性肿瘤 多见于中年以后人群病理 起源于支气管粘膜 可发生在任何支气管部位 向管腔内浸润性生长 突向管腔内形成肿块 浸润邻近肺组织 形成大小不等 形态不规则局部肿块 周围型 生长在叶段或更细支气管中央型 生长在总支气管 叶支气管当肿瘤较大时 压迫或阻塞支气管 肺不张 当肿瘤转移至胸膜 胸腔积液 肺Ca临床表现 咳嗽 咯痰 咯血 胸痛 消瘦 发热 X线 单侧肺门肿块 肺不张或肺内孤立性肿块或两肺弥漫性小结节 肺Ca声像图 指周围型肺Ca 1 肺内可见实质性肿块 形态多不规则或呈分叶状 边缘不整齐 2 肿块与胸壁间距近 肿块内部多以低回声最常见 部分肿块内亦可呈中等回声 肿块内光点分布不均匀3 若肿块旁或肿块之间肺组织实变则可见均匀分布的中等 低回声区 实变肺组织内可见串珠状强回声光点 呈树枝状排布 4 若肿块内有坏死液化者 肿块内可见液暗区及其上部可有气体回声 除以上多种肺部疾患外 另有肺错构瘤 肺包虫病等 其图像与身体其它部位类似肿块相接近