肠易激综合征的诊断和治疗.ppt

肠易激惹综合征 IBS 的诊断和治疗西安交通大学医学院第二附属医院 肠易激惹综合征 IBS 功能性疾病 动力性疾病 IBS定义 是一组以腹部不适或疼痛伴排便习惯改变和排便异常为特征的功能性肠病 存在消化症状缺乏器质性疾病的证据两个概念 FGID同时存在动力和感觉异常与脑肠轴调节障碍相关FGID并不是一种单一疾病 而是以生物 社会 心理的综合模式引起发病 功能性胃肠疾病新概念 FGID 从单一疾病生物心理社会模式脑 肠轴研究临床检测技术飞速发展 改良胃肠动力检测法 恒压计的改进 脑功能影像学 PET 及标准化心理诊断法 功能性胃肠疾病新概念 FGID AvailableBrainImagingTechniques fMRIFunctionalmagneticresonanceimagingPETPositronemissiontomographySPECTSinglephotonemissioncomputedtomographyMEGMagnetoEncephaloGraphyCEPCorticalevokedpotential ThefMRIBOLDTechnique BloodOxygenationLevelDependent BOLD contrasttechniqueisbasedondetectingsubtlechangesinhemodynamicoxygenationrate diamagneticoxyhemoglobinparamagneticdeoxyhemoglobin ChangeinmagneticsusceptibilityaltersthelocalfielddistributionandpixelintensityPixelintensityisstoredasanumericvaluetocreateanimageAtimecourseofgradientechoMRIimagesshowssubtlechangesincontrastinregionsofalteredoxygenationrate time minutes 0 5 10 15 20 25 signalchangeinpixelintensity 0 5 10 15 20 25 stimulus Average changeinbaselinepixelimageintensityforcorticalregionsrespondingtothestimulus Twogradientechoimagesandthetimecourseplotofthechangesinmagneticfieldintensityintheselectedpixel 功能性胃肠病 FGIDs 分类 D 功能性腹痛 E 胰管胆管功能紊乱 F 肛门直肠功能紊乱 C 肠道疾病 C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性肠功能紊乱 食管疾病 B1功能性消化不良B2吞气症B3功能性呕吐 B 胃十二脂肠疾病 功能性胃肠病症状之间的交叉 胃肠动力疾病 DGIM 曼谷会议将胃肠动力病定义为神经控制障碍导致的胃肠运动 感觉 疾病 其临床表现为胃肠功能障碍伴有 或不伴有器质性病变 诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常 特异性或非特异性 胃肠动力疾病 DGIM 新概念 神经控制障碍导致的胃肠运动 感觉 疾病 新认识 神经胃肠病学 动力障碍病理机制症状诊断异常运动模式诊断 脊髓损伤 肿瘤排便功能障碍 中枢神经系统 CNS 先天性异常假性肠梗阻 GERD 便秘脑血管意外等咽下困难 心理动力性疾病抑郁症食管蠕动 小肠传输 便秘焦虑症食管痉挛 高幅蠕动等应激等便频 胃排空延迟 损伤部位动力障碍 自主神经系统肠神经系统 运动神经 贲门失弛缓症胃肠蠕动减弱或消失假性肠梗阻等括约肌张力 或消失肠神经系统 感觉神经 敏感性增高 异常收缩 感觉过敏副交感神经 迷走 盆底神经 胃容受性 胃排空 排便异常交感神经 脊髓传入 肠 肠反射 排便紊乱 胃肠动力疾病的神经病理学分类 副交感神经交感神经ENS效应器运动N元感觉N元脑肠肽肌间N丛神经递质粘膜下N丛 神经胃肠病学与胃肠动力疾病 CN 胃肠运动感觉 脊髓 神经胃肠病学概念的更新反映了胃肠运动的复杂神经调控系统 神经胃肠病学模式图 功能性胃肠病与胃肠动力疾病的区别 个体化及对症治疗 促动力治疗及治疗原发病 与肠道动力感觉异常有关的功能性疾病包括排便习惯改变 腹泻 便秘 粪便性状异常 稀便 粘液便 硬结便 腹痛及腹胀等临床表现的症侯群持续存在或间歇发作无器质性疾病 形态学 细菌学及生化代谢等异常 证据 功能性胃肠病的代表疾病 肠易激综合征 人群多发病 常见病 患病率仅次于感冒 西方国家统计 门诊患者每千人中占10 6人人群总体患病率为5 25 我国IBS流行病学报告 符合Manning标准IBS检出率为7 01 符合罗马标准IBS检出率为0 82 男女比为1 1 3 2 6多见于18 40岁脑力劳动者患病率高于其他职业城市人群患病率高于郊区临床实践估计 IBS患者占消化门诊量的1 4 1 3 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000 AgreusChinJEpidemical 2000 21 1 26 29 IBS流行病学 IBS 一个全球性问题 日本25 中国23 新加坡4 新西兰17 澳大利亚12 瑞典13 丹麦15 荷兰9 英国22 尼日利亚30 秘鲁18 美国15 功能性胃肠道疾病病理生理分布模型2000 Agreus 就诊次数比正常人高63 每年的病假天数比正常人多 平均为5 5天 3 1 进行腹部手术人数比正常人多32 胆囊手术率是正常人的2 3倍 是即感冒之后的第二大的常见疾病美国每年500万人因IBS就诊 花费为80亿USD法国IBS患者每年直接医疗费756欧元 II型糖尿病花费 欧美8国3594名IBS患者和4720名正常人的调查问卷分析 2001 IBS的危害 IBS n 877 美国一般人群 n 2474 GERD n 516 糖尿病患者 n 541 SF 36刻度积分 IBS组与其它组比较p 0 001 GralnekIMetal Gastroenterology2000 119 654 0 1 0 0 躯体躯体功能躯体情绪健康情绪健康精力缺乏社会一般健康功能受限疼痛状态受限疲劳活动问题 IBS对生活质量的影响 01020304050607080 BasedonLandmarkStudyinUS n 696 其他 更早的起床 需要更多的时间如厕 十分关心厕所的所在 避免集体活动 IBS对生活方式的影响 自ErckenbrechtJ motility1996 4 19 器质性 有腹部症状 功能性 欧共体总人口3 5亿 15 5000万 欧共体国家IBS是一种常见疾病 就诊1000万 50 50 500万 500万 直接和间接IBS费用高达 30亿 间接费用 20亿 2000年 1 直接费用 10亿 1999年 2 1 AGABurdenofIllnessStudy 2001 2 Martinetal AmJManCare2001 S268 75 IBS费用 美国 Northcuttetal Gastroenterology1999 116 A1036 最困扰患者的IBS症状 IBS症状特点A腹痛96 B胃肠胀气85 C排便规律85 A B C70 D腹泻和便秘65 E硬块状76 Kruisw ThiemeCH Weinzierl M etal diagmosisscerefortheirritabieboalelsyndrome Gastroienterology1984 87 1 IBS 233例健康人问卷调查总发病率痉挛性腹痛便秘腹泻男 女43 4 22 8 16 3 6 4 1 2文碧珍潘其英健康人肠功能紊乱症状调查中华流行病学杂志 1988 9 945 胃肠门诊IBS病人的症状分布 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans IBS肠外表现发生率 0 15 30 45 60 75 30 50 50 67 头痛 排尿困难 腰背痛 食管症状 50 袁耀宗 2002 肠易激综合征上海科学技术出版社 IBS分型 腹泻型 D IBS 以腹泻为主便秘型 C IBS 以便秘为主交替型 A IBS 腹泻 便秘交替出现 IBS病人器质性疾病的发病率 肠易激综合征的发病机制 IBS是一种多因素影响的疾病状态 动力因素 社会心理因素 内脏感觉因素 IBS 内脏敏感性增加动力异常分泌异常 腹痛 腹胀 大便习惯改变 便秘和腹泻 按照病理生理机制定义IBS 5 HT介导内脏敏感性及肠动力 脑 肠轴的作用 内脏痛觉过敏 动力失调 精神失常 纤维素缺乏 1 9 5 0 1 9 6 0 1 9 7 0 1 9 8 0 1 9 9 0 2 0 0 0 IBS病理生理机制 运动功能障碍 感觉功能障碍 胃肠激素 如 5 HT 的作用心理社会因素其他机制 脊髓神经信息处理过程变化 炎症 肠道顺应性损伤 IBS病理生理机制 运动功能障碍假说 胃肠动力学异常 结肠对食物的时相反应延长 增强结肠运动呈现不协调的异常状态集团性收缩的发生率增加集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999 IBS中改变的肠动力 低动力 肠运动 高动力 便秘型IBS 腹泻型IBS 便秘 腹泻 IBS患者乙状结肠痉挛与袋状收缩过强 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans 健康人的乙状结肠压力图 同步 各部分压力一致 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans IBS患者的乙状结肠压力图 非同步 压力波幅升高 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans 结肠无力患者的乙状结肠压力图 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans 结肠无力患者结肠钡灌相 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans 健康人及IBS的胃结肠反射 患者胃结肠反射推迟出现但持续较长 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans IBS病理生理机制 感觉功能障碍假说 内脏感觉异常 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感全胃肠道平均感受阈及痛阈均低需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著90 IBS患者显示至少有一个位点痛觉过敏 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999 报告疼痛的患者比例 IBS乙状结肠气囊体积 ml IBS的病理发生机制 内脏高敏感性 改变了的知觉 异常的平滑肌活动 异常的中枢神经感觉过程 异常的胃肠机械性感受器感觉 异常的中枢神经运动控制 心理 社会因素与IBS 心理社会关键因素 生活应激 心理状态 对应能力 社会支持 IBS临床表现及结局 袁耀宗 2002 肠易激综合征 P50 51 上海科学技术出版社 肠道顺应性异常 IBS发病机制小结 心理社会因素 脊髓信息处理异常 腹痛 腹胀 排便习惯改变 内脏感觉异常 肠道动力异常 炎症 其他因素 HoughtonLA Balliere sClinGastroenterol 1999CollisSM etal Balliere sClinGastroenterol 1999袁耀宗 2002 肠易激综合征 P8 48 上海科学技术出版社 IBS诊断标准 Manning标准症状Kruis方法症状 简单实验室检查 Rome定义 一群专家的共识 RomeIRomeII 标准 腹痛时伴大便次数增多 排便后腹痛减轻 腹痛发作时大便变稀 明显腹胀 症状积分系统 为简化 的诊断 等设计了针对患者的临床症状 腹痛 腹胀 排便异常 便秘腹泻交替为主 的积分系统 该系统还将患者的病程及实验室检查结果 阴性 列入参考 研究发现 积分系统在诊断 和排除器质性肠病方面与 标准有等同的效力 国外最常用哪种诊断标准 Rome临床试验研究者Manning专科医生ABC全科医生 IBS诊断标准IBSRome 1986 12届国际会议 症状持续或反复发作至少3个月伴腹痛或腹部不适 1 排便后消失 和 或 2 合并有大便次数的改变 和 或 3 合并有大便质地的改变及排便异常至少在1 4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者 1 排便次数改变 此处指每日解便多于3次或每周少于3次 2 大便性状改变 块状 硬结或松散状 水样大便 3 排便情况改变 费力 急促或排便不尽感 4 排粘液便 5 饱满或腹胀X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变 IBS诊断标准IBSRome 1999 症状持续或反复发作在过去12个月内至少存在12周 不一定连续 腹痛或腹部不适同时伴以下3条中2条者 1 便后消失 和 或 2 合并有大便次数的改变 和 或 3 合并有大便质地的改变及排便异常至少在1 4的发作天数内有下述症状2项或2项以上者 1 排便次数改变 此处指每日解便多于3次或每周少于3次 2 大便性状改变 块状 硬结或松散状 水样大便 3 排便情况改变 费力 急促或排便不尽感 4 排粘液便 5 饱满或腹胀X线钡剂灌肠检查或肠镜检查无器质性病变 不同的诊断标准产生不同的发病率 Hunginetal APT2003 进一步探究 确定主要症状 便秘型肠易激综合征的主要症状 A 腹痛 腹部不适B 腹胀C 便秘 如果一个症状存在 询问其它症状和既往史 报警症状 发热 体重减轻 直肠出血 血便 潜血便和贫血等注意患者症状出现的年龄和持续的时间 3 排除报警症状 欧洲推荐的三步诊断法 腹痛 腹部不适 腹胀伴有排便习惯改变 40岁 无报警症状 治疗 随访 40岁 或无报警症状 检查 阴性 治疗 随访 器质性疾病 治疗 报警症状 发热 体重下降 便血或黑粪 贫血 腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征 中国肠易激综合征诊治共识 31 21 34 56 3 35 0 5 10 15 20 25 30 35 平均发病年龄 平均确诊时年龄 平均确诊所需时间 平均时间 BasedonLandmarkStudyinUS n 1 014 年 IBS患者出现症状到确诊之间的时间 鉴别诊断乳糖吸收不良膳食引起的小肠细菌繁殖所致腹泻和肠胀气肠寄生物和梭菌层所致腹泻消化道肿瘤肠道炎症结肠无力或骨盆底肌肉失调症所致便秘 伴有便秘腹泻腹痛的最常见及需要与IBS鉴别的疾病 胃肠动力学 荷兰Smout Akkermans C IBS与FC比较C IBS与FC不同之处腹部症状排便异常腹痛腹部不适便秘腹泻便秘与腹泻交替C IBS 以便秘为主FC 从循证医学的角度看肠易激综合征的治疗 的治疗迄今无重大突破性进展 目前尚无一种方法或药物有肯定的疗效 且病因 病理生理 自然史和临床表现因人而异 故应以个体化治疗为原则 采用因人 因时的综合性治疗措施 对于轻度 建立良好的医患关系 对消除应激十分重要 IBS治疗现状及难度 IBS药物治疗的目标 缓解消化系统症状C IBSD IBSA IBS缓解焦虑症状 目前确定对IBS有效的药物 三环类抗抑郁药 低剂量 洛哌丁胺 腹泻型 阿洛司琼 对腹泻型效果明显 目前因为副作用 被禁止使用但可能在一定限度内再次使用 5 HT4受体激动剂 Irritablebowelsyndrome alittleunderstoodorganicboweldisease Thelancet2002 360 555 64 疗效不能确定的药物 抗副交感神经药 止痉药 镇痛 选择性5 HT重摄取抑制剂胆盐分离剂 腹泻 渗透性及兴奋性轻泻剂 便秘 前列腺素E类似物 misoprostil 便秘 促性腺激素释放激素类似物 亮丙瑞林 生长抑素类似物中草药 肾上腺激动剂 可乐定 Irritablebowelsyndrome alittleunderstoodorganicboweldisease Thelancet2002 360 555 64 可能无效的药物 多潘立酮抗焦虑药苯妥英钠 抗癫痫 受体阻断剂 Irritablebowelsyndrome alittleunderstoodorganicboweldisease Thelancet2002 360 555 64 IBS治疗现状 解痉剂 平滑肌松弛剂 抗胆碱能药物 钙通道阻滞剂高膳食纤维 碳水化合物 纤维素 果胶 和木素益生菌制剂缓泻药 渗透性缓泻剂 镁乳 乳果糖和聚乙二醇 止泻药 人工合成外周阿片肽 受体激动剂5 HT3受体拮抗剂 阿洛司琼 西兰司琼 昂丹司琼等5 HT4受体激动剂 苯甲酰胺类 吲哚烷基胺类 替加色罗 IBS的药物治疗 缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5 HT3受体拮抗剂5 HT4受体激动剂 缓泻药治疗C IBS 渗透性缓泻剂 镁乳 乳果糖和聚乙二醇 用于治疗饮食调节无效的C IBS不良反应 腹痛或腹胀加重 需调节剂量评价 一项系统性评价中 3 13项C IBS有RCT 但改善有限 宜继续证实 刺激性泻剂由于能引起痉挛性腹痛 临床应用不满意 JailwalaJ ImperialeTF KroenkeK AnnInternMed 2000 133 2 136 147 一项100例连续就诊IBS者 接受麸质饮食后55 排便异常 腹胀和腹痛症状加重仅10 报告症状改善高膳食纤维 20 30g 日缩短结肠传输时间用于治疗C IBS有腹胀等不良反应不宜常规用于所有IBS患者FrancisCY WhorwellPJ Lancet1994 344 8914 39 40 膨胀剂 临床研究证据 IBS的药物治疗 缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5 HT3受体拮抗剂5 HT4受体激动剂 止泻药治疗D IBS 通过血脑屏障的药物复方苯乙哌啶 diphenoxylate 不通过血脑屏障的药物洛哌丁胺 loparamide 止泻药用于治疗D IBS 洛哌丁胺 loparamide 为人工合成外周阿片肽 受体激动剂抑制肠壁环肌和纵肌的收缩 增强肠道水份和离子吸收 增强肛门括约肌静息压减慢胃肠传输时间复方苯乙哌啶 diphenoxylate 含有苯乙哌啶和阿托品中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺 IBS的药物治疗 缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5 HT3受体拮抗剂5 HT4受体激动剂 益生菌制剂治疗D IBS IBS有结肠发酵和产气 肠道细菌异常滋生数项小样本研究 应用益生菌制剂可能对IBS的治疗有益 IBS肠道微生物是否存在异常尚未肯定 近来一些研究提示肠道微生态可能因肠道运动增强 电解质的分泌丢失 肠道内容物营养成分的变化等而改变 因此某些情况下腹泻型IBS应用微生态制剂可能缓解其腹泻症状 但对于其它亚型IBS是否有效尚需临床观察验证 IBS的药物治疗 缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5 HT3受体拮抗剂5 HT4受体激动剂 解痉药物分类与共性 按作用机制平滑肌松弛剂抗胆碱能药物钙通道阻滞剂 多数药物具多重药理作用针对肠道刺激的高反应抑制平滑肌收缩缓解腹痛为主的症状 解痉药物 平滑肌松弛剂 罂粟碱类药物罂粟碱papaverine 双环维林dicyclomine 美贝维林mebeverine作用于平滑肌细胞和某些肠道兴奋神经元抑制兴奋性神经递质的释放 双环维林 美贝维林亦有部分抗毒蕈碱能活性 外周阿片肽 和 受体激动剂曲美布汀trimebutine通过阿片肽受体促进小肠运动 抑制结肠运动 抗胆碱能 毒蕈碱能药物 scopolamine 东莨菪碱 cimetropiumbromide具有抗毒蕈碱能活性的四价铵衍生物亦能间接引起胃肠道平滑肌松弛 钙通道阻滞剂 肠道选择性钙通道阻滞剂 为四价铵衍生物匹维溴铵 pinaveriumbromide 作用于结肠钙离子通道 阻滞电压依赖性钙离子通道 减少峰电位频率 使平滑肌松弛 降低结肠和乙状结肠运动奥替溴铵 octiliumbromide 的药理作用与之相似主要用于缓解IBS腹痛症状 对便秘和腹泻的作用有待进一步确认 腹痛症状7种药物 除薄荷油 在短期内有效 但疗程超过8周的疗效与安慰剂无差异便秘和腹胀未显示优于安慰剂无明显不良反应 8种解痉药物治疗IBS的Meta分析 1 Poynard2001 cimetropiumbromide 奥替溴铵 匹维溴铵 双环维林 美贝维林 曲美布汀 东莨菪碱和薄荷油 IBS的药物治疗 缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5 HT3受体拮抗剂5 HT4受体激动剂 选择性5 HT3受体拮抗剂 阿洛司琼 Alosetron 抑制ENS中非选择性离子通道的5 HT3受体抑制内脏感觉反射 抑制健康人MMCIII期运动和结肠动力反应临床研究 与安慰剂比较表明其能缓解腹痛 减慢肠道蠕动和改善大便容纳能力 并能减少以D IBS女性患者的便意窘迫感 不良事件 便秘30 缺血性肠炎0 1 1 结肠缺血的机制 限于阿洛司琼 5 HT3受体阻滞剂共同的不良作用 选择性5 HT3受体拮抗剂 阿洛司琼 Alosetron IBS的药物治疗 缓泻药止泻药益生菌制剂解痉药5 HT3受体拮抗剂5 HT4受体激动剂 5 HT4受体激动剂 替加色罗 Tegaserod 吲哚氨基胍类选择性5 HT4受体部分激动剂对C IBS具有加速小肠传输和结肠传输的作用动物及人体实验证实 它能调节内脏感觉作用用于C IBS或便秘的症状治疗 口服后替加色罗可缩短小肠和结肠转运时间 改善总体胃肠道 GI 症状 腹部不适和便秘 增加排便频率 软化粪便 有良好的耐受性 不良事件发生率低 肠易激综合征的常用药物腹泻治疗调节肠道运动洛哌丁胺苯乙哌啶得舒特舒丽启能作用粘膜药物思蜜达中药固本益肠丸便秘治疗泻剂麦麸纤维素车前子舒立通福松乳果糖动力药西沙比利依托比利中药四磨汤六味安消麻仁丸番泻叶腹泻 便秘交替治疗双向调节剂得舒特舒丽启能麦麸腹痛治疗解痉剂匹维溴铵美贝维林奥替溴铵曲美布汀中枢治疗药物抗抑郁药阿米维林百忧解黛安神等抗焦虑药安眠灵氟硝安定等