耳鼻喉科常用药输液规范.ppt

耳鼻喉科常用药输液规范 输液的风险输液的管理 认识和防范静脉输液实践中存在的风险解决输液管理中存在的问题 规范静脉治疗保证患者安全 The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity ContactUs13604809840 719578330 内容简介 输液现状与风险输液的安全管理 中国输液现状 我国80 住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体85 护士 75 工作时间用于输液操作 静脉治疗infusiontherapy 将各种药物 包括血液制品 以及血液 通过静脉注入血液循环的治疗方法包括静脉注射 静脉输液和静脉输血常用工具包括 注射器 输液 血 器 一次性静脉输液钢针 外周静脉留置针 中心静脉导管 经外周静脉置入中心静脉导管 输液港以及输液辅助装置等 静脉输液 将有治疗和营养支持作用的药物 如电解质液 抗菌药物 细胞毒药物 血液制品 中药注射剂 营养物质等加入载体输液中通过静脉滴注方式输入人体血液的大剂量 一般100ml以上 注射液 注射剂分类 输液的优点 直接入血 吸收最快 最完全 药效迅速准确控制药物的剂量不在胃肠道破坏 适于不宜口服的药物 病人无首过效应 适于大量 快速在肝内代谢的药物维持每日体液需求建立静脉通路以进行药物治疗 输液的缺点 ADR 吸收过程短或直接入血 ADR重或多易产生溢出浸润 静脉炎及院内感染微粒危害 8 m沉积于肺部 8 m沉积于肝 脾 骨髓引起局部循环障碍 血栓 水肿 静脉炎等不相容现象 变色 沉淀等 输液中面临的问题 输液反应可见 不可见异物不合理用药配伍禁忌输液浓度 速度异常其他不确定因素 几种常见的输液反应 发热反应肺水肿静脉炎空气栓塞 严重不良反应肉芽肿危害医源性感染 输液不安全事件 输液不安全事件 影响输液安全的因素 不溶性微粒微生物污染塑化剂DEHP 输液间配伍禁忌输液相关并发症穿刺工具的影响 不溶性微粒 不溶性微粒 指药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质 其粒径在1 50 m之间 肉眼不可见 易动性的非代谢性的有害粒子 是引起输液反应和不良事件 如肉芽肿 肺栓塞等的重要原因 合格药品非 零 微粒 100mL静脉注射液 每1mL中不溶性微粒 10 m 12粒 25 m 2粒2010版 中国药典 显微计数法 配多种药致微粒增多 微粒体内栓塞部位 成人毛细血管直径6 8um 婴幼儿为3 5um 外来物质 箭头所示 与血栓形成有关 大部分是玻璃和聚合物 放大10 000倍 WalpotHetal Anaesthesist1989 38 544 电镜发现ARDS患者肺中有微粒 避免使用玻璃安瓿 使用吸管式过滤器或者过滤针头 静脉输注需结合合适的过滤器 微粒污染预防策略 输液器过滤膜 电镜下输液器过滤膜拦截的微粒 输液器过滤膜特点比较 赛菲特 输液器过滤孔径3 m 大肠杆菌 每瓶中存在的数量 微生物污染 注射剂本身 欣弗事件 刺五加事件输液中添加药物 为外源性污染源之一 污染率为3 8 27 致病菌一旦进入输液瓶 并在其中繁殖 可引发即发的剧烈输液反应 重者可发生死亡 微生物污染举例 WoodsideW WoodsideME D ArcyPF PatelRPharmJ 1975 215 606 85 的样本为5 葡萄糖注射液 共取样1003瓶 输液中的药物可能成为污染的载体 微生物污染举例 无菌操作避免微生物污染 塑化剂DEHP 塑化剂DEHP 工业添加剂塑化剂品种繁多 曾多达上千种 作为商品200多种 以来源于石油化工的邻苯二甲酸二 2 乙基己基 酯 DEHP 为最多PVC添加塑化剂后 具有光泽 透明 高度透氧 耐低温 耐划伤不是所有的塑化剂都具有相同的毒理特性 DEHP特点 DEHP在塑料里的含量可达40 50 DEHP为无色油状液体DEHP是脂溶性的 不以共价键结合在PVC分子上 仅仅是一种物理融合 易从塑料中析出当PVC接触到含脂质的组织 尤其在输注血液 脂肪乳时 DEHP更易析出 并在血液和组织 如肝脏 肾脏和肺 中蓄积 DEHP特点 DEHP的危害 环境内分泌干扰因子具有环境雌激素效应致男童雌性化和女童性早熟对人体有致癌 致畸风险 对DEHP的暴露差别很大 这取决于医疗操作与医疗设备相接触液体的亲油性PVC表面积大小温度流速接触时间 DEHP医疗设备应引起关注 PVC管道中的聚乙烯PE内层基本上不能阻止DEHP释放 各国公告 CFDA对输液器的规定 某输液器标示DEHP风险 某留置针标示DEHP风险 药品对不含DEHP输液器的需求 远离塑化剂DEHP 贝朗公司已研发出DEHT 一种具有不同化学结构的非邻苯二甲酸盐类增塑剂 DEHT是目前已知的唯一一种对睾丸无任何毒性作用的软性PVC增塑剂 DEHT化学结构式与DEHP不相同 对苯二甲酸二辛酯 DEHT 输液间配伍禁忌 配伍禁忌 在药剂制造或临床用药过程中 将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍 在配伍时 若发生不利于质量或治疗的变化则称配伍禁忌 分类 物理性 分离 沉淀 潮解 液化化学性 变色 产气 沉淀 水解药理性 药效降低 头孢曲松 可能导致致死性结局 合用 配伍禁忌举例 钙剂 依诺沙星 地塞米松磷酸钠 5 Glu100mL白色絮状物 配伍禁忌举例 甲强龙 VB6 CoA5 Glu100mL白色不溶性颗粒原因 甲强龙与VB6忌配伍 配伍禁忌举例 静点头孢唑肟后 续接奥硝唑注射液 配伍禁忌举例 先锋利胺 头孢匹胺 来立信 左氧氟沙星 白色絮状物 配伍禁忌举例 奥美拉唑40mg 500mL5 GS橙黄色 配伍禁忌举例 奥美拉唑变色原因分析 稳定性受pH值 光线 金属离子 温度等影响pH值 7 0时 极不稳定 pH值 奥美拉唑钠 10 1 11 1 5 GS 3 2 5 5 0 9 NS 4 5 7 0 0 9 NaCl配制 且输液体积以100ml为宜 配伍禁忌举例 输液器对药液配伍的影响 冲管需多大液体量 冲管需多大液体量 静脉炎药物渗出与药物外渗导管相关性静脉血栓形成导管堵塞导管相关性血流感染输液反应输血反应 输液相关并发症 静脉炎分级标准 静脉炎形成原因分析 药物pH值 正常血浆pH值为7 35 7 45血浆pH值改变 干扰血管内膜的正常代谢和机能 引起静脉炎pH 4 1或pH 8的溶液 对血管内皮造成严重损伤 北京协和医院肠外肠内营养培训教程 药物pH值 PH 4 1静脉内膜改变 PH6 0 8 0静脉内膜刺激小 PH 9 0静脉内膜粗糙形成血栓 常用溶媒pH值 中国药典 二部 S 2005 1 NaCl 8 5g KCl 0 30g CaCl2 0 33g2 NaCl 6 0g KCl 0 30g CaCl2 0 33g 乳酸钠 3 1g3 NaCl 6 0g KCl 0 30g CaCl2 0 20g 乳酸钠 3 1g 葡萄糖 50 0g 葡萄糖3 2 5 5 川芎嗪2 3 胰岛素6 6 8 碳酸氢钠7 5 8 5 甲强龙7 8 5 维生素C5 7 左克3 8 5 8 丽科伟10 1 11 1 韦迪9 10 5 洛赛克10 3 11 3 氨茶碱8 6 9 6 速尿特苏尼8 5 9 5 氯化钠4 5 7 胺碘酮2 5 4 人体血浆正常渗透压为280 310mosm L注入机体的溶液要等渗 否则易产生刺激性或溶血病理生理学 第7版 人民卫生出版社 药物渗透压 渗透压越高 静脉刺激越大低度危险600mosm L研究证明 渗透压 600mosm L的药物可在24h内造成化学性静脉炎 药物渗透压 不同渗透压下的细胞形态 常用药物渗透压 常用药物渗透压 一些药物本身的pH值及渗透压均接近生理水平 仍然有极高的可能性造成静脉炎 如某些化疗药物 药物刺激性 药物渗出 infiltration 静脉输液过程中 非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织 药物外渗 extravasation 静脉输液过程中 腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织 药物刺激性 药物刺激性 常见刺激性药物 不适合经周围静脉输注的液体 超过10 葡萄糖pH值低于5或大于9的液体 药物渗透压大于600mosm L的液体 药物美国静脉输液护理学会 INS 2011 不同部位血管的管径比较 需考虑三大因素患者因素病人偏好 治疗费用 血管情况等治疗因素治疗时间 用药方式 药物因素等器材因素外周 中心静脉导管短期 中期 长期导管单腔 多腔 穿刺工具的影响 穿刺工具发展史 优势缺点操作简单 容易穿刺活动受限许多临床工作者都会使用高渗漏率 不能保留穿刺前与输液器连接重复穿刺的痛苦 头皮针 开放式 导管 针座 密闭式 导管 延长管 直型V型肝素帽 普通型 防针刺伤型 普通型 防针刺伤型 留置针 The2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity ContactUs13604809840 719578330 内容简介 输液现状与风险输液的安全管理 输液的安全管理 贮药温度溶媒选择药物浓度配药次序皮试药物 输液速度避光输注饮酒与输液中药制剂 尿激酶4 10 前列地尔 凯时 0 5 避免冻结巴曲酶0 5 避免冻结胰岛素类制剂2 8 避免冻结胸腺肽a12 8 金双歧2 8 仙力素2 10 需冷藏的药品 将药物加入输液溶媒中可导致有损于药物的物理变化或化学改变 药物受输液和环境的影响可加速降解的速度 使药物失活或产生有毒的产物 溶媒选择 只能用氯化钠稀释 青霉素钠美洛西林舒巴坦钠 与pH 4的酸忌配伍 头孢硫脒灯盏细辛泮托拉唑钠 韦迪 呋塞米 速尿 厄他培南 怡万之 酒石酸长春瑞滨依达拉奉 只能用葡萄糖稀释 两性霉素B脂质体注射用卡铂盐酸胺碘酮 可达龙多烯磷脂胆碱 易善复硝普钠 不能与含钙输液配伍的药物 头孢曲松钠左氧氟沙星阿糖腺苷奥扎格雷 输液中添加药物的浓度直接影响药物的疗效过度稀释 难以维持有效血药浓度药物过浓 可能由于血药浓度升高过快产生不良后果 药液浓度 盐酸克林霉素 6mg ml亚胺培南西司他丁 泰能 5mg ml阿奇霉素1 0 2 0mg ml万古霉素 5mg ml阿昔洛韦 7g L更昔洛韦 10mg ml氯化钾 3 4g L阿替普酶 0 2mg ml 药液浓度 配药次序 配药次序 青霉素头孢菌素 降纤酶注射剂 胸腺素注射剂 破伤风抗毒素注射剂 靡蛋白酶注射剂 鱼肝油酸钠注射剂 复方泛影葡胺注射剂 鲑鱼降钙素注射液 密钙息 注射用门冬酰胺酶 右旋糖酐40葡萄糖注射液 注射用抑肽酶 盐酸普鲁卡因注射液 荧光素钠注射液 皮试药物 要据药物性质来调滴速 许多药物有严格的速度要求在实际用药过程中 若患者缺乏相关知识或宣教不到位 随意调节滴速 不仅影响药效 而且还可以引起不良反应和潜在危险如甘露醇滴速过慢则达不到降低颅压作用 而左氧氟沙星滴速过快则会引起胃肠道反应及静脉刺激症状等 输液速度 滴速计算 每分钟滴数 20滴 每小时输入量 毫升数 60min每小时输入量 每分钟滴数 60min 20滴1mL 20滴 输液速度 20 甘露醇0 5 1h 250ml复方甘露醇25 50min 250ml甘油果糖1 1 5h 250ml甘油果糖氯化钠1 1 5h 250ml琥珀酰明胶 佳乐施 1 3h 500 1000ml羟乙基淀粉 万汶 头10 20ml缓慢滴注 常用脱水药及扩容药滴速 常用药物滴速举例 硝普钠药液光照后的变化1 阳光照射10分钟 分解13 5 2 产生有毒氢氰酸 普鲁士蓝 NO2 等物质 硝普钠药液光照不稳定 避光输液 双硫仑样反应机制 饮酒与输液 输液时应避免饮酒的药物 2000 1990 1980 1970 1960 1950 1940 柴胡注射液 1941年 茵栀黄注射液 板蓝根注射液等20余个品种 50年代中期60年代初期 70年代以来 1400余种不少品种现已淘汰 80年代后 100余种 目前 中药注射剂发展史 700余种 我国中药注射剂药害事件 选用中药注射剂应严格掌握适应症 合理选择给药途径严格掌握用法用量及疗程严禁混合配伍 谨慎联合用药用药前应仔细询问过敏史 对过敏体质者应慎用对老人 儿童 肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用 加强监测加强用药监护 用药过程中 应密切观察用药反应 特别是开始30分钟 发现异常 立即停药 采用积极救治措施 国中医药医政发 2010 30号 中成药临床应用指导原则 常用中药注射剂 岩舒舒血宁疏血通喜炎平灯盏细辛参芪扶正血塞通 单独使用禁与其他药物混合 谢谢