神外常见疾病.ppt

神外常见疾病及处理措施 颅脑损伤 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤 无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病 发生率次于四肢居第二位 但由于伤及中枢神经系统 其死亡率和致残率都很高 居第一位 第一节头皮损伤 头皮各层示意图 头皮损伤 头皮损伤分为 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 一 头皮血肿 头皮血肿多因钝器伤所致 按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 血肿位于皮下组织层之间 此层致密血肿不易扩散 体积小 周围组织肿胀增厚 触中心有凹感 血肿部位疼痛明显 皮下血肿 皮下血肿示意图 头皮血肿的处理 1 小的血肿不需特殊处理 2 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎 3 为避免感染 一般不穿刺抽吸 4 要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能 二 头皮裂伤 可由锐器或钝器伤所致 出血较多 可引起失血性休克 头皮裂伤的处理 清创缝合1 检查伤口深处有无骨折或碎骨片 2 若有脑脊液或脑组织外溢 须按开放性脑损伤处理 3 清创缝合时限允许放宽至24小时 三 头皮撕脱伤 多因发辫受机械力牵扯所致 严重时可撕脱整个头皮 可导致失血性或疼痛性休克 较少合并颅骨骨折或脑损伤 头皮撕脱伤的处理 处理原则 压迫止血 止痛 防治休克 清创 抗 感染 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 第二节颅骨损伤 颅骨骨折 是指受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折的伤者 不一定合并严重的脑损伤 没有颅骨骨折的伤者 可能存在严重的脑损伤 颅骨骨折图示 颅骨骨折分类 按骨折部位分为颅盖骨折颅底骨折按骨折形态分为线形骨折凹陷性骨折按骨折与外界是否相通分为开放性骨折闭合性骨折 一 线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致 可单发或多发 发生率高 一般需要依靠X线摄片确诊 但要警惕合并颅内出血及脑损伤 注意合并症 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 根据发生部位分 颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 三大临床表现 1 脑脊液漏2 迟发性的局部瘀血3 相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的临床表现 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 征 损伤嗅 视神经 颅中窝骨折 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时 有鼻出血或脑脊夜鼻漏 经蝶窦 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时 脑脊液经外耳道流出 鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出 面听神经 颅神经 易受损 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血 颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时 伤后1 2日出现乳突部皮下瘀血斑 又称Battle征 骨折在基底部 有枕下淤血肿胀 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理 着重观察有无脑损伤 颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤 脑脊液漏的处理 1 早期应用抗生素预防感染 2 体位 半卧位 头偏向一侧 3 不可堵塞 冲洗 不做腰穿 避免用力咳嗽 打喷嚏和擤涕 4 如超过一个月仍未停止漏液 可手术修补 二 凹陷性骨折 粉碎性凹陷骨折 多发于成年人 颅骨全层深入或内板深入颅腔 甚至刺破脑膜 脑组织 乒乓球样骨折 一般发生在小儿 凹陷之颅骨一般不刺破硬膜 凹陷性骨折机理 图示 凹陷性骨折图示 第三节脑损伤 一 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤及原发性脑干损伤等 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有脑水肿和颅内血肿 脑震荡 表现为一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现 1 短暂的意识障碍 30分钟 2 逆行性健忘 3 神经系统无阳性体征 CT检查颅内无异常治疗 一般无需特殊治疗 1 卧床休息 注意病情观察 2 对症治疗 镇痛 镇静等 临床表现和治疗 脑挫裂伤 病理 主要是大脑皮层的损伤 好发于额 颞极及其底面 脑挫伤指软脑膜尚完整者 脑裂伤指软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血 继发性改变脑水肿血肿形成伤灶日后形成疤痕产生癫痫与脑膜粘连形成脑积水外伤性脑萎缩 临床表现 1 意识障碍 伤后立即出现 意识障碍的程度与时间与损伤程度 范围直接相关 2 局灶性症状与体征 有偏瘫 肢体抽搐 失语等 3 头痛与恶心呕吐 4 颅内压增高与脑疝CT检查可显示脑挫伤的部位 范围 脑水肿程度 脑受压 中线移位情况 原发性脑干伤 临床特征 受伤当时立即出现 主要表现为 1 意识障碍 受伤当时立即昏迷 昏迷程度深 时间长 2 瞳孔 大小多变 不等或极度缩小 眼球位置不正或同向凝视 3 交叉性瘫痪 同侧颅神经瘫 对侧肢体瘫 根据损伤平面不同 受损的颅神经有别 4 病理反射阳性 肌张力增高 去大脑强直等 5 生命体征严重紊乱 累及延髓可出现严重的呼吸 循环紊乱 治疗和预后 治疗 急性期给予激素 脱水 降温 供氧 纠正呼吸循环紊乱 尽可能维持机体内外环境的平衡 恢复期可用促醒药物 高压氧治疗 功能锻炼等 预后 部分轻症者可获救 重症者疗效甚差 占颅脑损伤死亡者的1 3 桥脑 延髓平面受损者救治希望甚微 下丘脑损伤 1 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢 与机体内脏活动 内分泌 物质代谢 体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系 因此临床表现复杂 2 表现伤后早期意识和睡眠障碍 高热 低温 尿崩症 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿等 3 治疗和预后 与原发性脑干损伤基本相同 但更复杂更困难 三 颅内血肿 分类 1 按部位 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 特殊部位血肿 2 按时间 急性血肿 3天内 亚急性血肿 4 21天 慢性血肿 22天以上 主要危害 压迫 推移脑组织 引起进行性颅内压增高 形成脑疝 硬脑膜外血肿 与颅骨损伤关系密切 骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 板障出血 出血来源以脑膜中动脉最常见 发生率 约占颅内血肿的30 出血来源 脑膜中动脉 脑膜前动脉 硬脑膜窦 脑膜静脉 板障静脉 临床表现与诊断 1 外伤史2 意识障碍 中间清醒期 3 瞳孔改变4 锥体束征5 生命体征 硬膜下血肿 急性硬膜下出血 AcultSubduralHematoma 发生率 约占颅内血肿的40 出血来源 分两型 复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血 单纯性血肿少见 为桥静脉损伤所致 临床表现 常合并脑挫裂伤 病情多较重 临床表现有 意识障碍进行性加深 颅内压增高症状头痛 呕吐 意识改变 脑疝体征 局灶性体征根据受累部位 可出现偏瘫 失语 癫痫等 CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形 半月形影 慢性硬脑膜下血肿 形成机理 好发于50岁以上老人 有轻微的头外伤或无外伤史 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔 血肿腔凝血机能减弱 包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出 使血肿再扩大 血肿可发生于一侧或双侧 临床表现与诊断 1 慢性颅内高压症状 2 血肿压迫所致的局灶症状和体征 3 脑萎缩脑供血不全症状 精神症状 临床以误认为 老年状态 脑内血肿 有两种类型 浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中 部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致 少数与凹陷骨折的部位相应 深部血肿多见于老年人 血肿位于白质深部 脑的表面可无明显挫伤 临床表现 以进行性意识障碍加重为主 其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响 由凹陷骨折所致者 可能有中间清醒期 CT检查 在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影 同时可见血肿周围的低密度水肿区 脑室内出血和血肿 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室 部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致 脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水 引起急性颅内压增高 使意识障碍更加严重 脑室受血液刺激可引起高热等反应 一般缺乏局灶症状或体征 CT检查脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影 迟发性外伤性颅内血肿 定义 指伤后首次CT检查时无血肿 而在以后的CT检查中发现了血肿 或在原无血肿的部位发现了新的血肿 四 开放性脑损伤 一 非火器所致开放性脑损伤 二 火器所致开放性脑损伤 五 颅脑损伤的处理 一 病情观察1 意识传统意识障碍分为意识清楚 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷5个级别 Glasgow昏迷评分法简单易行 以睁眼 语言和运动三个方面评分 三者积分表示意识障碍的程度 最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分 Glasgow昏迷计分法 病情观察 2 瞳孔3 神经体征4 生命体征5 其他 二 特殊监测 CT检查 动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿 观察血肿的变化 有助于及时制定诊治方案 判断疗效 2 颅内压监测 颅内压 5 3kPa 530mmH2O 提示预后极差 三 脑损伤的分级 1 按伤情分级 1 轻型 级 单纯脑震荡 有或无颅骨骨折 昏迷 20分钟 2 中型 级 轻度脑挫裂伤或颅内小血肿 有或无颅骨骨折 蛛网膜下腔出血 无脑受压 昏迷 6小时 有轻度的生命体征改变 3 重型 级 广泛性颅骨骨折 广泛性脑挫裂伤 脑干损伤 颅内血肿 昏迷 6小时 有明显的阳性体征 2 Glasgow昏迷评分法 轻度 GCS13 15分中度 GCS9 12分重度 GCS3 8分 五 昏迷病人护理与治疗 1 保持呼吸道通畅最为重要 2 头位与体位 头高15 定时翻身 3 营养 早期肠外营养 肠功能恢复肠内营养 4 尿潴留 保留导尿 5 促苏醒 六 脑水肿治疗 脱水2 激素治疗3 过度换气4 其他氧气治疗亚低温治疗巴比妥治疗 七 手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者 开放性颅脑损伤需急诊手术 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗 1 意识障碍加深 病情渐恶化者 2 颅内压 2 7Kpa 270mmH2O 并呈进行性升高 3 幕上血肿 40ml 幕下血肿 10ml 或CT示中线移位 1cm者 手术方式 1 开颅血肿清除术2 去骨瓣减压术3 钻孔探查术4 脑室外引流术5 钻孔引流术 END 结束