病历质控(门诊).ppt

病历质控汇报 2017 06 21到2017 07 20 汇报人 唐占军 总纲 PartI门诊病历质控情况 PartII出诊病历质控情况 PartI门诊病历书写率质控情况 门诊病历书写比例较前进一步提高 仍能未达到100 大家对病历书写重要性的认识逐步提升 对电子病历保存位置了如指掌 新建立了打印保存纸质病历 有望提高门诊病历安全性 对存在问题原因分析 03 急诊科患者群特殊 易出现患者扎堆就诊 看完病人即时完成病历困难 存在未见患者 单纯开药 开单及出诊归来补药情况 病历书写基本功差 PartII门诊病历质控情况 经多次院及科室培训 开会 我们的思想意识正在逐步提高 重视院内医师工作压力大情况 逐步调整工作结构 多一些书写及自检病历时间 对院内医师行急诊科常见病有针对性的培训 考核 以提高诊疗水平 整改措施 PartII出诊病历质控情况 6 7月份出诊记录存在问题汇总表 6 7月出诊记录问题数量对比图表 6 7月出诊记录问题比率对比图表 首位问题 现病史缺如 或者不详 内科病人心电图未做 抽搐 晕厥等患者未能建立静脉通路 存在未记录血压 心率情况 体格检查过于简单 病情交代及血糖监测做的较好 对病历书写重要性认识不足 忽视某些环节 如现病史书写 我科多为流动人员 岗前培训不够细腻 对如何书写病历细节认识不到位 旧有不良工作习惯未能及时改正 关于心电图未做 1 家属拒绝 2 出诊医师认为无必要做 3 需要尽快转运 没时间做 对新的出诊记录要求 即 六个必做 知之不详 经多次院及科室培训 出诊医师思想意识已经明显提高 重点对年轻医师行急诊科常见病有针对性的培训 考核 以提高诊疗水平 据病历书写情况 定期讨论 完善质控内容 做好岗前培训 按照病历书写情况酌情定期再培训 建立完善的奖惩制度 提高医师对病历书写的积极性 将质控结果及时反馈出诊医师 促其及时进步 整改措施 讨论 04 体温缺如 算违反生命体征必量么 病情交代 怎做符合质控要求 怎么把 据病情建立静脉通路 具体化 千里之行始于足下 我们一直在路上 泰山不拒细壤 故能成其高 江海不择细流 故能就其深 科室的发展离不开我们每个人的努力 哪怕只是一点点 都有巨大意义 谢谢聆听