晕厥的诊断及鉴别诊断.ppt

晕厥的鉴别诊断 一过性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态 T LOC 特点 发生迅速 一过性 自限且完全恢复 一 晕厥的定义 二 晕厥的分类 1 神经介导的反射性晕厥血管迷走性晕厥情境性晕厥颈动脉窦性晕厥不典型晕厥2 体位性低血压及直立不耐受综合征3 心源性晕厥 心律失常性晕厥器质性心血管疾病性晕厥 二 晕厥病因诊断 1 血管迷走性晕厥 恐惧 疼痛 恐血症 情绪紧张 长时间站立诱发 并有典型表现如出汗 面色苍白 恶心及呕吐等 一般无心脏病史 青年人多见 2 情境性晕厥 发生于特定触发因素之后 如 咳嗽 打喷嚏 胃肠道刺激 吞咽 排便 腹痛 排尿 排尿性晕厥 运动后 餐后 其他 如大笑 操作 举重 3 颈动脉窦过敏综合征 晕厥伴随转头动作 颈动脉窦受压 如局部肿瘤 剃须 衣领过紧 神经介导的反射性晕厥 1发生在起立动作后2晕厥时记录到血压降低3血管扩张剂 利尿剂 吩噻嗪类 抗抑郁药的应用病史4存在自主神经疾病或帕金森病 脊髓损伤等5出血 腹泻 呕吐等造成的血容量不足 体位性低血压及直立不耐受综合征 窦房结功能异常房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常 如长QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺依赖性室速 致心律失常性右室心肌病等 植入设备 起搏器 ICD 功能障碍药物诱发的心律失常 心律失常性晕厥 心律失常性晕厥常见心电图表现 清醒状态下持续性窦性心动过缓 40次 min反复性窦房传导阻滞或窦性停搏 3S莫氏 度 型或 度房室传导阻滞交替性左束支和右束支传导阻滞室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速非持续性多形性室性心动过速 长QT或短QT间期综合征 Brugada综合征等 梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死 缺血肥厚型心肌病心房粘液瘤主动脉夹层心包疾病 填塞肺栓塞 肺动脉高压 器质性心脏病或心肺疾患 血管迷走神经性晕厥最常见 其次为心源性晕厥 住院老年患者中心源性晕厥发病率较高 体位性低血压致晕厥多见于老年人 40岁的患者少见 反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致T LOC的原因 而老年患者通常病情较为复杂 且相关病史也不及年轻人群可靠 鉴别疾病 锁骨下动脉盗血 是指由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞 血流通过椎动脉供应上肢血液 上肢剧烈运动时 椎动脉不能供应双上肢和脑部血流从而导致TIA 椎动脉系统引起的TIA 可导致LOC 但总有定位体征 通常是肢体无力 步态和肢体的共济失调 眼球运动失调和口咽功能失调 癫痫与晕厥的鉴别 三 诊断病史很重要 可疑体位性低血压 平卧和站立3min后测量上臂血压阳性 症状性血压下降 与基线值相比SBP下降 20mmHg 或DBP下降 10mmHg可疑阳性 无症状性血压下降 与基线值相比SBP下降 20mmHg 或DBP下降 10mmHg 或收缩压降至90mmHg以下 直立位评价 卧立位试验 四 辅助检查 心电监测 无创和有创 心电监测心电图 Holter植入性心电记录器 ILR 远程心电监测 心脏电生理检查 电生理检查敏感性和特异性不高不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查 认为应植入ICD 而不必考虑晕厥的机制 超声心动图和其他影像学技术 明确结构性心脏疾病 经食管超声心动图 CT和MRI检查 如主动脉夹层和血肿 肺栓塞 心脏肿瘤 心包和心肌疾病 冠状动脉先天畸形 心脏导管检查 对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影 除外心肌缺血导致的心律失常 神经科检查 脑电图 视频脑电图晕厥患者脑电图正常 但癫痫患者发作间期脑电图也可正常 需要根据临床症状分析 CT和MRI颈动脉彩超 锁骨下动脉彩超精神心理评估 颈动脉窦按摩 CSM 大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间 3S和或收缩压下降 50时 为颈动脉窦高敏感 CSH 伴晕厥时 则诊断为颈动脉窦性晕厥 CSS 整个过程持续心率和血压监测 颈动脉有斑块的患者不能作CSM 以免引起脑栓塞 运动试验 适应证 运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准 1 运动过程中或运动后即刻出现晕厥伴心电图异常或严重的低血压 2 运动过程中出现 度 型或 度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断 不明原因晕厥 文献报道18 36 是否需要治疗 如何处理 排除心源性晕厥 当心脏评估不支持心源性晕厥时 即使原因不明 预后相对较好长期随诊 谢谢