昏迷的诊断思路.ppt

是指觉醒状态严重抑制和意识内容严重缺失 是意识障碍的严重阶段 临床表现为一种不能被唤醒的睡眠样状态 可从睁眼 语言和动作的应答反应进行评价 概念 概念 意识障碍的几个阶段 1 3 2 4 特点 觉醒过程的障碍 以疼痛刺激或言语叫唤不能唤醒 没有意识清醒的活动 丧失运用文字与语言的能力 丧失运用工具的能力 意识内容的障碍 没有正常的思维 知觉 情绪 行为 记忆 理解及其他智能活动 不能认识自己 不能认识周围的人物与环境 木僵 闭锁综合征 有眼睑活动 不能言语 四肢不能动 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者 鉴别 持续性植物状态 癔症性回应缺失 觉醒状态存在 意识内容未恢复 病理变化主要为广泛的大脑皮质的损害 常见于癔症或受严重精神打击 起病突然 对外界刺激无反应 神经系统检查正常 鉴别 肢体运动脑干反射自主神经功能的稳定性 深度昏迷对各种刺激全无反应 腱反射 吞咽反射 咳嗽反射 角膜反射 瞳孔反射均消失 呼吸不规则 血压或有下降 大小便失禁 中度昏迷对周围事物和刺激均无反应 对剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 呼吸血压脉搏有改变 大小便潴留或失禁 轻度昏迷随意运动丧失 对周围事物及声 光等刺激无反应 强烈的疼痛刺激有反应 吞咽 角膜 瞳孔反射存在 脉搏 血压 呼吸无明显改变 大小便潴留或失禁 严重程度分级 格拉斯哥昏迷量表 颅外疾病 病因 颅外疾病 1 急性感染性疾病2 内分泌及代谢障碍性疾病3 水电解质平衡紊乱4 外因性中毒5 物理及缺氧性损害 颅内病变 1 感染性疾病2 脑血管疾病3 脑占位性病变4 闭合性颅脑损伤5 颅内压增高综合征与脑疝形成6 癫痫 病因 诊断 特殊检查 体格检查 实验室检查 病因诊断 程度 病因诊断 眼征 颈征 神经系统局灶体征 皮肤 运动 精神症状 体温 呼吸 脉搏 血压 病因诊断 病因诊断 脑干功能检查 昏迷的定位体征 病因诊断 定位体征 病因诊断 诊断流程 诊断流程 昏迷 瘫痪 一侧瘫四肢瘫去大脑强直 CT MRI 大脑病变脑干 脊髓病变 脑膜刺激征 病史 糖尿病癫痫肝疾病心脏疾病肾疾病肺性脑病 腰椎穿刺CT MRI 脑膜脑炎蛛网膜下腔出血 药物 农药中毒酒精中毒一氧化碳中毒中暑头部外伤 无 有 无 有 1 突然昏迷 脑血管意外 急性中毒 颅脑外伤 急性感染等 2 渐进昏迷 代谢紊乱 肺性脑病 肝性脑病 尿毒症等 3 晨起发现昏迷 脑梗死 CO中毒 安眠药中毒 低血糖 诊断思路 发病情况 4 活动中出现昏迷 脑出血 蛛网膜下腔出血 5 短暂昏迷 癫痫 晕厥 脑震荡 6 情感危机后昏迷 安眠药中毒 癔症 7 昏迷前有精神异常和行为怪异 低血糖 肝性脑病 诊断思路 发病情况 1 高血压病 脑血管意外 2 COPD 肺性脑病 3 肝脏疾患 肝性脑病 4 肾脏疾患 尿毒症脑病 5 糖尿病 低血糖 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 6 既往体健 急性中毒 脑炎 颅脑外伤 诊断思路 既往史 1 高热 感染 脑血管意外 中暑 甲亢危象 2 低体温 休克 粘液性水肿 冻伤 3 血压高 脑出血 高血压脑病 颅内压升高 4 血压低 休克 心肌梗死 安眠药中毒 5 剧烈头痛 呕吐 蛛网膜下腔出血 诊断思路 伴随症状 6 惊厥 大汗 低血糖 甲亢危象 7 深大呼吸 酸中毒 糖尿病 尿毒症 8 潮式呼吸 大脑广泛损害和间脑病变 慢性心衰 肺性脑病 9 呼吸缓慢 吗啡或巴比妥类中毒 颅内高压 10 过度换气 脑桥和中脑被盖受损 呼吸衰竭 脓毒血症 代谢紊乱 精神性疾病等 诊断思路 伴随症状 1 伴神经系统局灶体征 脑血管意外 2 脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 脑膜癌 3 瞳孔散大 酒精中毒 癫痫 低血糖昏迷 4 瞳孔缩小 安眠药中毒 5 针尖样瞳孔 吗啡或巴比妥类中毒 海洛因中毒 有机磷农药中毒 6 口唇 甲床樱红 CO中毒 诊断思路 伴随体征 7 口唇发绀 缺氧性心肺疾病 8 全身皮肤紫蓝 亚硝酸盐中毒 9 皮肤干燥 阿托品中毒 中暑 10 皮肤湿冷 面色苍白 大出血 休克 低血糖 心肌梗死 肺栓塞等 11 皮肤瘀点 败血症 流行性脑膜炎 感染性心内膜炎 12 突眼 甲亢危象 诊断思路 伴随体征 13 化学药味 相应的化学药品中毒 14 呼吸带有烂苹果味 糖尿病酮症酸中毒 15 呼气腐臭味伴黄疸 肝性脑病 16 尿臭味伴面容污秽 尿毒症 17 酒味 急性酒精中毒 诊断思路 伴随体征 肖某某 女性 64岁 神志不清半天 无明显诱因起病 否认慢性病史 否认长期服药史 查体 T36 0 P107次 分 R23次 分 Bp94 70mmHg 神志不清 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径4mm 对光反射迟钝 口唇无紫绀 颈软 两肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 心律齐 107次 分 腹软 双下肢无浮肿 对疼痛刺激见肢体屈曲 双侧病理征阴性 右前臂皮肤红肿 皮温增高 病例1 辅助检查血常规 WBC21 3 10 9 LN88 6 CRP 220mg dl血气分析 PH6 71PO2134mmHgPCO213 8mmHgBE 41 2mmol LK 5 1mmol LNa 133mmol L微量血糖 38 5mmol L肾功能 尿常规 酮体 葡萄糖 蛋白 心电图 窦性心动过速 ST段变化 病例1 入院诊断糖尿病酮症酸中毒有前臂软组织感染神志转清 1月后出院 治疗补液 纠酸胰岛素控制血糖抗感染 右前臂脓肿切排 病例1 方某某 男 83岁 神志不清9小时 既往史 肝硬化病史5年查体 T36 5 P101次 分 R24次 分 Bp98 50mmHg 神志不清 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射灵敏 巩膜无黄染 口唇无紫绀 颈软 两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音 心律齐 101次 分 腹隆 肝脾触诊不满意 移动性浊音 双下肢浮肿 刺激后四肢可见活动 双侧病理征阴性 病例2 辅助检查血常规 WBC11 5 10 9 LN96 6 Hb8 9g dlPLT167 10 9 L血气分析 PH7 49PO255mmHgPCO229mmHgBE1 2mmol LK 2 7mmol LNa 133mmol L微量血糖 4 8mmol L肾功能 BUN16 16mmol LCr113 8umol L凝血常规 PT20 2sAPTT36s 病例2 心电图 窦性心动过速头颅CT 右基底节区腔梗灶 脑白质变性 老年性脑改变诊断肝硬化失代偿期门脉高压症肝性脑病 病例2 王某某 男 81岁 神志不清4小时 既往史 慢性咳嗽咳痰史20年查体 T38 5 P122次 分 R30次 分 Bp128 78mmHg 神志不清 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射存在 口唇轻度紫绀 颈软 两肺呼吸音粗 两肺可闻及湿罗音 122次 分 律齐 疼痛刺激后四肢可见活动 双侧病理征阴性 病例3 辅助检查血常规 WBC10 9 10 9 LN82 8 CRP56 9mg dl血气分析 PH7 14PO254mmHgPCO286mmHgK 4 7mmol LNa 137mmol LGlu7 2mmol L头颅CT 老年性脑改变诊断慢性阻塞性肺病急性加重 型呼吸衰竭肺性脑病 病例3 男 49岁 被人发现神志不清1天 查体 T37 3 P96次 分 R20次 分 Bp101 64mmHg 神志不清 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径2mm 对光反射迟钝 颈软 两肺呼吸音粗 两肺未闻及干湿罗音 96次 分 律齐 肢体对疼痛刺激有屈曲反应 双侧病理征阴性 病例4 辅助检查血常规 WBC8 6 10 9 LN75 6 Hb14 7g dlPLT183 10 9 L血气分析 PH7 339PO274mmHgPCO248 4mmHgBE 2 4mmol LK 3 2mmol LNa 138mmol L微量血糖 4 0mmol L肾功能 凝血功能 病例4 辅助检查心电图 窦性心律 QT间期延长头颅CT 左侧基底节区低密度偏低胸部CT 两肺下叶背侧坠积性改变脑电图 正常范围脑电地形图诊断 安定中毒坠积性肺炎 病例4 女 32岁 恶心呕吐5小时 神志不清2小时 既往体健 否认慢性病史及长期服药史 查体 T36 5 P118次 分 R24次 分 Bp88 46mmHg 神志不清 呼之不应 双侧瞳孔等大等圆 直径3mm 对光反射迟钝 皮肤紫绀 颈软 两肺呼吸音粗 两肺未闻及干湿罗音 118次 分 律齐 腹软 疼痛刺激肢体有活动反应 双侧病理征阴性 病例5 辅助检查血常规 WBC21 9 10 9 LN87 Hb12g dlPLT292 10 9 L血气分析 PH7 321PO264mmHgPCO230mmHgBE 4 4mmol LK 4 2mmol LNa 138mmol L高铁血红蛋白 75 9 心电图 窦性心动过速 ST T轻度变化 病例5 诊断亚硝酸盐中毒治疗亚甲蓝 病例5 男 52岁 腹痛1天 意识障碍半天 既往体健 否认慢性病史及长期服药史 患者1天前晚饭时食入大量 冬瓜排骨汤 后出现腹痛 位于左上腹部 伴恶心呕吐 当时未就诊 今日早上仍诉腹痛 并出现胡言乱语 傻笑 行为幼稚等表现 家属120送至急诊 病例6 查体 T36 9 P82次 分 R20次 分 Bp124 72mmHg 神志欠清 烦躁不安 无法对答 只可 嗯 啊 作答 瞳孔直径3mm 对光反射稍迟钝 心肺听诊 腹软 左上腹压痛反跳痛 双下肢无浮肿 神经系统查体不配合 患者在就诊过程中 意识障碍逐步加重 烦躁 需约束 病例6 辅助检查血常规 WBC10 2 10 9 LN79 Hb14 1g dlPLT187 10 9 L血气分析 PH7 36PO282mmHgPCO238mmHgBE 2 4mmol L心电图 窦性心律头颅CT 病例6 辅助检查上腹部CT 胰头 胃小弯侧多发淋巴结肿大伴坏死 胃窦部胃壁增厚 胰头区显示欠清 占位待排 肝脏多发低密度灶 转移瘤可能 左肾低密度灶微量血糖 1 6mmol L诊断腹痛待查 胃癌 胰腺内分泌肿瘤 低血糖症 病例6 金某某 女 36岁 孕7月 突发神志不清6小时 2015 3 23凌晨来我院急诊患者近日来头痛 自服 散利痛 治疗稍有缓解 6小时前突发意识不清 呼之不应 烦躁 无明显抽搐 无大小便失禁 无四肢活动障碍 当地医院就诊后转市妇儿医院 又因病情重转我院进一步治疗 病例7 既往体健 无长期服药史10年前因宫外孕手术治疗 术后恢复可15岁结婚 孕7产2 平素月经规律 末次月经具体不详孕期未接受产检 病例7 查体 P68次 分 R20次 分 BP137 101mmHg 血糖7 3mmol L 神志不清 呼之不应 较烦躁 双侧瞳孔不等大 右侧直径5mm 对光反射消失 左侧直径3mm 对光反射存在 双侧球结膜水肿 颈强阳性 疼痛刺激敏感 四肢自主活动存在 双侧巴氏征阴性 病例7 辅助检查血常规 WBC14 32 10 9 L N90 6 Hb11g dL PLT70 10 9 LCRP 36 7mg L肌钙蛋白 0 12ng ml急诊生化 Cr61 2umol L K3 5mmol L Na129 1mmol L凝血功能正常D 二聚体 1239ng ml血气分析 Lac2mmol L GLU7 3mmol L PH7 42 PCO228 5mmHg PO2111mmHg HCO3 18 4mmol L 病例7 辅助检查头颅CT 颅内实质广泛病变 建议MRI检查ECG 窦性心律T波高尖建议测血电解质V3qRs型等待MRI检查过程中 神志不清 时有躁动 予镇静处理 血压176 138 119 89mmHg波动头颅MRI 1 大脑广发缺血缺氧性病变首先考虑 请结合临床及实验室检查 2 右侧中耳乳突积液 病例7 下午请产科会诊建议 查血常规 血凝 D 二聚体 肝肾功能 尿常规 产科B超 请眼科会诊请血液科会诊建议 查血常规 凝血功能 D 二聚体 肝肾功能 电解质 3P试验 尿常规 外周血涂片眼科会诊示眼底血管痉挛 眼底水肿 病例7 血常规 WBC13 93 10 9 L N84 Hb11 1g dL PLT52 10 9 LCRP 73 3mg L肌钙蛋白 0 12ng ml尿常规 蛋白 潜血 D 二聚体 1649ng ml3P试验阴性凝血功能 纤维蛋白原 5 2g L 余正常 病例7 血气分析 乳酸1 4mmol L GLU6 2mmol L PH7 44 PCO228 7mmHg PO2100mmHg HCO3 19 2mmol L外周血涂片 破碎红细胞1 5 产科B超 单活胎 臀位 脐动脉血流指数尚正常 胎盘后方无回声区 胎盘隐形剥离不排除 请结合临床产科拟 HELLP综合症 收入院 病例7 谢谢