护士临床用药错误原因分析及对策.ppt

护士临床用药错误原因分析及对策 十八病区 钱爱玉 前言 护士是临床药物治疗的执行者 任何一个小小的差错都会造成无可挽回的后果 美国的一项调查指出 在给药错误导致的死亡中70 是可以预防的 我们今天就一起分析一下护士临床用药错误的原因及对策 旨在根据原因分析提出改进措施 确保安全用药 临床用药错误类别 1 身份识别错误 给药错误 张冠李戴2 遗漏给药 未按医嘱给药3 未被授权给药 包括非抢救病人护士自行给药4 剂量不当 剂量计算错误或剂量单位搞错或药物取量不正确5 剂型差错 给予患者非处方或非医嘱规定的剂型 临床用药错误类别 6 药物调配错误 给药前未能正确的调配药品7 给药技术错误 给药的程序 途径 部位 速度等不正确8 使用过期或变质的药品9 监测不当或错误 如皮试阴性的抗生素首次注射后的几分钟未观察有无不适 未备抢救过敏性休克的药物 护理差错案例 某护士换液将1床的药给2床 患者更换床位后致身份识别有误 两患者所用药物相同更换液体时只核对液体未核对姓名 姓名相似 液体相同 实习生错把雾化吸入药当作静脉给药 用到患者身上 将过期药品用到患者身上 还是家属发现 造成护患纠纷医生口头停止长嘱 但是电脑上没停止 造成患者多用2天甚至几天 护士查对不出 护理差错案例 摆错药 药名核对不仔细导致加错用错药错把氯化钾当做氯化钠或高糖使用使用胰岛素种类错误未仔细查对药物剂量和浓度 如一种药有两种剂量的包装导致用药错误未严格查对医嘱 导致用药途径错误 用药泵速错误 用药时间错误未注意药物之间配伍禁忌 如将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊 导致家属不满漏执行医嘱等 究其原因 查对制度真的落实了吗 我们护士在临床工作中如果真的落实了又怎么会发生那么多的差错事故呢 大家知道临床上发错药 输错液体 换错液体的现象时有发生 研究表明 有近一半的护理差错是没有严格执行这一查对制度造成的 什么是三查七对 三查 摆药后查 服药 注射 处置前查 处置后查 七对 床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 三查七对全面吗 药液的质量有效期滴速腕带 科室管理因素 一 药品混放1 不同药品包装类似2 同一药品 规格不同二 毒麻高危药品未单独存放 上锁管理三 常备药品未定时清柜存 核查质量效期四 发生差错 责任不明确 惩罚力度不够 护士质素因素 1 工作时注意力不集中 往往因工作环境的改变 压力的增加 学业 家庭的影响 女性生理变化 季节因素 不能很好的调节自己的情绪导致工作时注意力分散 2 过于自信和相信她人 在一些基础的常规操作中 对于中等年资或高年资的护士来说是驾轻就熟的 她们往往坚信自己绝不会出错 3 护理工作风险意识不够表现为主动服务意识及分析问题解决问题的能力不够 而出现机械性的执行医嘱导致常规工作出错 工作程序因素 1 操作程序不明确如多个患者的不同治疗同时进行 易在操作中张冠李戴造成失误 工作程序因素 2 医嘱处理程序不完善处理医嘱时转抄人和执行人不连贯造成失误 在查对医嘱中单人有声唱而无人应答时造成注意力不集中而出现失误 护士落实三查七对的盲区 对三查七对的重要性认识不足调查发现 核对用法 时间的落实率100 药液质量 有效期落实率相对较低 根据检查时段 摆药时查 操作前查落实率高 操作中及操作后查落实率相对较低 护士落实三查七对的盲区 对操作中和操作后查对重视程度不够 走形式的现象普遍存在每个人的大脑都会在不同时期出现瞬间 生理性盲区 如果输液中 第1次拿错了液体 又没进行第2次 第3次的正确查对 那么差错不可避免 护士落实三查七对的盲区 相互依赖这种现象发生在集体治疗时 在摆药时不检查药液质量 药液有效期 认为治疗前还要查对 治疗前不检查 认为摆药时已查过了 由于各个环节人员相互依赖 造成对药液质量及有效期检查的缺陷 出现差错的不良影响 影响患者的预后 轻者增加痛苦 重者加重病情 甚至危及生命影响医院声誉 信誉是医院最大财富 发生差错不仅给患者造成痛苦 还损坏护士形象 影响医院的社会及经济效益影响自身的利益 护士身心健康 经济处罚 挂靠 晋升 评先评优 甚至追究法律责任 知道做治疗时应遵守三查七对制度 对制度的内容也非常熟悉 差错常常在不知不觉中发生 往往因一时疏忽或由于定势心里的产生而发生差错 怎么办 对策 1 重视风险意识教育 严格制度管理 加强对护理工作风险的思想认识和态度教育 使护理人员对工作的过程及结果有一个清醒的法律意识 而从遵法守法的高度规范自己的行为2 管理者应从健全的制度 严格的组织管理及对重点事 重点人的切实监督 检查 指导等方面促使护理人员规范自己的行为 对策 3 管理者应辅以适时适度的人文关怀 做到特殊客观因素存在时给予合理安排工作及休息 弹性排班 薄弱环节增加班次及人员 对有过于自信倾向的护士应在给予适当鼓励的同时给予足够的引导 防止其过度自信而适得其反 从而促使护理人员主动规范自己的行为 对策 4 明确责任 强化职能各级管理人员定期检查 分析 讲评发生问题的原因及防范措施 病区护士长每天检查操作规程的执行情况 及时发现安全隐患 及时纠正 通过检查 反复强调 增强护士的核对意识 对策 5 加强三查七对的细节管理在接到医嘱后 下午集中摆药时 上午集中治疗前 强调双人核对 同时抓好薄弱环节 摆药时加强对药液质量及有效期进行检查 操作中和操作后重视对药品的核对 对策 6 重视各项工作程序的规范统一正确执行工作程序则要求每位护士以高度的敬业精神 责任心 慎独性去完成 在查对医嘱方面 采取互动查对 使双方始终保持高度的注意力 结束语 一年之计在于春 希望姐妹们时时刻刻牢记三查七对的重要性 无论在操作前 操作中 操作后都要进行认真的三查七对 养成良好的习惯 防止差错事故发生 祝大家工作顺利 万事如意 远离差错