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心电图 心电图学习内容 一心电图的基本知识二正常心电图三常见异常心电图 一心电图的基本知识 心电图导联与导联轴心电图各波段的组成及命名心电图的描记 心电图导联与导联轴 心电图 ECG 是利用心电图机通过导线与体表相连 记录心脏在每一个心动周期所产生的电活动变化的曲线图形 心电图导联 是将电极放置于人体表面任何两点 并通过导线分别与心电图机正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法称心电图导联 心电图导联与导联轴 常用心电图导联 12个 标准肢体导联3个 加压单极肢体导联3个 aVR aVL aVF胸导联6个 V1 V2 V3 V4 V5 V6必要时可加做V7V8V9V3RV4RV5R 标准导联正负电极的位置 加压单极肢体导联正负电极的位置 胸导联正负电极位置 V7V8V9V3RV4RV5R 位置 导联轴 概念 某一导联正 负电极之间画出的假想直线 称为该导联的导联轴 心电图各波段的组成及命名 一个完整的心动周期所描记的心电图包括 四个波 P波 QRS综合波 T波 U波 两个间期 PR间期 QT间期 一个段 ST段 心电图各波段的组成及命名 心电图各波段的形成及意义 P波 心房除极波 反映心房除极时的电位 时间和方向的变化 P R间期 反映心房除极开始到心室除极开始的时间 QRS波群 心室除极波 反映心室肌除极的电位 时间和方向的变化 ST段 反应心室除极刚刚结束后尚处在缓慢复极的一段时间 T波 反映心室快速复极时的电位变化 QT间期 反映心室肌除复极全过程所需要的时间 QRS波群命名 R波 QRS波群在等电位线上的第一个向上的波 Q波 R波之前向下的波 S波 R波之后向下的波 R 波 S波之后出现再向上的波 S 波 R 波之后再有向下的波叫做 QS波 整个QRS波群均向下时 书写表示法 振幅 波形 较大者用大写英文字母表示 较小者用小写英文字母表示 如 qRs qR qRsr 特殊情况如 QS等 心电图描记 描记前准备操作方法国产心电图机导联线的连接 黄色 L 接左上肢 红色 R 接右上肢 绿色 F 接左下肢 黑色 RF 接右下肢 白色导线 V 为胸导联线 将导联线的吸杯电极分别与V1 V2 V3 V4 V5 V6的位置相连 注意事项 二正常心电图 心电图的测量与分析心电图各波段正常值心电图的分析方法与临床应用 心电图的测量与分析 心电图记录纸横向代表时间 每小格等于0 04s 纵向代表电压 振幅 每小格相当于0 1mV 心率计算心律规则时 心率 60 R R 或P P 间期 如 R R间期为0 8s 则心率为60 0 8 75次 分 心律不规则 则需测量同一导联5个以上R R 或P P 间期 取其平均值 代入上述公式 计算出心率 各波段振幅的测量 正向波的高度 自水平线的上缘垂直测至波形顶点 负向波的深度 自水平线的下缘垂直测至波形底端 双向波 上下振幅的绝对值之和为其电压数 各波段时间的测量 12导联同步心电图仪 分别从12导联同步记录中最早的P波起点测至最晚的P波终点 从最早QRS波起点测至最晚的QRS波终点 单导联心电图仪测量方法 选择12导联中最宽的P波及QRS波进行测量 PR间期测量 应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量 QT间期测量 应取12导联中最长的QT间期 时间测量应从该波起始部分内缘 量至终止部分内缘 目测法 检测心电轴 电轴不偏移 导联QRS波群主波均为正向波 电轴右偏 尖对尖向右偏 导联较深的负向波 导联主波为正向波 电轴左偏 口对口向左走 导联主波为正向波 III导联较深的负向波 心电轴重度右偏 导联主波方向均向下 坐标法 检测心电轴 先算出 及 导联的QRS波电压的代数和 再在 及 导联上作垂直线 两线的交叉点与中心端的连线与 导联的夹角 查表法 检测心电轴 先算出 及 导联的QRS波电压的代数和 再查表可得 心电轴偏移的意义 电轴左偏见于横位心 肥胖 妊娠晚期 大量腹水等 及左室肥大 左前分支阻滞等 电轴右偏见于正常垂位心 右室肥厚等及左后分支阻滞等 P波 形态 正常P波形态在大部分导联上呈圆钝形 有时可有轻度切迹 P波方向在 aVF V4 V6导联向上 aVR导联向下 其余导联呈双向 倒置或低平 时间 一般小于0 12s 电压 肢体导联一般小于0 25mV 胸导联一般小于0 2mV 心电图各波段正常值 Ptfv1 测量方法及意义Ptfv1 0 04mm s P R间期 从P波的起点到QRS波群的起点 P R间期与心率快慢有关 成年人心率在60 100次 分钟 P R间期为0 12 0 20s QRS波群 时间 正常成年人QRS波群时间小于0 12s 多数为0 06 0 10s 波形与振幅 电压 胸导联 一般规律是RV1 RV5逐渐增高 而S波逐渐减小 V1 V2导联多呈rS形 R S 1 RV1不超过1 0mV V5 V6导联QRS波群可以呈qR qRs Rs或R形 R S 1 RV5不超过2 5mV V3或V4导联多呈RS形 R S大致等于1 QRS波群 肢体导联 标准导联一般主波向上 导联的R波不超过1 5mV aVR导联QRS波群主波向下 可呈QS rS rSr 或Qr形 aVR导联的R波一般不超过0 5mV aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR Rs R形 也可呈rS形 aVL导联的R波不超过1 2mV aVF导联的R波不超过2 0mV Q波 除aVR导联外 正常Q波时间一般小于0 04s 振幅小于同导联R波的1 4 低电压 6个肢导联 QRS波群正向波与负向波振幅的绝对值相加不应小0 5MV6个胸导联 QRS波群正向波与负向波振幅的绝对值相加不应小0 8MV否则为低电压 其它 心脏转位 顺针向与逆针向按V3或V4QRS波图型的改变而定意义 VATR峰时间 或室壁激动时间是指QRS波群的起点至R波顶端垂直线的距离V1 V2不超过0 04秒 V5 V6不超过0 05秒 S T段 正常S T段为一等电位线 可以有轻微的向上或向下移位 S T段下移 在任何导联中 S T段下移不应超过0 05mV S T段抬高 在V1 V2导联不应超过0 3mV V3导联不应超过0 5mV V4 V6导联和肢体导联均不应超过0 1mV T波 正常时T波圆钝 两支不对称 T波正向时 升支长于降支 T波负向时 降支长于升支 方向 正常T波方向与QRS波群主波方向一致 即 V4 V6导联T波向上 aVR导联向下 aVL aVF V1 V3导联T波可以向上 向下或双向 如果V1导联T波向上 V2 V6导联T波均不应向下 振幅 在以R波为主的导联中 T波振幅不应低于同导联R波的1 10 胸导联T波可达1 2 1 5mV Q T间期及U波 Q T间期 其长短与心率快慢有密切关系 心率快时 Q T间期缩短 心率慢时 Q T间期延长 心率在60 100次 分时 Q T间期的范围在0 32 0 44s 为了避免受心率影响 常用校正的Q T间期 即Q Tc Q T R R Q Tc就是R R间期为1s 心率60次 分 时的Q T间期 正常Q Tc不超过0 44s 一般女性的Q Tc间期较男性略长 U波 是T波之后0 02 0 04s出现的振幅很低小的波 方向与T波相同 以V3 V4导联较明显 U波过高者见于低血钾病人 心电图的分析方法与临床应用 分析方法 全面的一般性阅读 计算心率 判定心电轴方向 观察和测量波形 做出诊断 临床应用 确定诊断 协助诊断 三常见异常心电图 心房 心室肥大心肌梗死心律失常 右心房肥大 右心房肥大心电图P波高尖 又称为 肺型P波 肢体导联P波电压 0 25mV aVF导联表现最明显 左心房肥大 左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型 又称为 二尖瓣型P波 aVR aVL导联P波增宽 P波时间 0 12s P波顶端常有切迹呈双峰状 两峰间距 0 04s 左心室肥大 QRS波群高电压胸导联 RV5 2 5mV RV5 SV1 4 0mV 男 或 3 5mV 女 肢体导联 R 1 5mV RaVL 1 2mV RaVF 2 0mV R R 2 5mV 心电轴左偏 QRS波群时间延长 0 10 0 11s 一般仍 0 12s ST T改变 以R波为主的导联 ST段可呈下斜型压低达0 05mV以上 T波低平 双向或倒置 在以S波为主的导联 如V1导联 则可见直立的T波 当QRS波群电压增高且伴有ST T改变时 称为左心室肥大伴劳损 右心室肥大 右心室高电压 V1导联中R S 1 V5导联中R S 1或S波比正常加深 aVR导联中R S或R Q 1 RV1 SV5 1 05mV 重症 1 2mV RaVR 0 5mV 心电轴右偏 90 ST T改变 右胸导联 V1 V2 ST段压低 T波倒置 称右心室肥大伴劳损 心肌梗死 心肌梗死的基本图形缺血型改变 T波高耸直立 心肌缺血发生在心外膜时 表现为T波倒置 损伤型改变 ST段逐渐抬高 并与高耸的T波相连 融合成弓背向上高于基线的单向曲线 坏死型改变 异常的Q波或QS波 心肌梗死 心肌梗死的图形演变及分期早期 表现为巨大 高耸的不对称的T波 ST段呈斜上型抬高 急性期 表现为ST段继续抬高 凸面向上 呈弓背状 常可见到 单向曲线 出现病理性Q波 继而ST段逐渐下降 T波开始倒置 亚急性期 抬高的ST段逐渐降至基线 坏死型Q波继续存在 倒置的T波逐渐变浅 直至恢复正常或恒定不变 陈旧期 心肌梗死后3 6个月 ST T波不再变化 只存留坏死性Q波 心肌梗死定位诊断 急性心肌梗死 心律失常 缓慢性心律失常 正常窦性心律 P波的方向 P AVF V4 V6直立PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒PP间期 PP间期的互差 0 12秒频率 60 100次 分 正常窦性心律 窦性心动过缓 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒频率 60次 分 但很少 40次 分可伴有窦性心律不齐 结性逸搏等 特征 窦性P波频率 60次 分 常伴有窦性心律不齐 窦性心动过缓 sinusbradycardia 窦性心动过缓 窦性心律不齐 P波的方向 P 直立 PaVR倒置PR间期 0 12 0 20秒P P间期差异 0 12s常伴有窦性心动过缓呼吸性窦性心律不齐常见 窦性心动过缓及窦性心律不齐 具有窦性心律的特点 心率在60次 分以下 一般不低于40次 分 窦性心律不齐 窦性心律快慢显著不等 在同一导联上P P间期相差 0 12s 常与呼吸周期有关 吸气时心率稍快 呼气时心率稍慢 窦性心律不齐 特征 在规律的窦性P P中 突然有一长间歇无P波 常 2秒 长的P P与短的P P不成倍数关系间歇过长时可能出现交界性逸搏 室性逸搏 窦性停搏 窦性停搏 窦性停搏 传导阻滞 传导阻滞的分类 按照阻滞程度 1 一度传导阻滞 传导延缓2 二度传导阻滞 部分激动传导脱落3 三度传导阻滞 传导完全中断 窦房传导阻滞 定义 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞特点 常规心电图不能记录窦房结动作电位只能通过分析P波的规律进行推断 窦房传导阻滞1 一度窦房传导阻滞 传导延缓 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波 节律基本整齐 体表ECG无法诊断三度窦房传导阻滞 传导完全中断 窦性P波消失 与持续窦性静止无法鉴别 窦房传导阻滞2 二度窦房传导阻滞 I型 P P间期逐步缩短 然后突然延长周而复始 最长P P小于2倍最短P PII型 短P P间期规则 有长P P间期长P P间期与短P P间期有倍数关系 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 A Vblock 房室传导阻滞 AVB 是指房室之间的传导障碍 可发生于房室结 希氏束或左右束支按严重程度分 度AVB 房室传导延缓但无脱落 度AVB 有部分心房激动不能传入心室 度AVB 又称完全性房室传导阻滞 所有心房激动均不以传入心室 房室传导阻滞 一 一度房室传导阻滞二 二度房室传导阻滞二度 型房室传导阻滞二度 型房室传导阻滞三 三度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 PR间期持续 0 21秒PR间期虽未超过正常范围 但心率变或较快时 PR间期较原先延长0 04秒 特征 P R间期超过正常最高值 正常P R间期的长短与心率年龄有关 一般 0 20秒 度AVB 一度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 定义 部分P波后有QRS波脱落分类 二度I型房室传导阻滞 MorbizI型 二度II型房室传导阻滞 MorbizII型 二度 型AVB 文氏现象P R间期逐渐延长 直至发生QRS脱漏R R间期逐渐缩短长的RR间期短于两个短RR间期之和QRS波群时间 形态一般正常 除非合并室内传导异常 房室传导比例一般 2 1比如3 2 4 3等 型房室传导阻滞 特征 P R间期逐渐延长 直至脱落一个QRS波群后 P R间期缩短 继之又延长 周而复始 二度 型AVB II 典型表现 PR间期逐渐延长RR间期逐渐缩短QRS波群周期性脱落 二度 型AVB 二度 型房室传导阻滞 在QRS漏搏之前 PR间期恒定RR间期无明显变化长的RR间期为短RR间期的整数倍房室传导比例一般为2 1 3 1等连续出现2次以上的脱落称为高度房室传导阻滞 型房室传导阻滞 特征 P R间期固定 P波呈比例脱落 下传的QRS波群正常 二度 型房室传导阻滞 二度I型和II型比较 二度I型 二度II型 特征 1 P P间期相等 R R间期相等2 P波与QRS波群无固定时间关系 P R间期不等 3 心房率快于心室率 P P间期 R R间期 4 QRS波群正常 提示心室起搏点在房室交界区 房室传导阻滞 交界性心律 三度房室传导阻滞 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群宽大畸形 倒置T波 为室性逸搏心律 三度房室传导阻滞 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群时间 形态正常 为交界区逸搏心律 束支与分支传导阻滞 一 右束支传导阻滞二 左束支传导阻滞三 左前分支传导阻滞四 左后分支传导阻滞 右束支传导阻滞 右束支细长 单侧冠状动脉供血传导阻滞常见病因 各种器质性心脏病也见于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延缓 形态变化 右束支传导阻滞1 心电图特征 QRS时间延长完全性者QRS 0 12秒不完全者QRS 0 12sV1呈rSR 型或M形波 最具特征性 S波宽钝而不深见于V5 V6 及avL导联 右束支传导阻滞2 心电图特征 V1导联R峰时间延长 0 05秒常见电轴右偏不完全性右束支传导阻滞 有以上QRS波群的特点QRS波群时间成人在0 08 0 12秒 右束支传导阻滞 右束支传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支双侧冠状动脉供血 不易阻滞病因 多为器质性心脏病特征 QRS主波 R波与S波 增宽 粗钝或切迹 左束支传导阻滞 心电图特征 完全性左束支传导阻滞 QRS 0 12秒V5或V6R波增宽 顶端粗钝或切迹V1 V2导联S波宽钝电轴可左偏 左束支传导阻滞 心电图特征 ST T的方向与QRS波的主波方向相反V5和V6导联R峰时间延长成人 0 06秒小儿大于0 04秒不完全性左束支传导阻滞 具有以上QRS波群的特点 但QRS波群时间成人在0 08 0 12秒 小儿在0 08 0 10秒 左束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支传导阻滞 I AVB 左前分支阻滞 电轴显著左偏 45 具有肯定价值 avL导联呈qR型 且RavL R AVF呈rS型 且SIII SIIQRS时间一般不明显增宽ST T一般正常 左前分支阻滞 左前分支阻滞 I AVB 左后分支阻滞 QRS波群右偏 在120 以上 aVL呈rS型 aVF导联呈qR型 SIII SIIQRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况如右室肥厚肺气肿正常小儿等 逸搏与逸搏心律 定义 各种原因致心率缓慢或出现长间期时 下一级起搏点代偿性发出冲动 暂时控制心脏逸搏心律 连续出现三次或三次以上逸搏按起源点分为房性 交界性和室性其鉴别同于早搏 逸搏心律 出现在上述缓慢性心律失常基础上频率缓慢 一般 60次 分节律基本整齐逸搏及逸搏心律为代偿性 本身无病理意义临床上诊断与处治关键在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常 交界区逸搏 图示 箭头指房性早搏未下传E指交界区逸搏 Escape 室性逸搏 图示 箭头指宽大畸形的室性逸搏 室性逸搏心律 三度AVB 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群宽大畸形 倒置T波 为室性逸搏心律 交界区逸搏心律 三度AVB 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群时间 形态正常 为交界区逸搏心律 逸搏的鉴别诊断 快速性心律失常 窦性心动过速 具有窦性心律的特点 心率在100次 分以上 一般不超过160次 分 特征 窦性P波规律出现 频率为101 160次 分 窦性心动过速 sinustachycardia 房性期前收缩 提前出现的P 波 其形态与窦性P波略有不同 P R间期 0 12s QRS波群形态和时间基本正常 多为不完全性代偿间歇 即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P P间距的2倍 特征 1 于 导联可见一提前出现的P 波 P R间期 0 12秒2 P 后QRS波群正常3 其后代偿间歇不完全 房性前期收缩 atrialprematurebeats 房性早搏 二联律 房室交界性期前收缩 提前出现的QRS波群 其形态基本正常 QRS波群前可无P 波 如有P 波常为逆行性 P在 aVF导联倒置 在aVR直立 因异位激动可同时传向心房和心室 逆行P 波可在QRS波形之前 P R间期 0 12s 亦可在QRS波群之中或QRS波群之后 R P 间期 0 20s 常有完全性的代偿间歇 即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距等于正常P P间距的2倍 特征 1 提前出现的正常的QRS波群 其前面有逆行P 波 P R间期 0 12秒2 其后代偿间歇不完全 房室交界性期前收缩 junctionprematurebeats 室性期前收缩 提前出现的QRS波群 其前无相应的P波 QRS波群宽大畸形 时限 0 12s T波与QRS波群主波方向相反 有完全性的代偿间歇 室性期前收缩 ventricularprematurebeats 特征 1 提前出现的增宽变形的QRS波群 其前无提前的P波2 呈二联律 室性早搏 二联律 室性早搏 二联律 室性早搏 早搏的鉴别诊断 阵发性室上性心动过速 QRS波群 时限 形态正常 绝对整齐心室率 160 250次 分看不清明显的心房活动时 统称之为阵发性室上性心动过速主要类型 房室折返性心动过速 AVRT 房室结折返性心动过速 AVNRT 阵发性室上性心动过速 有突发 突止的特点 发作时频率一般在160 250次 分 节律快而规则 QRS波群形态一般正常 阵发性室上性心动过速的心电图 特征 1 P 波不能明视2 快速整齐的QRS波群为室上性 频率160 220次 分 阵发性室上性心动过速 早搏 室上性心动过速 室性心动过速 ventriculartachycardia 特征 1 为一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒2 如见到与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性融合波 则诊断明确图中箭头所示为心室夺获 室性心动过速 频率多在140 200次 分 节律可稍不齐 QRS波群宽大畸形 时间通常 0 12s 如发现P波 且P波频率慢于QRS频率 PR无固定关系 房室分离 则可明确诊断 室性心动过速 ventriculartachycardia 图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图 ORS波宽大畸形 阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 心电图特点 一系列增宽畸形的QRS波群 以每3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒 可自行终止极易复发 或转为室颤 常见病因 先天性长Q T综合症高度房室传导阻滞低钾 低镁药物所致 如奎尼丁等 尖端扭转型室性心动过速 扑动与颤动 一 心房扑动二 心房颤动三 心室扑动四 心室颤动 心房扑动 atrialflutter 特征 1 P波消失 代之以大小 间隔相等的F波 或称锯齿波 频率为250 400次 分2 房室比例为2 1 4 1 心室律不整齐 心房扑动 心房扑动 心房扑动 心房颤动 P波消失 代之以大小不同 形状各异 间隔不等的心房颤动波 f波 V1导联最清楚 心房颤动波频率约为350 600次 分 R R间期绝对不规则 QRS波形态和时间大多正常 心房纤颤 atrialfibrillation 心房纤颤伴室内传导差异特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的F波 频率为350 600次 分2 R R间期绝对不等 心室率快3 部分短R R QRS有变形 无类代偿期 心房纤颤 atrialfibrillation 特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的f波 频率为350 600次 分2 R R间期绝对不等 心房颤动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 QRS T波群完全消失 出现形状不一 大小不等 节律不整的基线摆动波形 频率约为200 500次 分 心室颤动 预激综合征 P R 0 12秒QRS波群宽大畸形 伴继发性ST T改变QRS波群起始部见 波P J间期 P波开始至QRS波群结束J点 正常 0 26秒 激综合征 W P W综合征 L G L综合征 Mahaim型激综合征 预激综合征 预激综合征 再见