急诊常见病处理.ppt

急诊常见病处理 急诊常见病症 常见症状发热 腹痛 胸痛 头痛 意识障碍 呼吸困难 眩晕与头晕 晕厥 呕吐 呕血 便血 黑便 咯血 腹泻 偏瘫 截瘫 四肢瘫 腰背痛 关节痛 常见危重症 呼吸心脏骤停 休克 心力衰竭 呼吸衰竭 致死性心律失常 ARDS与急性肺损伤 DIC 急性肾功衰竭 危重指征 意识障碍 精神症状 呼吸困难 抽搐 紫绀 腹胀 晕厥 呻吟不息与烦躁不安者 反复呕吐与腹泻者 青壮年需搀扶者 精神萎靡 面色苍白者 常见急诊病种 脑血管病 上消化道出血 肺炎 哮喘 左心衰竭 心律失常 糖尿病合并感染 尿毒症 肝硬化 血液病 全血减少鉴别 血友病 中毒 安眠药 酒精中毒 常见危重病急救 呼吸心跳骤停 ABC的具体程序实施根据不同病人采取不同次序 基本生命支持 心脏病 先心电监护 除颤 再气管插管 插管前务必先用简易呼吸器通纯氧2分钟 开放静脉 肺心病及其他呼吸疾病 先气管插管 同上 保持呼吸道通畅 吸痰 如呼吸停止 心跳仍存在 呼吸停止后一般1 5 2 0分钟后 心跳才停止 此时病人仍有弥散呼吸 这段时间的抢救是很重要的 如不及时抢救心跳立即停止 应采取仰头位及用简易呼吸器通气2分钟后 再做气管插管 胸外按压每分钟100分 次通气量无氧10ml kg 700 1000ml 在2秒钟内给入 有氧 40 6 7ml kg 400 700ml 在1 5 2秒内给入 3 单人和双人复苏的按压与吹气比例均15 24 单纯胸外按压的CPR使用于急救中心用电话指挥现场人员CPR时 复苏者不能或不愿意作口对口呼吸者 在急诊科应用简易呼吸器通气 2000年国际心肺复苏指南新规定 1 胸外按压最好1人坚持15分钟 2 熟悉除颤器使用 对确诊或怀疑急性心肌梗塞者应在床旁准备好除颤器 随时备用 3 开放静脉应在肘静脉 不应在手 足背静脉 因远离心脏 可用颈外静脉 4 场地问题 对院内猝死病人 尽快把病人搬到抢救室 不要在原地抢救 其他事项 复苏用药 1 肾上腺素标准量为1mg用生理盐水稀释成10ml 静推 随即再静推生理盐水20ml 并抬高肢体 使药物到达中心血管 每3 5分钟一次 在ABC后再用 其他剂量有递增量 在标准量无效后可用递增量 为1 3 5mg递增 大剂量为5mg 次或0 1mg kg 次 2 垂体后叶激素40单位 1次 适用于室颤病人 3 碳酸氢钠首次5 100ml 而后每10 15分钟半量 如原有代酸 三环类抗抑郁药过量 宜用大量 1 呼吸机FIO0 5 1 0 50 100 使PaCO2维持在35 45mmHg 过去强调过度通气 近来提出维持在正常PaCO2 呼吸频率12 14次 min 用小潮气量6 7毫升 公斤 以维持正常PaCO2为度 2 降颅压甘露醇 氟美松 速尿 3 升血压先用多巴胺 一般心跳恢复 血压为60 40mmHg 应立即用多巴胺 心跳恢复 呼吸未恢复 4 纠正心律失常经常兴奋性低下和兴奋性增高并存 如窦性停搏 传导阻滞 室速 房颤并存 兴奋窦房结药 阿托品 和抑制心肌兴奋药 胺碘酮或利多卡因 并用 或按起搏器 药物治疗 5 监护项目 心跳 呼吸 血压 大脑 肾脏 酸碱水电 感染 全面处理 推荐使用UTSTAIN模式 4大金标准 1 发病到CPR时间 2 除颤时间 3 首次肾上腺素时间 4 实施高级心肺复苏时间 组织措施 休克 休克是常见急救疾病之一 应熟识其初步急救措施 1 低血容量性休克 2 心源性休克 3 心外阻塞性休克 4 分布性休克 败血症性 创伤性休克 过敏性 中毒性 分类 1 想到休克 休克是常见危重病症 亦是监护病人危重病情的常用手段 在诊治可能引起休克的病人 应测血压 在诊治肺炎 肠道感染 消化道出血 急腹症 长期用激素者及上感退热后 均应监护血压 2 熟悉休克早期表现 过度通气 呼碱 四肢厥冷 末稍循环差 脉压差小 心率增快 呼吸急促及少尿等 诊断思路 3 对消化道出血 如有心率加快 呼吸急促 脉压差小 四肢厥冷 末稍循环差 则提示休克 如血压下降提示已失血30 40 如血压60 0 测不到舒张压 说明已失血40 以上 可见于宫外孕 4 过敏性休克 在接触过敏原后数分钟则表现咽痒 憋气 血压下降 5 心源性休克 急性心梗可以休克为首发表现来诊 不要误诊为其他原因休克 处理原则 1 一般处理 给氧 作血尿常规 急诊8项 血气 心电图等检查 失血性休克应查血型配血备用 2 扩容 除心源性休克外 均需扩容 3 升压药 经扩容无效后 根据病情选用升压药 过敏性休克 诊断依据1 喉头水肿 2 哮鸣音 3 用药及虫咬史 诊断过敏性休克既要当机立断又要慎重 要抓住 型变态反应本质 在用药后即刻或很短时间内出现休克 应考虑过敏性休克 如在休克前1天因有用药史 除非有荨麻疹等过敏表现 一般不能诊断过敏性休克 1 肾上腺素 轻者用肾上腺素0 3 0 5ml皮下 重者可先用肾上腺素0 3 0 5ml皮下 接着用0 2ml用生理盐水5 10ml 缓慢静脉注射 5分钟以上 可每5 10分钟1次 2 3次血压仍0 0 可成倍递增 直至1毫克 次 必要时1毫克 250ml液体静点 速度根据心率与血压而定 2 氟美松10毫克静注 处理 3 快速输液扩容初半小时可给500ml晶体液 但也不宜太快 以免肺水肿 4 抗组织胺药物如苯海拉明 10 葡萄糖酸钙 5 可用H2受体拮抗剂可用H2受体拮抗剂 哮鸣音明显者可用 受体拮抗剂喷雾 但必须先用肾上腺素 以防血压下降 6 由于致死原因是休克与喉头水肿窒息 除积极提升血压外 必须注意喉头水肿 要及时气管插管 因到严重喉头水肿 插管时很困难 而且极易出血 要在口唇或舌有明显神经血管性水肿前插管 7 顽固性病例可用胰高血糖素8 应观察24小时方可离院 以免复发 1 有明确呕吐 腹泻史 失液量大 可肯定诊断 处理 林格氏液或生理盐水1000CC第1小时输入 每15分钟观察血压 脉搏 2 休克伴腹痛应考虑急腹症 如宫外孕 内脏破裂出血 重症胰腺炎 肠梗阻等 低血容量性休克诊断思路 3 虽有腹泻 呕吐症状 但其失液量与低血压不平行 可按低血容量性休克处理 经输液1000毫升后血压不升者 应寻找休克的其他原因 应入抢救室重点抢救 4 老年晚期病人 如长期卧床 进食差 以休克来急诊 多有低血容量因素 应该足量补充液体 1 失液性低容量性休克宜大量补充晶体液2 对失血性休克 过去强调大量补液 目前主张在出血终止的情况下 宜维持在可耐受低血压状态 处理 休克病因诊断线索 1 有呕吐 腹泻 腹痛病史的 多为低血容量性休克2 有晕厥史或血色素进行性下降 应考虑失血性休克3 有过敏体征 如喉头水肿 哮鸣音 皮疹 应考虑过敏性休克4 有长期服激素病史的 应考虑肾上腺皮质功能低下 拟用大量激素 如氟美松40毫克 5 颈静脉怒张 心音遥远 休克 应考虑心包积液颈静脉怒张 心音不遥远 肝大 应考虑右室梗塞 肺梗塞6 有毛发 眉毛 阴毛脱落 产后大出血闭乳 闭经 垂体手术史 应考虑垂体危象7 有粘膜色素沉着 长期服激素史 应考虑肾上腺皮质功能不全8 有颈椎损伤 四肢瘫痪 应考虑神经源性休克 抢救休克注意事项 1 抢救过程中 要观察所有各项生命体征 包括血压 脉搏 呼吸 意识 尿量 一项好不行 应 五好 只血压正常不行 要脉搏 呼吸 尿量 外周循环 血气等均正常 方可认为病情好转 上述是笔者经验 此为休克治疗终点的观察 休克所造成各脏器血流分布是不均匀的 休克时皮肤 肌肉 内脏血管收缩 血流主要保证心 脑血流供应 只有全身各部分血流恢复正常 亦就是说只有生命体征全部正常 休克才纠正 2 只听到一次搏动音如80 0 可称为模糊血压 应当作0 0处理 十分危重 如在失血性休克表示血容量丢失40 以上 3 当一侧血压是0 0时 应测对侧血压 并触颞动脉 股动脉 足背动脉搏动 以排除大动脉炎 4 输液速度是抢救休克一个重要问题 主要依靠床旁监测脉搏 血压 呼吸及全身一般情况 呼吸系统急症 发热鉴别诊断 发热是最常见内科急症 根据病程及急诊临床思路可分如下三个大类 1 初次来诊者 最常见发热疾病为 普通感冒 流感 化扁 肺炎 肺部感染 肠道感染 泌感 2 经按感冒处理发热不退者 病程在3 5天或1周以上 无明显各系统症状 应考虑传单 支原体感染 肝炎 败血症 其他 3 原因不明发热 则病程在2周以上 应考虑 感染 免疫病 血液及肿瘤 如淋巴瘤 恶网 其他 如慢肝 甲亢等 常见发热诊断 1 普通感冒发热 一般不超过39 多数2 3天自行退热 有全身不适 头痛 畏寒 卡他症 咽痛 可有全身肌肉酸痛 但程度不如流感重 一般无寒战 2 流行性感冒其传染性很强 潜伏期1 3天 症状与感冒类同 但较重 特别是全身肌肉酸痛明显 可有寒战 一般发热2 3天自性消退 但他有流行规律 在北京常在10月至次年3月 在南方有冬 夏两个高峰 但在目前均应作疑似病例处理 3 化脓性扁桃体炎发热 咽痛 应检查咽部 4 肺炎发烧持续不退 全身症状重 精神萎靡 应拍胸片 5 泌尿系感染 有尿频 尿痛 女性 一侧肾区叩痛 即使尿常规正常 也应按泌感处理 老年男性注意前列腺肥大所致的前列腺炎 诊断注意事项 1 应鉴别是感冒还是非感冒感冒是是自限性疾病 不治可愈 有如下几点不应考虑感冒 有寒战 体温40以上 病程超过3 5天 应找其他发热原因 1周以上一般不是感冒 有基础疾病 即使是上感亦应重视 2 寒战应考虑肺炎 泌感 胆囊炎 败血症 流感 非典等 伤寒 结核一般不寒战 但我科曾遇到1例结脑有寒战 3 认真询问一般症状如食欲不振及疲乏无力 尽管它不能提供诊断线索 但可提供病情严重程度 以引起重视 可决定去留 食欲不振可分3级 级食而无味但食量不减 级食量减少 最多进食少许 疲乏无力可分 级自感乏力 但可正常行动 级需卧床休息 但不需终日卧床 级卧床不起 普通感冒的处理 1 上感是自限性疾病 不用药也能自愈 无特效药 2 退热与不退热 发热是机体对病原体的正常反应 发热时淋巴细胞吞噬能力增强 肝脏解毒增强 能自身杀病毒作用 从理论上讲 对年青人 体温不很高 可耐受 不一定退热 当然对症处理亦是常用的方法 3 输液与不输液 一般说输液是可以的 但不一定要输治感冒的药物 4 抗菌素问题 一般滥用抗菌素治感冒 适应症是风湿病好发年龄 因合并链球菌感染 5 熟悉复方药物成分治疗感冒药物繁多 一定要熟悉其中成分 以便掌握其副作用与过敏反应等问题 一般由解热镇痛剂 抗组织胺药组成 阿司匹林对外源性支气管哮喘病人可致死性支气管痉挛 机动车司机不宜服用含扑尔敏类药物 化脓性扁桃体炎的处理 诊断扁桃体肿大 有渗出物 治疗 口含华素片等 漱口剂 首选青霉素 次选阿奇霉素 红霉素 罗红霉素 先锋霉素 舒普深 用阿奇霉素可不输液 进行观察 注意 扁桃体周围炎 下颌蜂窝织炎 继发性扁桃体炎 如传单 急性白血病 1 肺炎一般分为社区获得性肺炎 院内获得性肺炎及老年性肺炎 急诊科就诊肺炎一般为社区获得性肺炎 首先经验用药 根据非典流行期间 多选用大环内脂类与喹诺酮类药物合用 这个方案覆盖绝大多数细菌性肺炎 但亦可按肺炎球菌性肺炎处理 选用青霉素 安灭菌 代头孢菌素 先锋霉素 次选 红霉素 克林霉素 氯林可霉素 2 如按上述方案治疗无效 或根据细菌学检查及其他临床资料 修订治疗方案 肺炎诊断与处理 3 其他肺炎 肺炎支原体肺炎 年轻人 高热不退 应考虑本病 首选阿奇霉素 红霉素 0 5g 置500ml液中 一日二次 四环素类抗生素对本病也有效 军团菌肺炎 驰张热 相对脉缓 用青霉素类药物无效 应考虑本病 首选阿奇霉素 用阿奇霉素可不输液 进行观察 红霉素0 5g 置500ml液中 一日三次 或红霉素 利福平0 6g 置500ml液中 一日二次 或红霉素 强力霉素100mg 置500ml液中 一日二次 治疗3周或3周以上 X线异常持续一个月或一个月以上 葡萄球菌性肺炎 占社会上肺炎总数的2 左右 医院内感染的肺炎约10 15 首选头孢菌素 先锋霉素 2克一日二次 代头孢菌素效果好 或选用抗青霉素霉的青霉素 90 95 菌株可选用克林霉素 600mg 一日4次 若对二氧甲苯青霉素有抗药性 则对头孢菌素有抗药性 此时选用万古霉素 链球菌肺炎 青霉素 红霉素 克林霉素 代头孢菌素 先锋霉素 克雷白杆菌肺炎 占细菌性肺炎的1 2 选用氨基糖甙类抗生素 氯霉素 先锋霉素 轻型 妥布霉素 卡那霉素 庆大霉素 重型 先锋必素 凯福隆 复达欣 流感嗜血杆菌肺炎 细菌性肺炎较为常见的病因仅次于肺炎链球菌 首选 氨苄青霉素 静脉滴注 羟氨苄青霉素 佛莱莫星 安灭菌 口服一日三次 静脉滴注 头孢羟唑0 5 2g静脉滴注 磺氨甲基异恶唑 三甲氧苄氨嘧啶 SMX TMP 口服或静脉滴注 其它G 杆菌肺炎 依靠药敏试验制定 单独使用 内酰胺制剂 三代头孢菌素 先锋必素 凯福隆 复达欣或一种氨基甙类与一种 内酰胺制剂联合使用妥布霉素 西力欣 或广谱青霉素与头孢菌素联合应用 安灭菌 先锋必素 危重指征我国CAP诊断和治疗指南 草案 提出的重症肺炎标准 1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 分 3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需进行机械通气 4 血压 90 60mmHg 5 胸片显示双侧或多叶受累 或入院48小时内病变扩大 50 6 少尿 尿量 20ml h或 80ml 4h 或急性肾功能衰竭需要透析治疗 慢性支气管炎急性发作期 1 痰培养常见为 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 甲型链球菌 奈瑟球菌 最近一些资料表明 G 杆菌也较常见 2 治疗 控制感染 首选青霉素 安灭菌 克林霉素 先锋霉素 先锋必 佛莱莫星 阿奇霉素 祛痰镇咳 棕色合剂 咳嗽合剂 必嗽平 解痉平喘 氨茶碱 喘定 舒喘灵气雾剂 气雾疗法 抗菌素 祛痰药 喘康速 阻塞性肺病 慢支 肺气肿 肺心病 呼衰 肺脑 一般治疗 1 氧疗低流量持续给氧 1 2L 分 2 解痉平喘 清除积痰 必嗽平无效者可应用 糜蛋白酶 生理盐水 激素雾化 氨茶碱0 25g 一日二次 短期应用氢化考的松或氟美松 抗生素控制感染下使用 消化道出血倾向时慎用 3 控制感染 同慢性支气管炎 4 控制心衰 强心 利尿 5 血管扩张剂的应用 酚妥拉明10 20mg 一日1 2次 压宁定50mg 置500ml液中 静脉滴注 10 16滴 分 密切注意血压 若血压增高 则可加大到100mg 呼吸机应用 1 肺脑 昏迷 2 肺心病PACO2 70mmHg或进行性增高 PAO2也看动态变化 如PAO2在50以上 不需上呼吸机 45 50可用BIPAP 无好转再上呼吸机 经验凡PAO2 40 不管意识是否清楚 有突然死亡可能 支气管哮喘 诊断要点 1 慢性发作性气道梗阻 气短 咳嗽 喘息 胸部发紧 2 常在夜间或清晨发作 3 呼气延长 满布哮鸣音 4 呈全部或部分可逆性气道梗阻 自发或治疗后缓解 病情分级 处理 1 祛除病因2 轻型 首选舒喘灵气雾剂 冠心病忌用 博利康尼2 5mg口服 一日一次 氨茶碱0 1mg 口服 一日三次 必嗽平8mg 16mg 口服 一日三次 3 中或轻重发作 氨茶碱首次0 25g 置125ml液中 半小时滴入 3 4小时后 再给0 25 5 GS500ml液中 5 6小时滴入 冠心病 心律失常 低血压 甲亢慎用 或喘定0 25g 肌注 也可0 5g 置500ml液中 静脉滴注 肾上腺素 0 2 0 3mg皮下注射 必要时10 15分钟重复使用 若2 3次无效 则不宜继续使用 糖皮质激素 氟美松5 10mg 静脉小壶 抗感染 4 哮喘持续状态 吸氧 氨茶碱同上 先给负荷量 再给维持量 抗感染青霉素 安灭菌 先锋必素 克林霉素 氟美松5 10mg 2 4小时 静脉小壶 好转后减量或停药 必要时可用甲基强的松龙80mg 目前有用气雾剂趋势 如必可酮 注意酸中毒 呼吸机用肌松剂 探索中 胸腔积液 胸腔积液在急诊科常可见到 如年轻病人单侧胸腔积液 多为结核性胸膜炎 但老年病人的胸腔积液诊断与治疗均较困难 诊断 1 单侧还是双侧 单腔还是多腔 多腔指腹腔 心包 因为单侧胸腔积液多为局部病变 而双侧胸腔积液和多浆膜腔积液多为全身性疾病 应做心 肝 肾全面查体 可能是心衰 肿瘤 肝肾病 营养不良等 诊断时凡有一侧积液亦应按照多浆膜腔进行检查 检查腹腔 心包有无积液 可提供诊断线索 2 单侧胸腔积液 应做胸水常规 生化 细菌 病理等检查 并做B超 CT检查 因可检查纵隔病变 漏出液和渗出液的对病原诊断不是绝对的 心衰一般为漏出液 但经利尿后可为渗出液 肿瘤一般为渗出液但淋巴管阻塞后 可为漏出液 3 有的病人即使经全面检查 仍诊断不明 应结合病程 治疗反应作出估计 4 胸腔充满积液 有可能搬运后死亡 应特别注意 处理 1 主要对原发病治疗2 抽胸水应注意 对老年病人作胸腔穿刺应注意容易并发气胸 除注意穿刺部位 深度外 应注意有无粘连 特别是肺癌胸膜转移 复张性肺水肿 应注意抽液量 纵隔摆动 特别在双侧胸腔积液 气胸 诊断1 病史与体征 常突然发病 呼吸困难 端坐呼吸 主要体征是病侧呼吸音减低 其他有胸部膨隆 叩呈鼓音 语颤减弱 器官移位 但可不明显 2 在诊断呼衰和心衰时 应排除气胸3 原有肺气肿 肺心病 突然呼吸困难应想到气胸4 极严重气胸可猝死 到放射科拍片或去作B超时 均可发生猝死 应先抽气 处理 1 气胸在30 以下 可内科保守治疗 2 严重气胸 特别是进行性呼吸困难 应及时穿刺 不要等待胸片 因可能是张力性气胸 3 COPD合并气胸 即使很小量 病情亦很危重 应做闭式引流 4 对呼吸困难严重病人 及时作血氧饱和度监测 如数值很低 应及时穿刺抽气急救 不宜冒然到放射科拍片 对大量胸腔积液者亦应参照执行 消化系统急症 腹痛 基本概念1 有内科 外科 妇科疾病 2 可因腹腔 胸腔 心梗 肺炎 胸膜炎 肺梗塞 心包炎 食道裂孔疝 盆腔 全身疾病 糖尿病 过敏性紫癜 铅中毒等 所致 3 区分内外科腹痛 外科腹痛特点为 反跳痛 肌紧张 肠鸣音消失 腹水征4 机理 内脏性 未波及腹膜壁层 腹痛部位不定 躯体性 累及腹膜壁层 有定位体征 放射性 应观察部位变化 常见腹痛 内科腹痛 多为短暂性 常见胃病 肠道感染 个别为糖尿病酮症等 外科腹痛 为持续性 常见胆道疾患 胰腺炎 阑尾炎 肾结石 胃穿孔 肠梗阻等 病史要点 突发 胃穿孔 肾结石 渐发 炎症 阑尾炎 阵发 持续 程度 隐痛 可忍 剧痛 部位 固定 不固定 伴随症状 发烧 胸闷 呕吐 腹泻 呼吸困难等 心梗上腹痛常有胸闷 呼吸困难 大汗等 化验 血 尿 便常规 EKG 急诊8项 胸 腹平片 尿淀粉酶 6小时后才阳性 病情观察 生命征 血尿常规 EKG 危重指征 血压下降 HB进行性下降 有晕厥史 腹胀 肠鸣音消失 腹水征 补充 根据美国腹痛临床策略 补充如下 1 鉴别不清腹痛 根据一般检查仍诊断不明者 可诊断鉴别不清腹痛 但本症为排除诊断 一般预后良好 特点有 多为年轻女性 18 30岁 其他年龄段男女病人亦可见到 但对老年病人应慎重 压痛是唯一体征 白细胞可增高 腹平片几乎均正常或无特殊改变 腹痛可在2 3天 1周或2周后缓解 应嘱咐随诊或复查 特别是病情有变化者及时复诊 2 老年腹痛 应视为高危病人 50 老年人有胆道疾病 表现不典型 老年人阑尾炎发病率不高 但症状不典型 死亡率高 特别要谨惕的是主动脉夹层与腹主动脉瘤 腹痛伴背痛 症状体征不符 肠系膜缺血死亡率高 不易诊断 特点有好发于伴有房颤 动脉硬化及心力衰竭者 对呕吐与腹泻者不要轻易诊断胃肠炎 先要排除下壁心梗 阑尾炎等 3 对剧烈腹痛者可用麻醉止痛剂 应请示上级医师或与外科医师商量后使用 4 腹膜刺激征 咳嗽后 突然活动后及捶击足跟时腹痛 肠道感染 诊断 呕吐 腹泻 脱水征 口渴 口干舌燥 皮肤弹性差 音哑 血压下降 心率增快 少尿 区别 分泌性腹泻 炎症性腹泻 全身状况 发热 精神萎糜 5 有无体位性低血压 如有为病重 治疗 脱水明显者 林格氏液 毫升 快速 轻者口服补液 一般不用解痉止泻药 特别是炎症性腹泻 药物选用 口服庆大霉素口服 氟哌酸 黄连素 思密达 乳酸菌素片 静脉氨基糖苷类药 环丙沙星 安灭菌 灭滴灵 上消化道出血病史 1 出血量评估 大出血症表现为血块 血水便 体位性头晕 晕厥 2 失代偿症表现为头晕 心悸 出汗 晕厥 3 病因鉴别诊断 溃疡病史 服药史 阿斯匹林类 肝病史 消瘦贫血史 4 活动性出血表现为恶心 腹胀 5 既往出血史 体检 血压 脉搏 面色 淋巴结 肝脾 肠鸣音 化验 血尿常规 配血 急诊8项 次日作CL20 HBsAG 电解质 处理 轻型仅便潜血阳性或黑便者 每日 次 已 日 此类病人可回家 嘱流食 口服止血药如安洛血 维生素 云南白药等2 中型发病短 几小时 柏油便 头晕 心慌 心率增快 血压正常 输液 毫升 酌情用抗酸剂 甲氰眯胍0 4GBID 法莫替丁40MGBID 洛赛克40MGQD 止血药 凝血酶 止血芳酸 止血敏 各选一种则可 重型 大出血 休克 贫血 体位性低血压 心率 次 分 血压 鲜血便或伴血块 每 小时一次 治疗胃肠减压 生理盐水冲洗 观察活动出血 其余同上 4 胃肠道出血绝大部份可自行缓解 及时做胃镜检查极为重要 以便考虑手术 观察 出血量 休克征 生命征 输血反应 注意 发病时间愈短 愈应重视 应留观 有肝病史者 即使少量出血也应留观 有时上消化道出血是MOF的一部分 食道静脉曲张破裂出血诊断 有肝病史 伴有大出血 处理 1 确定是食道出血还是胃出血 应观察一段时间 2 药物 垂体后叶素 0 2 0 4u 分静点 也可用10 20U静脉小壶 冠心病高血压心脏病慎用 善得定0 5MG 置500ml液中 静滴 15滴 分 6h输入 善得定0 1mg静脉小壶 ST 使用善得定止血维持24h以上 注意血压 心率 电解质 神志 防止出现肝性脑病 保肝 肝太乐 维生素C 肌苷 血色素 6g配新鲜血 应用抑酸剂 法莫替丁20 40mg 静脉小壶 BID 洛赛克40毫克小壶1次 日 3 三腔管 1 检查漏气 2 涂石蜡油后插入 3 可先给胃囊冲气 4 从胃管观察出血 5 每6小时放气一次 并注入石蜡油50ml 大约10分钟 6 如出血停止 则放气 24小时后拔管 拔管前必须服石蜡油50 100ml 急性胰腺炎病因 胆道疾病40 酒精 暴饮暴食20 药物 遗传性高脂血症 甲旁亢 高血钙等10 其余为特发性 病理 水肿 出血 坏死 轻重不同 可分局灶性 广泛性 预后不良指征 年龄 55 体温 39 心率 120 血压40 PAO2 70 压痛不限于上腹部 腹穿阳性 GLU 11 1MMOL L 200MG BUN 12 5MMOL L WBC 16000 ALT 500U 11 出血或脑病 临床危重症 呼吸急促 腹胀 腹水 国外把血气作为常规 注意 血 尿淀粉酶不平行 尿淀粉酶与球蛋白结合 尿中淀粉酶可正常 治疗 1 轻型水肿型 保持禁食直至急性症的体征和症状消失 即腹部的触痛和疼痛停止 血清淀粉酶恢复正常 饥饿感恢复 自我感觉良好 静脉输注足量的液体以防止低容量血症和低血压 若有持续恶心 呕吐或肠梗阻则进行胃肠减压 抗炎 止痛 甲氰咪呱 法莫替丁 654 2 洛赛克 2 重症急性胰腺炎 出血坏死性胰腺炎 请外科会诊 胃肠减压 善得定 抗炎 制酸剂 止痛 抗休克 低容量性 ARDS用呼吸机 静脉高营养治疗 腹膜透析平衡液1000ML 15 KCL20ML 肝素250U 抗菌素 每2 4小时一次 24小时后每12小时1次 流出液体近清亮 急性胆囊炎 选用经胆道排泄的抗生素 不选从肾脏排泄的药物 可用氨苄青霉素2 3g 置500ml液中 静脉滴注 Bid 先锋必素 2 3g 置250ml盐水中 静脉滴注 Bid 复达欣2 0静点BID 也可加用喹诺酮类药 代谢与内分泌急症 糖尿病概念 1 每个老年人都应怀疑糖尿病2 糖尿病 另一种病预后更严重 如合并肺部感染 糖尿病酮症 仅有酮症而酸中毒不明显时 仅需给足胰岛素及补足液 严密观察病情 定时复查尿糖 尿酮 调整胰岛素剂量 糖尿病酮症酸中毒诊断 1 血糖 250 300mg dL 2 酸中毒pH 7 3 HCO3 15mmol L 3 酮体阳性 治疗 1 补液 大量补液 生理盐水或林格液 开始补液速度为1000 2000ml 2小时 以后根据血压 心率 尿量 末稍情况决定输液速度 12小时内给失液量半量 24小时约4000 5000ml 血糖达200 300mg dL 可开始输入5 GS或5 GNS 防止发生低血糖 2 胰岛素 先给首次负荷量 0 1u kg 而后给0 1u kg h 血糖下降速度70 100mg dL 3 补钾 一旦有尿 血钾在4 5 5 0mmol L 即开始补钾 高渗性非酮症性糖尿病昏迷诊断 血糖 600毫克 血钠 150mMol L 渗透压 350mOsm L PH 7 3 HCO3 15mmol L 治疗 1 大量补液可用生理盐水或林格液 笔者主张用林格液 可先给1000 2000毫升 如脱水改善 可用0 45 盐水 200 1000ml 如渗透压 320mOsm L 可继续用生理盐水或林格液 2 胰岛素用量同上 血糖下降速度70 100毫克 h 过快易发生脑水肿 可先补液1000ml后再给胰岛素 注意事项 1 要注意单位时间内给入胰岛素量 最好用另1通道单独给入 2 可参考尿糖给入胰岛素 若尿糖4 给胰岛素16u 3 给12u 2 给8u 3 在过度阶段 可参照上述方法给胰岛素 在病人度过危急阶段以后 开始进流食 但食量不定 不可能每顿饭前给胰岛素 则可让病人随机进食 在8 12 16 20点检查尿糖或血糖 给皮下胰岛素 4 根据低容量高钠血症治疗原则 其缺水量在48小时内给入 是否在高渗性昏迷亦能应用这一原则 补液速度不一定过快 但目前尚无依据 低血糖昏迷诊断 低血糖三联征 昏迷 血糖低 给葡萄糖有效 常见病因 是使用降糖药物所致 常因病人对初使用降糖药敏感 或因近期进食差或不进食 而继续使用降糖药 治疗 1 50 葡萄糖40 60ml 静推 2 10 葡萄糖500ml 静脉滴注 输入10g h 不用中和量胰岛素 3 据网上资料 最初3小时 每15分钟恻血糖1次 以后每1小时1次 4 若4h后血糖不升可用氟美松5mg 静脉小壶 5 6小时不清醒者 称低血糖昏迷 电解质失衡低钾血症 对中 轻度低钾者 每2小时口服氯化钾1 0克 重度低钾或不能口服者 可静脉补钾 最大量40mmol h 同时亦可口服补液 应每3 6小时复查血钾 必要时补镁 高钠血症 这是一个很棘手的问题 关键是血钠下降速度不能过快 每小时0 5 1 0mmol L 哈氏内科学取前者 1 低容量高钠 严重者先用生理盐水 而后用0 45 盐水 中度者用0 45 盐水及5 葡萄糖液 2 等容量高钠饮水或5 葡萄糖液 使钠从尿中排出 如GFR下降 用利尿剂增加尿钠排出 但损伤肾小管浓缩功能 3 高容量高钠给5 葡萄糖液 可降低渗透压 但增加血容量 可用速尿或透析 4 缺水的计算 急性高钠失水大于失钠 先给5 葡萄糖液 失水纠正后 给4 5 葡萄糖盐水 慢性高钠应计算失水量 全身体液总量 血钠浓度 140 140 全身体液总量 体重 0 4 0 6 年轻男性为0 6 女性与老人为0 5应在48小时补入 泌尿系统急症 基本问题尿常规 重视尿比重与尿pH值 尿比重为1 010位固定比重 严重肾小管重吸收障碍 pH值不低于5 5 说明排氢离子障碍 提示肾小管性酸中毒 简易计算肾小球滤过率公式 Ccr 140 年龄 y 体重 kg 血肌酐 mg dl 72 如患者为女性 则上述计算结果 0 85 泌尿系感染诊断 1 女性急性发热 如有肾区叩击痛 即使尿常规正常 提示泌尿系统感染 2 老年男性 急性发热应排除前列腺炎 治疗 无发热 仍尿常规有改变 氟哌酸0 2口服TID 灭滴灵0 2口服TID 伴发热 T38 C以上 尿常规有改变 妥布霉素16万u静脉滴注 QD 灭滴灵1 0静脉滴注 QD 安灭菌2 4g静脉滴注 BID 先锋必素 环丙弗哌酸 退热 柴胡4ml im ST 血液病 由于我院血研所有一定知名度 来诊者较多 大约有如下几种情况 1 诊断明确的病人 常因感染 严重贫血 或要求住院来诊 2 诊断不明的病人 需要检查确诊 如作骨穿 必要时作骨髓活检 一般周三做 先取保养液 如疑溶贫到输血科预约作coomb s试验 若怀疑PNH可作CD58 3 血液病危象的认识和处理 贫血危象HB 3克 易发生心力衰竭死亡 应及输血 尽量用压缩红细胞 白细胞危象WBC 1000 宜给新鲜全血 抗菌素 血小板危象 1万 应输浓缩血小板 脑出血先兆在粘膜出血 血小板很低基础上 如出现头痛 呕吐 则提示可能脑出血 DIC有出血瘀斑加上针周瘀斑 如为M3型白血病 脑出血可能性很大 4 血友病每日有血友病来诊 其治疗主要为第 因子代替疗法需要量 体重 公斤 50ml 需提高的 浓度 A自发性出血者其浓度为0 B每毫升有1单位因子 为100 C根据病情轻 中 重分别给20 30 40 50 80 100 详见参考书 应认识致命或致残部位出血如颅内 颈部等 凡有任何头颅外伤者 均必须输注预防性 因子 止痛药的应用本病不宜用水杨酸类药物 可用杜冷丁 常见中毒急救 有机磷中毒抢救方案 1 洗胃首次3万毫升 1小时后1万毫升 以后每1 2hNS1000毫升 用胃肠减压引出 病情好转后拔胃管 2 复能剂及乙醯胆碱能阻断剂应用 说明 1 一般用肌注 极危重者静注 小壶滴入 2 第1 2方案 半小时后症状缓解 CHE 50 停药观察 如症状复现 再给半量 半小时后症状不缓解 CHE 50 给半量 洗胃 再1小时 首次1 5小时 症状缓解 同 再1小时 首次1 5小时 症状不缓解 给半量 洗胃 再1小时 首次2 5小时 症状缓解 CHE 50 同 再1小时 首次2 5小时 症状不缓解 CHE70 如用阿托品心率90 110 3 呼吸衰竭 凡PaO2 50 应气管插管 用呼吸机 其实凡昏迷病人均可气管插管 以防洗胃时窒息 一氧化碳中毒 意识清楚者 输液 对症处理则可 昏迷者 转院作高压氧舱 安定中毒 安易醒首剂0 3毫克小壶 以后每1分钟加0 1mg 直至疗效满意为止 总量1 0mg 1次量只能维持40 50分钟 如要维持病人清醒状态 每小时静点0 1 0 4mg 实际使用时可每3 5分钟加0 1mg 安易醒亦可用于肝性脑病 以每分钟0 1mg速度静注10分钟 总量2 0mg 麻醉剂中毒 吗啡类药物 有吗啡 杜冷丁 美散痛等 主要表现 昏迷 呼吸受抑 5 6次 肺水肿 抽搐等 处理方法 1 气管插管 上呼吸机 凡昏迷病人均应插管 以防误吸2 口服者应洗胃3 扩容补液4 肺水肿短时间吸入100 氧 洋地黄 激素无效 速尿不宜使用 拮抗剂使用 纳络酮首次0 4 0 8mg 改善呼吸 再以每小时0 4 0 8mg静点 等待自然清醒 首次0 4 0 8mg 如有效 每3 5分钟0 4mg 直到清醒 可滴定毒物量 也可减少戒断现象 首次量后如无效 可以每次2 0mg 每3 5分钟1次 总量10mg 仍无效 可否定吗啡类药物中毒 由于纳络酮半衰期为30 40分钟 而麻醉剂在12 24小时 故纳络酮应维持24 48小时 如口服中毒者 胃肠道毒物持续吸收 应维持更长时间 三环类抗抑郁药中毒 本药中毒十分凶险 有不可预测性 主要表现 昏迷 休克 心律失常 QRS增宽 急救 1 彻底洗胃2 抗休克应用强的血管收缩药 如正肾上腺素 肾上腺素 大剂量多巴胺 不宜用阿拉明3 碱化疗法首次5 NAHCO3100 200毫升 而后用1 5 碳酸氢钠静点 使血液PH 7 5 4 抗心律失常禁用普鲁卡因酰胺 奎尼丁 B受体阻滞剂 利多卡因 心律平慎用 主要用碱化疗法5 抽搐用安定 苯巴比妥钠 酒精中毒 1 酒精中毒本身致死可能性不大2 原发病加重可能致死 如冠心病 高血压 肝病等 3 附加因素 呕吐可致窒息 外伤所致硬膜外血肿 昏迷病人一定要查瞳孔大小 国外专著均提到清醒后均要详细查体 问病史 我科已有3例硬膜外血肿 经手术均恢复 4 对症治疗可用纳络酮 单纯输液亦可 5 洗胃饮酒量大 时间短 可洗胃 神经系统疾病 脑血管病总论 脑血管病常见昏迷 而昏迷不一定是脑血管病 应注意鉴别最易混淆的是糖尿病昏迷 酮症酸中毒 低血糖 非酮症高渗性昏迷 两者均可有昏迷 抽搐 两者可并存 病情分类1 突发型发病急 迅速进入昏迷 2 超急期 6小时 可溶栓 3 进展型病情迅速进展 给肝素或低分子肝素 4 稳定型5 复发型6 合并症型以合并症来诊 重点注意超急期和进展型 病情分级1 濒死 呼吸障碍 如呼吸不均 或舌下垂 可迅速呼吸停止 此时不宜作CT检查 准备插管 上呼吸机2 致死 当时呼吸正常 但瞳孔不等大 几乎均死亡3 危重 昏迷 部分病人可清醒 部分死亡 应积极抢救 4 危重 虽清醒 但球麻痹 吞咽困难 尿失禁 此类病人不能进食 久之营养不良 肺部感染 易致死亡 而动员出院困难 5 病重 偏瘫 卧床不起 6 轻型 轻度偏瘫 病情进展对诊治脑血管病来说 初诊仅是诊治工作的开始 必须严密观察病情进展 促使病情进展主要有2个因素 1 病情本身 脑出血是持续出血或再次出血 脑梗塞是梗塞区扩大 2 脑水肿 特别在3 4天 脑水肿最重 昏迷病人处理1 维持呼吸道通畅 给氧 吸痰 必要时用口咽管 气管插管 2 降颅压 甘露醇 速尿 激素有争仪 3 支持治疗 营养 电解质 抗感染 合并症 肺部感染 高血压 高血糖 心脏 肺水肿 误吸 过渡通气等 基本治疗 脑出血 1 濒死型 致死型 危重型 应放在抢救室 处理同上 2 危重型 应在留观室 其他可在过道 脑梗塞 1 超急期发病6小时内者 宜溶栓治疗 目前国内外学者都持慎重态度 2 进展型可用肝素或低分子肝素治疗 目前认为疗效不肯定 3 稳定型抗血小板聚合剂 如丹参 川芎嗪 阿斯匹林 尼莫地平或尼莫通 4 脑梗治疗主要针对半透明区 消除脑水肿 脱水剂 极化疗法 葡萄糖 胰岛素 K 去自由基药物 5 扩血管扩容药物 低右 指征有脑水肿 颅内压增高者不宜使用 如昏迷 头痛 呕吐等 6 出院带药阿斯匹林 尼莫地平 脑复康等 蛛网膜下腔出血 1 绝对卧床休息2 尼莫通静点一日一次3 年轻者手术治疗 癫痫大发作 首次安定10 20mg缓慢静注 同时苯巴比妥钠0 2肌注 以后安定10mg每20分钟1次 亦可用安定静点 我们曾用每小时25mg 但个体差异不同 应观察呼吸 但应以控制癫痫发作为主 酮症酸中毒与高渗性高血糖状态 酮症酸中毒 ketoacidosis DKA 和高渗性高血糖状态 hyperosmolarhyperglycemicstate HHS 是糖尿病的两个最严重的急性代谢并乏症 即使在正规的治疗过程中也可发生 这些代谢紊乱在 型和2型糖尿病人均可发生 这两种并发症如果发生在老人和小孩或合并昏迷及低血压则预后很差 发病机理 尽管DKA的发病机制较HHS了解较多 但这两种代谢紊乱的基本机制是一致的 那就是血循环中胰岛素的有效作用减弱 同时多种升血糖激素水平升高 如胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质激素 生长激素等 DKA及HHS病人由于这些激素水平的变化导致肝及肾脏葡萄糖生成增加 外周组织对葡萄糖的利用损伤 导致高血糖 同时细胞外液渗透压发生平行变化 在DKA时 由于胰岛素作用减弱及升糖激素作用增强共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸 释放入血液循环 并在肝脏氧化分解产生酮体 羟丁酸和乙酰乙酸 从而造成酮血症及代谢性酸中毒 另外 HHS是由于血浆胰岛素水平不足 胰岛素敏感组织不能有效利用葡萄糖 但足以抑制脂肪组织分解及酮体的产生 目前与此有关的证据尚不充分 DKA和HHS均能造成尿糖增高引发渗透性利尿 从而使机体脱水 丢失钠 钾及其它电解质成分 在DKA时 由于胰岛素作用减弱及升糖激素作用增强共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸 释放入血液循环 并在肝脏氧化分解产生酮体 羟丁酸和乙酰乙酸 从而造成酮血症及代谢性酸中毒 另外 HHS是由于血浆胰岛素水平不足 胰岛素敏感组织不能有效利用葡萄糖 但足以抑制脂肪组织分解及酮体的产生 目前与此有关的证据尚不充分 DKA和HHS均能造成尿糖增高引发渗透性利尿 从而使机体脱水 丢失钠 钾及其它电解质成分 诱发因素 DKA和HHS最常见的诱因是感染 其它有脑血管意外 酗酒 胰腺炎 心梗 外伤和药物 另外 新确诊的或已确诊的 型糖尿病患者终止胰岛素的使用或用量不足容易发生DKA 新近确诊或已确诊的老年患者 尤其是合并慢性病的患者 血糖逐渐升高却没能及时发现 或在急需补充水分的时候而没能饮水就可能发生HHS 影响糖代谢的药物如皮质类固醇类 噻嗪类利尿剂 拟交感胺类药可能促DKA或HHS的发生 年轻 型患者反复发生酮症酸中毒的病人中 约20 是由于饮食相关的心理所致 年轻患者忽视胰岛素的原因有 担心代谢改善后体重增加 担心发生低血糖症 不服从专家的意见 过分强调这是一个慢性疾病 病史和体格检查 HHS发病缓慢 历经数日到数周 而 型 甚至 型糖尿病的DKA常呈急性发病 发病很快 尽管糖尿病控制不良的症状可存在数天 但酮症酸中毒的代谢改变在短时间形成 一般 24h 有时全部症状可骤然发生 事先无任何先兆或症状 DKA和HHS的临床表现均可有 多尿 多饮 多食 体重减轻 呕吐 腹痛 仅DKA 脱水 虚弱无力 意识模糊 最终陷入昏迷 体格检查 可有皮肤弹性差 Kussaul呼吸 DKA 心动过速 低血压 精神改变 最终昏迷 昏迷更常见于ltltS 有25 的DKA病人表现呕吐 并可能呕吐咖啡样物 潜血阳性 胃镜检查证实是出血性胃炎 神智改变可为从完全清醒至昏睡 昏迷 后者更常见于HHS 尽管感染是DKA和HHS的常见诱因 但由于早期外周血管舒张 病人可体温正常 甚至低体温 如果是低体温是预后不良的标志 对待腹痛病人需小心谨慎 因为腹痛既可以是DKA的结果 也可能是DKA的诱因 尤其是在年轻患者 如果脱水和代谢性酸中毒纠正后腹痛仍然没有缓解 则需进一步检查 实验室检查 对于考虑DKA或HHS的病人首要的实验室检查应包括 血糖 BUN CRE 血清酮 电解质 计算阴离子间隙 渗透压 尿常规 尿酮 动脉血气分析 血常规 心电图 如果怀疑合并感染还应该进行血 尿 咽部的细菌培养并同时给予适当的抗生素进行治疗 糖化血红蛋白的检测有助于判断近期病情控制的好坏 如有相关指征还应该作胸片检查 大多数高血糖急症病人的白细胞会随血酮体的增高而相应地增高 血钠常下降 这是由于高血糖造成高渗透压使细胞内的水转移至细胞外稀释所致 血钾可能升高 这是由于胰岛素缺乏及酸中毒致血钾向细胞内转移减少 如果血钾浓度已经低于正常 那么病人机体内的总钾含量就已经严重缺乏 对这类病人应该进行严密的心电监护并积极补钾治疗 因为随着治疗的进行血钾会进一步下降并可能发生心律失常 糖尿病人发生昏迷后 如果确信血浆有效渗透压不高就应立即考虑其它引起神智改变的原因 有效渗透压计算方法 2 测得的钠离子浓度 mmol 血糖浓度 mmolfl 大多数DKA病人血淀粉酶水平升高 但这可能是非胰源性的 如来自腮腺 血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断 但是DKA病人的脂肪酶也会升高 腹痛和血淀粉酶 肝酶升高 DKA比HHS更常见 鉴别诊断 不是所有酮症酸中毒都是DKA 饥饿性酮症和酒精性酮症 alcoholicketoacidosis AKA 可以病史和血糖浓度鉴别 二者的血糖浓度可以是低血糖至轻度升高 罕有 250mg dl 此外 饥饿性酮症的碳酸氢盐不 8mmol L 而AKA可严重酸中毒 DKA还必须于其它引起阴离子间隙升高的代谢性酸中毒的疾病相鉴别 包括乳酸酸中毒 药物性酸中毒 水杨酸 甲醇 乙二醇 乙醛 慢性肾功能衰竭 它还可是典型的高氯性酸中毒 而不是高阴离子间隙增高的酸中毒 应该询问病人有无过量服药或使用二甲双胍的病史 测量血中乳酸盐 水杨酸盐 甲醇的含量将有助于鉴别诊断 如果尿中有草酸钙和马尿酸盐结晶则提示乙二醇 乙醛中毒有特征性的呼出气味 由于这些中毒的物质都是低分子量的有机化合物 所以不仅造成阴离子间隙升高 还能造成渗透压升高 治疗 成功地救治DKA和HHS必须做到 对病人进行严密的监护 辨别诱发因素 纠正脱水 高糖 电解质紊乱 成人DKA处理方案 DKA诊断标准 血糖 250mg dl 血PH 7 3 碳酸氢盐 5mmol L 中度酮尿症或酮血症 正常值的范围各实验室不同 要核对本实验室所有电解质的正常值范围 病史采集 体格检查之后 检查动脉血气分析 血常规及分类 尿常规 血糖 电解质 BUN CRE 血液生化检查 心电图 如有必要拍胸片及细菌培养 因为高血糖的原因 血钠值要进行矫正 血糖每升高100momg L 则血钠浓度增加1 6mmol 青少年 600mol L 血PH 7 3 碳酸氢盐 5mol L 有精神神智的改变或严重的脱水 在病史采集 体格检查之后 检查血糖 静脉血气分析 电解质 BUN CRE 血Ca P及尿常规 通常给予 5倍的24h生理需要量就可以补足所需的水分 约5ml kg 1 h 1 一定不要超过2倍 所补充的钾盐应该包括 3磷酸钾和2 3氯化钾或醋酸钾 补液治疗成人患者 初始补液治疗是直接扩充血管内和血管外容量 恢复肾脏的有效灌注 如果无心功能障碍 首先 第 小时输入生理盐水速度是 5 20ml kg 1 h 1 一般成人1 1 5L 随后补液速度取决于脱水的程度 电解质水平 尿量 一般地说 如果矫正后血纳浓度正常或升高 则以4 4ml kg 1 h 1的速度补充0 45 NaCl是合适的 如果校正后血纳浓度低于正常 则以同样的速度输入生理盐水 一旦确信肾功能正常就开始补钾 20 30mmol L 其中2 3为KCL 6为KP04 直到病情稳定并能耐受口服补液 补液治疗是否奏效要看血动学情况 如血压 出入量 临床表现 要在第 个24h内补足预先估计的液体丢失量 血浆渗透压的下降速度应该控制在不大于3mOsm kg 1H20 h 1 对于有心肾功能不全的病人 在补液的过程中要检测血浆渗透压 并经常对病人的心脏 肾脏 神经系统的状况进行评估以防止出现液体超载 青少年患者 开始的补液治疗是直接针对血管内和血管外容量及恢复肾脏的有效灌注 扩容时必须注意防止因输液过快而产生脑水肿 第 个小时宜用生理盐水 以10 20ml kg 1 h 1 在严重脱水的病人 这种速度的输液需要延长 但在前4小时内补液的总量不能超过50ml kg 接下来要在48小时内均匀地补足所丢失的液量 通常 输入1 5倍的24h生理需要量 约5ml kg 1 h 1 的0 45 0 9 NaCl 取决于血钠水平 就能补足所需的水分 并能确保渗透压的下降速度不超过3mOsm kg H20 h 1 如果肾功能正常并已知钾的浓度 则开始补钾 20 40mmol l 其中2 3为KCL 3为磷酸钾 一旦血糖下降到250mg dl 输液应改为5 葡萄糖液和0 45 0 75 NaCl 补钾方法同前 治疗中应监测中枢神经系统的情况以及时发现脑水肿 这可能是医源性液体超载的表现 胰岛素治疗 除非DKA的症状特别轻微 否则都需要持续静脉使用正规胰岛素 对于成年患者 如果排除低钾 K 3 3mmol 建议使用首剂静注负荷量正规胰岛素0 15u kg 继以持续静滴正规胰岛素0 1u kg 1 h 1 对于青少年患者不建议使用首剂负荷量胰岛素 开始就以0 1u kg 1 h 1的速度持续静滴正规胰岛素即可 这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以50 75mg dl 1 h 1的速度下降 能够获得与大剂量胰岛素疗法相似的效果 如果血糖在第 个小时内未能以50mg dl的速度下降 那末要检查病人的脱水情况 如果必要的话 要每小时加倍胰岛素的用量 直到血糖能够平稳地以每小时50 75mWcH的速度下降 在DKA病人血糖降到250mg dl 在HHS病人血糖降到300mg dl 就应当减慢胰岛素的滴注速度至o os O u kgh 3 6u h 并开始输入50 r G o的葡萄糖 不断地调整胰岛素的用量及输糖的浓度以使血糖维持上述水平直到DKA的酸中毒症状或HHS的神经症状及高渗状态得到解决 清除酮体比降低血糖需要更长时间 直接检测血中的 OHB对监测DKA有指导意义 硝酸盐法只能检测血中的丙酮酸和丙酮 而强大的起主要作用于的B OHB却不能被检测 在治疗过程中 OHB转化为丙酮 这可能会使临床医生误认为酮症加重了 因此 不能把 用硝酸盐法检测尿或血中酮体水平 作为评价治疗效果的依据 在DKA和HHS的治疗过程中 应每2 4小时复查电解质 血糖 Bun Cre 渗透压 静脉血PH 对于DKA 通常没必要反复检查动脉血气 可用静脉血PH 通常比动脉血PH低0 03 和阴离子间隙可作为监测疗效的指标 对于轻症DKA 每小时皮下或肌注短效胰岛素与静脉使用胰岛素具有相同的降糖及消除酮体的作用 轻症DKA 要先给予一个基础的短效胰岛素用量 0 4 0 6u kg 其中半量用于静推 半量皮下或肌肉注射 然后 以0 1u kg 1 h 1的速度皮下或肌肉注射短效胰岛素 酮症酸中毒得到纠正的标准是 血糖 8mmol L 静脉血PH 7 3 如何转换胰岛素用法 DKA纠正后 如果病人不能进食 则继续静脉输液及静脉使用胰岛素 并根据情况每4小时辅以皮下注射短效胰岛素 比如在成人患者 如果血糖在150mg dl以上 则每升高50mg dl 给5u短效胰岛素皮下注射 直到血糖 300mg dl时 最大20u胰岛素 例如血糖 mg dl 200250300350400胰岛素 u 510152020q4h可检查血糖后再给胰岛素 如果病人能够进食 就要开始有计划地联合使用短 中或长效胰岛素来控制血糖 1 静脉与皮下胰岛素应重叠1 2小时 2 确诊病人 用原剂量 3 初诊病人每日总量每公斤体重0 5 1 0u 分2次给给入 4 型糖尿病可给口服降糖药 补钾治疗 1 总的来说 总钾量减少 2 肾功正常 血清钾5 5以下 给钾3 20 30mmol L 血清钾维持在4 5mmol L4 低钾者 先补液 补钾 待血清钾到3 3mmol L以上再给胰岛素 以防心律失常 心脏骤停及呼吸肌麻痹 补碱治疗 1 1 在DKA的治疗中 碳酸氢盐的使用是有争议的 2 2 若pH 7 0 则无需使用 3 3 若PH 6 9 可将100mmol碳酸氢盐加入到400ml注射用水中以200ml h的速度静脉滴入 4 4 若PH在6 0 7 0之间 可将50mmol碳酸氢盐加入到200ml注射用水中以200ml h的速度静脉滴入 磷酸盐的使用 在DKA病人 尽管机体磷酸盐的总量平均减少1mmol kg 但血清磷酸盐的浓度常常表现为正常或升高 随着胰岛素的使用 磷酸盐的浓度会下降 随机前瞻性研究未能表明补充磷酸盐的治疗对DKA的临床结果有何益处 而且过量补充磷酸盐能够引起不表现出手足抽搐的严重的低钙血症 然而 为避免与低钙有关的心肌 骨骼肌麻痹及呼吸抑制 对于心衰 贫血 呼吸抑制 血浆磷酸盐浓度 1mg dl者 可小心谨慎地补充磷酸盐 方法为 用磷酸钾 20 30mmol L的浓度加入到补液治疗当中 关于磷酸盐在HHS治疗中的使用尚无有效研究 并发症 低血糖 胰岛素治疗及补碱纠酸 高血糖 停静脉 未给皮下胰岛素 高氯血症 大量盐水 一过性阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 氯离子替换酮酸阴离子 通过渗透性利尿 以钠盐 钾盐形式排出 这些异常生化检查结果 通常是短暂又没有临床意义的 除非同时发生急性肾衰或严重少尿 脑水肿是DKA病人非常少见但常常致命的合并症 它的发病率在儿童DKA病人中为0 7 1 0 虽然在初诊儿童糖尿病人中脑水肿最常见 但在已确诊儿童糖尿病人及20几岁的年青患者中也有报道 在HHS病人中 致命性的脑水肿病历也有报道 脑水肿的临床特征有 意识水平的下降 昏睡 对外界刺激的反应减退及头痛 神经功能的减退可能是迅速的 表现为