常见心电图诊断.ppt

常见心电图诊断知识实习生 轮转生 进修生教案中山医院心内科 一 教学目的 通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识二 教学内容 常见心电图包括 各种窦性 房性 交界性及室性心律失常 心脏传导阻滞 预激综合征 心脏肥大 心肌梗死 电解质异常 液气胸及心包积液等 三 授课时间 3 4学时 入科后第二周1 2天 四 教学形式 边工作边教学及利用无病人的工作间隙分段教学 必要时同批学生集中一起在电脑上授课 正常心电图 窦性心律失常 各种早搏及短阵心动过速图解 正常心电图 符合窦性心律 aVR导联P波倒置 I II aVF V4 V6导联P波直立 心率在60 100次 分之间 P波时限 电压正常 P R间期 QRS时限 电压 Q T间期正常 无明显ST T等异常改变 窦性心律不齐 符合窦性心律 相邻P P间期差 0 12s 不相邻的最大P P间期差 0 16s 本图心率64次 分 相邻P P差0 147s 不相邻P P间期差为1 021 0 823 0 198s 窦性心动过速 符合窦性心律 心房率 100次 分 称窦性心动过速 本图aVR导联P波倒置 I II aVF V4 V6导联P波直立 符合窦性心律 心房率152次 分 大于100次 分 无明显ST T等其它异常改变 故诊断窦性心动过速 注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分 窦性心动过缓 符合窦性心律标准 心房率 60次 分 本图心房率55次 分 P QRS T等均无明显异常改变 1mV 5mm 窦房结内游走心律 P P显著不整 P R间期大于0 12s P P短时P波稍高 P P长时P波稍矮小 同导联P波仅有电压差异 P波极性未发生明显改变 窦房结至心房游走心律 P P不整 P R大于0 12s III导联P波由正向逐渐转到正负向 aVL导联由负正双向转为正向 P波极性发生了改变 P R间期也由0 14s缩短为0 10s 9岁男孩图 窦房结至交界区游走心律 即P波由窦性逐渐转为房性 交界性 反复出现 本图II III aVF导联P波由正向逐渐转为双向 最后转为倒置 正向P波P R间期大于0 12s 倒置P波P R间期小0 12s 房性早搏 提前出现的P QRS波群 P 波与窦性P波不同 P R大于0 12s QRS为室上性 偶见宽大畸形 差传 代偿间歇不完全 配对时间 代偿间歇 2P P 本图可见2个提前的P QRS T波群 前一个QRS为室上性 后一个宽大畸形 伴室内差异传导 提前出现P 波为主要鉴别点 可见代偿间歇完不完全与窦性心律是否整齐有很大关系 房性早搏二联律伴差传 本图每1个下传的P QRS T波群后有1个提前的P QRS T波群 前段构成典型的房性早搏二联律 此外 房性早搏下传的QRS除倒数第三个外 均呈宽大畸形的右束支阻滞图形 房性早搏三联律 每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P QRS T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律 受阻性房早搏 提前出现的P 波 其后无QRS波 有代偿间歇 本图每1个下传的P QRS T波群后有1个P 波未下传 接着出现1个交界逸搏构成交界性逸搏 夺获 受阻性房性早搏三联律 短阵房性心动过速2 1传导 本图见两阵频率为205次 分的连续的P 波 每2个P 波有1个下传心室 即呈2 1下传 前1个P 波由于落在T波顶峰之前 前1心动周期的绝对不应期上 故不能下传 此图的房性P波在III导联清晰 短阵多源性房性早搏 短阵房性心动过速 II长条记录心电图见频发提前的P QRS T波群 P 波配对时间不恒定 其形态有正向顶尖 正向顶切迹 正向电压较低平及倒置等四种以上形态 下传QRS个别宽大畸形 差传 室性早搏 又称室性期前收缩 有提前出现的QRS T波群 其前无相关P波 QRS宽大畸形 时限多数大于0 12s 代偿间歇完全 本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波 其前无P波 其后有逆性P波 代偿完全 QRS在胸导联呈左束支阻滞图形 II III aVF呈R型 aVL aVR呈QS型 室性早搏起源于右室流出道 插入性室性早搏 室性早搏插入在正常R R中间 而且每隔一个正常的R R发生一次插入性室性早搏 间位性 早搏后的P R间期稍延长 干扰性P R延长 室性早搏三联律 每2个正常P QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P QRS波后有2个室性早搏 成对室早 称为室性早搏三联律 本图为前者 成对室早构成的室性早搏三联律 本图为每每一个正常P QRS波后出现2个连发的室性早搏 多源性室性早搏 有两种以上配对不等 形态不同的室性早搏 称多源性室性早搏 本图有2种形态不同 配对不一的室性早搏 分别来自左心室 左后分支型与右心室 右室流出道型 前两个连发室早也分别来源于左右心室 多形性室性早搏 室性早搏配对时间恒定情况下 同导联室性早搏QRS形态有两种以上 本图室性早搏配对时间恒定为0 47s II III导联的室性早搏有Rs R型两种形态 呈R型者电压高矮也不一致 短阵室性心动过速 此图为动态心电图记录 图示提前出现的宽大畸形的QRS波 其前无P波 宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速 阵速频率为125次 分 阵发性室性心动过速 心房率105次 分 平均心室率153次 分 R R整齐时P波不清 易与室上速伴差传混淆 当R R不整时 看到明显P波 呈房室分离 QRS时限0 13s 符合分支型室速 男 23岁 心室颤动 室扑 心脏骤停主要表现 A细颤 390次 分 无完整的QRS T波群 表现为不规则的颤动波 电压小于0 5mV B粗颤 350次 分 表现为不规则的颤动波 电压大于0 5mV C室扑 140次 分 呈典型的正弦波 一般室颤250 500次 分 室扑150 250次 分 尖端扭转性室速 又称 室颤前奏型室速 多形性室扑 一般频率240 300次 分 特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转 本图频率约330 260次 分 扑动波尖端围绕着基线上下扭转 R ON T诱发尖端扭转性室速 扑动波尖端围绕着基线上下扭转 频率约300次 分 前后可见正常下传的P QRS T波群 引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前 R ON T现象 患者因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图 诊断不明来我院就诊 交界性早搏 提前出现的QRS T波群 QRS为室上性 偶伴差传 可见其前后无P波 心房与心室同时除极 也可前后有逆行性P 波 P 波在QRS前时 P R间期 0 12s P 波在QRS后R P 0 16s 代偿间歇多完全 本图逆行的P 波在QRS波前面 P R 0 10s QRS为室上性 交界性早搏 提前出现的QRS T波群 QRS稍畸形 时限与窦性下传的QRS无明显差别 伴差传 可见QRS后有逆行性P 波 R P 0 14s 代偿间歇完全 交界性早搏 QRS后均无逆行性P 波 本图提前出现的QRS T波群前后均无P波 QRS为室上性 代偿间歇不完全 后一个呈右束支阻滞图形为差传 交界性早搏三联律 心房颤动 心房扑动及各种室上性心动过速 心房纤颤诊断标准 P波消失 代以节律不整 大小不等 形态不一的f波 f波频率约360 600次 分 R R绝对不规则 QRS为室上性 本图明显f波 频率460次 分 R R绝对不规则 平均心室率110次 分 QRS时限正常 Q T间期正常 无明显ST T改变 拟诊 快速型心房纤颤 心房纤颤伴室内差异传导 本图符合心房纤颤诊断标准 第8 10个QRS波呈连续宽大畸形 阐联现象 无类代偿间歇 形态呈典型的右束支传导阻滞图形 V1 V2导联ST段呈下斜型压低 T波倒置 心房扑动 P波消失 代以节律整齐 形态大小一致的F波 F波频率约250 450 分 QRS为室上性 心室律是否规则因F波下传比例不同而不同 常见2 1 4 1规则或不规则下传 本图F波频率300次 分 呈1 1 2 1下传 F R也不整 使R R不规则 心室率145次 分 心房扑动 本图F波频率320次 分 稍不规则 R R也稍不规则 心室率160次分 2 1下传 阵发性室上性心动过速 诊断标准 全图P波不清 R R整齐 心室率 160次 分 QRS为室上性 偶见伴室内差异传导 本图心室率171次 分 符合上述条件 P波不清原因 可能心房心室同时除极 或P波可能落在T波正中 QRS起始或终末部 无法分辨 非阵发性室上性心动过速 诊断标准与阵发性室上性心动过速相似 仅心室率小于160次 分 本图P波不清 QRS为室上性 R R基本整齐 心率153次 分 非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节 P P整 R R整 P波与QRS无关 心房率稍慢过心室率 平均心室率146次 分 R R短者应属窦性P波下传 不完全性干扰脱节 双重心律 顺传型房室折返性心动过速 本图心室率154次 分 QRS时限正常 I II III aVF V6导联有典型逆行P波 R P 约0 09s 左侧旁道 转复后呈A型预激综合征 见后图 顺传型房室折返性心动过速转复后呈A型预激综合征 慢 快型房室结内折返心速 是房室结内存在双径路所引发的折返性心律失常 属室上性心动过速的范畴 诊断依据为 QRS为室上性 偶见差传 R R规则 QRS后可见逆P波 R P 间期一般0 08s以内 本图为0 07s 如看不到P波则笼统诊断阵发性或非阵发性室上性心动过速 快 慢型房室结内折返性心动过速 少见 心电图特征均为 aVR导P波正向 II III aVF导联倒置 R P P R 长R P 间期的室上速 常诊断非阵发性或阵发性房性心动过速 本图R P 间期0 25s P R间期0 20s 心率133次 分 R波为主导联ST段明显压低 由于患者经常突然发作 突然终止 考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血 见后动态图条图 室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速 此图为前图动态心电图记录的一部分 心动过速由室性早搏诱发 早搏后有逆性P波 R P P R R P 0 36s P R 0 20s P R与其后下传的P R间期相等 属长R P 间期性心动过速 长R P 间期为慢径路逆传 交界性心律 逆P在QRS前 P波逆行 aVR导联P波正向 II III aVF导联P波倒置 P R间期0 11s QRS时限0 08s Q T间期0 33s 心率97次 分 加速性交界性逸搏心律 注意 窦性P波不能传出与交界激动持续逆传进入窦房结有关 不能诊断窦性停搏 交界性心律 逆P在QRS之后 心室率68次 分 QRS时限0 10s 室上性 P波 箭头所指处 出现在QRS波之后 呈逆行P波 R P 间期0 15s 电轴不偏 V3导联呈qRs型 逆钟向位 Q T间期0 40s 无ST T改变 诊断 1 异位心律 2 加速性交界性逸搏心律 3 逆钟向转位 大于交界性自主心率时称加速性交界性自主心律或加速性交界性逸搏心律 病态窦房结综合征 本图为V1导联连续记录图 A 明显心动过缓 平均心率29次 分 B C D有窦性停搏 B D的心室停搏长达3 47秒 其快心律频率约75次 分 B C D均有交界性逸搏 病态窦房结综合征 本图为三通导动态心电图的连续记录图 A 有窦性停搏 心室停搏长达3 9秒 B 有交界性逸搏 3 窦性夺获伴P R延长 病态窦房结综合征 快慢综合征 窦缓 短阵房速 房颤 窦性停搏 长R R前为短阵房速P波 正常窦P间距大于2秒 为窦性停搏 心脏传导阻滞 二度I型窦房传导阻滞 心电图特征是窦性P波的P P间期逐搏缩短直至窦性激动传出受阻 形成长P P间歇 长P P间期小于最短P P间期2倍 本图P P呈长短交替 二联律 长P P与长P P等 短P P与短P P等 长P P小于短P P两倍 右胸大J波 4相差传 二度II型窦房传导阻滞 是指一系列规则的窦性P P间期后出现一次P波脱漏 或有规律的P波脱漏 二 三联律 形成长的P P间期 其长P P间期等于正常P P间期倍数 一度房室传导阻滞 P R间期 也称P Q间期 0 21s 成人70次 分心率以下 不同心率节段及不同年龄的儿童诊断标准为P R间期 该心率的最高值0 01s 或短时内P R间期增加0 04s 过长的P R间期要除外房室结内持续慢径路传导 本图为低钾致一度房室传导阻滞 P R间期0 26s 心率87次 分 无P波后QRS脱漏 持续房室结内慢径路传导 心电图显示P R间期明显延长 多大于0 30s 而无其它异常表现 运动心率增加20 30次 分时 P R恢复正常 本图P R间期0 634s 起卧运动20次后P R间期降至0 21s 二度I型房室传导阻滞 本图心房率96次 分 心室率80次 分 P R间期逐搏延长 每3 4个P波有1个P波后QRS波脱漏 呈3 2 4 3下传 下传P R规律性不强 本图长R R不等 P R一致不考虑交界逸搏 二度II型房室传导阻滞 P P整 R R整 数个P波有1个未下传心室 下传的P R恒定 QRS为室上性 本图2个P波有1个下传 2 1 下传的P R间期固定0 14s 心房率96次 分 心室率48次 分 三度房室传导阻滞 P P整 R R整 心房率85次 分 心室率48次 分 P波数多于QRS波数 P波与QRS无关 QRS为0 09s 室上性 诊断1 窦性心律 2 三度房室传导阻滞 3 交界性逸搏心律 三度房室传导阻滞 P P整 R R整 P波数明显多于QRS波数 P波与QRS无关 QRS可为正常 交界性逸搏 也可为宽大畸形 0 12s 室性逸搏 本图心房率78次 分 心室率41次 分 QRS宽大畸形 室性逸搏心律 完全性右束支传导阻滞 诊断依据为 室上性激动下传的QRS V1呈rsR 型 或rSR RSR rR RR 型 各导联QRS终末部分 主要看I V5导联S波 aVR导联的终末R波 明显增宽挫折 QRS时间 0 12s 本图窦性心动过缓伴不齐 P R间期0 12s QRS时限0 16s QRS形态符合上述条件 1mV 5mm 不完全性右束支传导阻滞 诊断标准 QRS形态与完全性右束支传导阻滞相似 即V1导联呈rSR 或rSr 型 r r r 0 04s I V5导联的S波及aVR导联的R波稍增宽挫折 时限 0 04s 0 05s较可靠 QRS时限一般 0 10s 本图V1呈典型rSr 型 r r r 时限0 06s I V5导联S波 aVR导联的r波时限达0 05 0 06s 符合 不完全性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 心电图特征 电轴在 30 90 间 I aVL呈qR型 II III aVF呈rS型 一般要求SIII SaVF SII RaVL RI RaVL RaVR QRS时限正常 本图符合此特征 电轴 67 注意 I导联S波不应大于1毫米以上 可疑时应做心电向量图确诊 心电向量图额面向量在第四象限应占2 3以上 完全性左束支传导阻滞心电图特征 室上性下传的QRS 时限 0 12s V1呈rS型 S波明显增宽 I aVL V5呈宽钝的R型 无Q波 偶见aVL有小Q波 R波为主导联ST段下斜压低伴T波改变 S波为主导联ST段上斜型抬高 T波正向 本图基本符合上述特征 心率65次 分 QRS时限0 16s 如QRS形态与此相似 QRS时限 0 12s为 不完全性左束支传导阻滞 不完全性左束支传导阻滞心电图特征 室上性下传的QRS QRS时限0 116s V1呈rS型 S波明显增宽 I V5 V6呈宽钝的R型 无Q波 符合不完全性左束支传导阻滞心电图特征 不定型的室内阻滞 诊断标准 QRS为室上性下传 QRS时限 0 12s QRS形态既不像右束支阻滞 也不符合左束支阻滞图形 本图心率78次 分 P R间期 Q T间期正常 QRS时限0 12s 无明显ST T改变 完全性右束支传导阻滞 左前分支阻滞 双支阻滞 本图V1呈rR 型 SI SV5明显增宽挫折 为典型完全性右束支传导阻滞图形 电轴 60 I aVL呈qR型 II III aVF呈rS型 SIII SaVF SII RaVL RI 符合左前分支阻滞 心脏肥大心电图图解 左房肥大 本图为风湿性心脏病患者心电图 P波时限0 13s 在II III aVF V2 V6导联呈典型M型P波 双峰型 峰间距 0 06s 符合左房肥大心电图改变 右房肥大 本图为肺源性心脏病患者心电图 II III aVF导联的P波呈高尖形 时限约0 09s P波电压0 25 0 35mV 心电图尚有顺钟向转位 符合右房肥大 右房负荷过重心电图改变 左心室肥大 患者有高血压病史15年 V5导联R波电压增高 V1导联S波加深 RV5 5 0mVSV1 1 8mV RV5 SV1 6 8mV V4 V6导联ST段压低0 1 0 15mV 符合左室肥大心电图改变 左心室肥大伴劳损 患者有高血压病史十多年 RV5 5 6mV SV1 1 7mV 多数R波为主导联ST段呈下斜型压低 压力负荷过重 0 05 0 4mV T波倒置 S波为主导联ST段抬高 T波正向 P波M型符合二尖瓣P波 PtfV1 0 10mm s 舒张期负荷过重型左心室肥大 该患者为主动脉瓣关闭不全 有显著的舒张期返流 致左心室明显扩大 舒张期负荷过重 表现为显著左室高电压 RV6 RV5 ST段凹面上抬 T波正向 右房右室大 男5岁 房缺 心电图特征 心率96次 分 P R间期124ms QRS109ms Q Tc466ms 电轴右偏107 V1导P波尖窄 电压达0 4mV 先心性P波 V1呈qRS型R 2 2mV V5导R S稍大于1 SV5 0 4mV RV2 RV3 RV4 RV5 S1S2S3综合征 是指I II III导联的QRS均以S波为主 额面电轴在 180 90 间 该征尚有顺钟向转位 aVR导联R Q 1 RaVR 0 5mV 本图I II III导联的QRS均以S波为主 I导联QRS电压的代数和为 3 III导联为 5 查出电轴为 248 112 V1 V6导联均以S波为主 顺钟向转位 aVR导联R Q 1 RaVR 1 3mV S1S2S3征提示右心室肥大可能 慢阻肺致右心室肥大常见心电图特征为 1 电轴右偏 2 显著顺钟向转位 3 肺型P波 低电压时P波 0 2mV 4 aVR导联R Q 1 本图无肺型P波 电轴 170 V1 V6均S波为主 预激综合征心电图 A型预激综合征 本图P R间期0 10s 宽的QRS时限0 12s QRS起始部有典型的 波或叫预激波 称预激三联征 伴有ST T改变 V2 V5导联ST段呈下斜型或水平型压低0 05 0 2mV P J间期0 25s 0 27s 预激五联征 胸导联 波及QRS主波均向上 故符合A型预激综合征 B型预激综合征 本图平均心率92次 分 P R间期0 09秒 QRS时限0 16秒 QRS起始处有 波 V1 V2导联QRS主波方向向下 V4 V6导联QRS主波方向向上 R波为主的I II AVL V4 V6导联ST段呈水平型压低0 10 0 15mV 部分可伴T波倒置或双向 马海氏型预激综合征 马海氏型预激是指P R间期正常 QRS起始处有 波 本图P R间期0 20s II III aVF V3 V6导联QRS起始处有正向 波 I aVL aVR导联QRS起始处有负向 波 其中aVL导构成的宽钝Q波 符合异常Q波标准 但属位置性Q波 同时有室性早搏 心肌梗死 心包积液 胸腔积液及气胸心电图 急性广泛前壁心肌梗死 患者胸闷2小时就诊 心电表现为 V1 V5及I aVL导联ST段上斜型 凹面向上抬高0 15 1 05mV 对应面II III aVF导联ST段水平型压低0 125 0 3mV V1 V4呈典型异常Q波 急性下壁 正后壁与右室心肌梗死 II III AVF V7 V9 V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0 1 1 0mV I AVL V1 V5导ST段压低0 15 1 10mV 急性心包炎心电图 未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高 而面对心室腔的aVR导联ST段压低 其中aVL V1导ST抬高不明显 有心包积液后常表现为窦速 低电压 T波改变 本图基本符合此急性改变特征 应与早期复极综合征 急性心肌梗死 急性心肌炎鉴别 大量心包积液心电图 男 58岁 因纵隔肿瘤转移致大量心包积液 心电图示 窦性心率 频率102次 分 P R间期 QRS时限 Q T间期均在正常范围内 各肢侧导联QRS电压 0 5mV 胸导联QRS电压相对较低 增量小 ST T正常 胸腔积液心电图 左胸腔大量积液心电图 男 56岁 因胆囊炎伴左胸大量积液住院 心电图示 窦性心率 频率101次 分 P R QRS Q T时限正常 左侧导联 I aVL V5 V6 低电压及V2 V6导联显著低电压 ST T正常 左侧气胸心电图 左肺压缩90 左侧气胸心电图的典型表现为 1 胸导联R波丢失 递减 2 左侧导联低电压 3 顺钟向转位 4无明显ST T等改变 本图RV1 RV2 RV3 RV4 RV5 V5 V6低电压 本患者为自发性气胸 因胸闷就诊 诊断左侧气胸尚要除外悬垂位心 右旋心等其它有胸导联R波递减的疾病 电解质紊乱心电图 低血钾心电图 本图II III aVF导联U波0 1 0 2mV 胸导联V2 V6导联U波增高0 4 0 55mV 大部分呈T U融合状态 本图尚有左室高电压 R波为主导联ST段水平或下垂型压低 T波低平 低血钾所致 U波增高 T U融合主要见于低血钾患者的心电图 偶见于脑血管以外 但要注意脑血管以外时 过分使用脱水剂时 会造成低血钾而出现U波增高于T U融合 典型高血钾心电图 血钾6 74mmol L 窦性心律 127次 分 P R QRS均正常 Q T间期0 32s S波为主的导联ST段上斜型抬高0 1 0 35mV 各导联T波尖窄 两肢对称 V2 V4导联T波高达2 2mV 2 8mV 小儿腹泻脱水血浓缩致高血钾 6 35mmol L 心电图 小儿腹泻易致脱水 低钾等水电解质混乱 但血液浓缩可出现相对高钾 新生儿低钙低血钾心电图 产后15分钟发现心动过缓做心电图 心房率152次 分 心室率76次 分 生理性二度II型AVB ST段平直延长0 24 0 34s Q T间期0 52s ST段及Q T间期均明显延长 查电解质 血钾2 8mmol L 血钙0 5mmol L 经治疗1天恢复正常 其它常见心电图 短P R征 即P R间期 0 12s 成人 QRS时限正常 QRS起始处无 以前单纯短P R间期被认为全是经James束传导引起 诊断为L G L综合征 近年来经电生理研究证实所谓的L G L综合征并无预激现象 属房室结内双径路中快径路的极端表现 James束传导或短小房室结等多种因素所致 之所以引起折返性心动过速 与同时合并有旁路或结内双径路造成的折返有关 James束并未参与折返 室上嵴图形 本图V1 V2导联呈rSr 或RSR 型 一般诊断为不完全性右束支传导阻滞 但I V5导联无S波 aVR导联r波也无增宽挫折 不符合不完全性右束支阻滞 此外 V1 V6导联ST段凹面向上抬高0 05 0 2mV V3 V6有典型J波 符合早期复极综合征诊断 早期复极综合征 有两个以上导联ST段凹面上抬0 05mV以上 有明确J波 其它特征有 多呈逆钟向转位 相关导联R波降支根部粗钝 T波相对高大 早期复极综合征的实质是心室基底除极延缓产生一个指向左前 左前上或左前下的终末向量所形成 早复征 意义主要是要与急性心包炎及急性心肌梗死鉴别 其自身无明显意义 谢谢各位