宫颈癌诊治过程中的热点、难点与争议问题——课件,幻灯,.ppt

宫颈癌诊治过程中的热点 难点与争议问题 同济医院妇产科马丁 子宫颈癌流行状况与变化趋势 最常见的妇科恶性肿瘤之一 在全球女性恶性肿瘤中 其发病率和死亡率仅次于乳腺癌 在不发展国家中 居第一位 2000年 全世界约有46 6万子宫颈癌新发病例 亚洲23 5万占一半 宫颈癌对中国妇女的高危害度 中国妇女患宫颈癌比例15 10万 是仅次于智利的宫颈癌高发国家我国目前宫颈癌患者约40万人 每年新增患者 15万 居女性生殖道肿瘤首位我国宫颈癌死亡率为11 34 居女性癌症死亡率第二位 特别在西部地区 宫颈癌居女性癌症死亡率之首近年来性传播疾病使其迅速增加 性传播疾病 看看这些英年早逝的艺人 她们死于宫颈癌 子宫颈癌演变过程 宫颈炎症 撕裂 糜烂 不典型增生 原位癌 浸润癌 整个过程约5年 新时期宫颈癌特点 年轻化 腺癌 腺鳞癌5 20 多种类型出现 早期 发病年龄提早5年 防癌宣教 筛查技术的普及早期发现 特殊类型 子宫颈癌5年治愈率 Fletcheretal 我国宫颈癌治疗现状 缺乏早期干预 阻止发展的有效手段仍是以手术和放疗为主不同期别的宫颈癌还没有确立一个规范化的治疗标准 宫颈病变筛查过程中的误区 不重视定期筛查或过于紧张频繁检查单纯HPV阳性而急切进行活检或甚至进行激光或锥切早期筛查不进行细胞学 HPV HC2或分型技术 检查而直接进行阴道镜活检 明显肉眼病变除外 孕期妇女仍应该进行筛选宫颈癌患者临床治愈后不再进行细胞学或HPV检查 宫颈癌处理过程中的误区 大量宫颈良性病变 宫颈糜烂 行Leep刀手术锥切 宫颈明显肥大者可考虑 原位癌患者行广泛子宫根除术 活捡淋巴了除外 年轻早期患者进行放射治疗 应该重视保存功能 HPV感染者大量使用免疫调节剂 抗病毒中药初步有效 保妇康栓 宫颈癌治疗失败的原因 远处转移 淋巴结转移 肿瘤复发 肿瘤局部未控 肿瘤转移 IVA IVB 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜 远处转移如肺 脑等 肿瘤转移 热点 难点与争议问题 保留生育 术前 后化疗 妊娠期 病理特点 CIN 手术治疗规范 术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用 未生育女性宫颈癌的处理原则 宫颈癌及癌前病变 CIN 的病理特点及对临床诊疗的指导性意义 妊娠期宫颈癌的处理原则 锥切 全切的选择与顺序CIN 全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范 子宫颈癌的发生发展 CIN1 CIN2 CIN3 镜下早期浸润癌 镜下早期浸润癌 宫颈病变的处理原则 不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 ASCUS 的患者3 6月复查 或结合HPV检测结果综合辨断LSIL CINI 患者70 患者仍有可能恢复正常 年轻患者特别有生育要求者可以观察 1 3月复查 年长者或HPV 者则应治疗HSIL CINII CINIII 患者应积极处理治疗 宫颈病变的处理原则 LSIL CINI 可采用冷冻或激光治疗 宫颈明显肥大者可采用宫颈锥切 Leep刀 HSIL CINII CINIII 患者多采用宫颈锥切 Leep刀 年长者可考虑单纯子宫切除原位癌患者年轻患者可采用宫颈锥切 Leep刀 术后病理连续切片有浸润癌应再行单纯子宫切除 年长者子宫切除 CIN 诊治中存在的问题 CIN 术前活检部位及取点数量的限制 临床医生担心术后切缘不净及术后病理升级 导致CIN 过度治疗 锥切全切 术后病检为浸润癌 手术范围不够宫颈LEEP术及激光均可严重影响病理标本 导致对31 38 的标本不能判定切缘是否干净 宫颈冷刀锥切术 CKC 兼具诊断和治疗双重作用年轻 有生育要求者首选多点病变 颈管肿瘤不能排除浸润者首选 CIN 手术治疗规范 子宫全切术老年 无生育要求者合并附件或其他子宫疾病者 宫颈癌根治术 浸润癌 CKC后切缘阳性的处理 手术 再次手术切缘阳性是CIN复发和持续性存在的高危因素尤其是宫颈管组织的切缘阳性 复发率达25 50 无需再次手术切缘CIN 病灶可自行消退主张密切随诊 争议 OrboA etal GynecolOncol 2004 93 2 479 MMilojkovic etal Gynecol Obstetrics 2002 76 49 个人意愿 CKC后切缘阳性的处理 基本观点 充分知情的前提下 年龄 生育要求 随访条件 个性化处理 随访 细胞学 阴道镜病理检查异常者 需再次手术 减少复发或进展 切缘CIN 且强烈要求生育者可暂不手术 但需密切随访 结合HPV DNA检测 为治疗决策提供有价值的参考 1 2 3 CKC后切缘阳性的处理原则 1 9 复发 98 1 无复发 CKC后切缘阴性的处理 MMilojkovic etal Gynecol bstetrics 2002 76 49 结论 宫颈CKC后切缘阴性者可不再进一步治疗 CKC后复发的处理 复发为CIN 复发仍为CIN 浸润癌 CKC后复发 密切随访 手术 再次CKC 子宫全切 手术治疗 审慎判断 CIN 全切术后病检证实浸润癌的处理 原则 尽可能完成规范手术 广范子宫切除术 盆腔淋巴结清扫术 一般选择术后10 14天进行若难以完成规范手术 尤其是子宫全切术后 可加做放疗或化疗 热点 难点与争议问题 保留生育 术前 后化疗 妊娠期 病理特点 CIN 手术治疗规范 术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用 未生育女性宫颈癌的处理原则 宫颈癌及癌前病变 CIN 的病理特点及对临床诊疗的指导性意义 妊娠期宫颈癌的处理原则 锥切 全切的选择与顺序CIN 全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范 巨块型 肿瘤直径 4cm 及局部晚期宫颈癌复发率高 传统治疗的局限性 单纯的手术和放疗对局部病灶控制率低 疗效差 增加并发症 传统的手术 放疗的局限性 手术和 或放疗为局部治疗 不能解决肿瘤的扩散与转移 新辅助化疗 neoadjuvantchemotherapy 的概念 1982年 Feri首次对新辅助化疗进行了定义新辅助化疗也称为先期化疗 是指术前或放疗前进行2 3疗程的化疗 然后再施行根治性手术或根治性放疗它的作用机制不同于手术后辅助化疗 因此称为新辅助化疗或诱导化疗 新辅助化疗的理论依据 巨块型肿瘤对放疗的反应性差 乏氧细胞放射敏感性低 巨块型肿瘤常有临床未知的主韧带受累 影响手术切净率 切缘有肿瘤 巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高NACT药物局部生物利用度好 肿瘤血管床完好 宫颈腺癌比例的增加 发病年龄日趋年轻化及人们对术后生活质量要求日益提高 NACT的优点 优点 减少术中播散 降低复发风险 降低手术风险 减少输血 避免耐药性 了解化疗敏感性 消灭卫星病灶及潜在转移 放疗增敏作用 肿瘤缩小有利于手术切除 NACT常用方案 目前宫颈癌新辅助化疗的方案很多 各家报道不一 文献中以顺铂 DDP 为基础的联合方案应用最多 常用的联合化疗方案有 PVB DDP VCR BLM PMB DDP MMC BLM BIP BLM IFO DDP FIP 5FU IFO DDP MVAC MTX VCR ADM DDP PT DDP Taxol PC CPT11 DDP 宫旁脉管癌栓发生率 NACT疗效 NACT疗效 b2 IIb期宫颈癌 83 有效率 9 18 CR 90 手术率 提高无瘤生存率 降低手术风险 与单纯手术相比 手术首选 提倡化疗 保留功能 提高长期生存率 盆腔淋巴结阳性率 新治疗模式 降低复发 术后辅助化疗的目的 改善预后 针对晚期或已扩散的宫颈癌 辅助化疗可减少局部复发 降低远处转移 改善生存率 放疗增敏 作为放疗增敏剂 用于同步放化疗 提高质量 保护年轻高危患者的女性内分泌功能和性生活质量 宫颈癌的高危因素 脉管侵犯 盆腔淋巴结转移 中低分化 残端有癌残存 侵及颈管肌层 1 2 妊娠期围产期 特殊类型 试行方案 有以上高危因素者术后需辅助化疗 有1个高危因素2至4个疗程 超过两个危险因素4至6个疗程 联合用药的原则 使用作用机制不同的药物 药物毒性不应相似 剂量尽可能接近有效剂量 单一无效药物不应联合 常用方案 BIP方案 顺铂 异环 博莱霉素PVB方案 顺铂 长春新碱 博莱霉素BOMP方案 顺铂 长春新碱 博莱霉素 丝裂霉素周疗方案 顺铂 伊立替康TP方案 顺铂 紫杉醇 晚期宫颈癌同步放化疗 同步放化疗 b a期宫颈癌 4580例多项随机对照研究 提高16 无复发生存率 提高12 总生存率 晚期宫颈癌的国际标准治疗方案 与单纯放疗相比 死亡危险降低30 50 热点 难点与争议问题 保留生育 术前 后化疗 妊娠期 病理特点 CIN 手术治疗规范 术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用 未生育女性宫颈癌的处理原则 宫颈癌及癌前病变 CIN 的病理特点及对临床诊疗的指导性意义 妊娠期宫颈癌的处理原则 锥切 全切的选择与顺序CIN 全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范 年青化 治疗模式的转变 高要求 妇科肿瘤工作者 治愈宫颈癌 保留生育或内分泌功能 破坏 建设 年轻妇女的第二生命 保留生育功能治疗前的注意事项 Text Tex 向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊 取得其理解 支持和配合 要正确掌握其适应证 治疗方法 注意事项 及时处理治疗过程中出现的各种问题 沟通 Communication 保留生育功能的手术方式 宫颈Leep术 冷刀錐切术 CKC 根治性宫颈切除术 radicaltrachelectomy RT 根治性全子宫切除术后辅以助孕技术 未生育女性宫颈癌的处理 CIN CIN b1 a a b1 CIN 物理治疗 病灶局限 阴道镜满意手术治疗 Leep术 CKC 有生育及保留子宫要求的年轻患者 病灶局限 阴道镜满意 CKC 有生育及保留子宫要求的年轻患者 根治性宫颈切除术 RT 新辅助化疗后肿瘤直径 2cm 有生育要求 RT 随访观察物理治疗无条件随访者可做宫颈Leep术 RT 根治性宫颈切除术 根治性宫颈切除术 radicaltrachelectomy RT 是法国Dargent于1994年首次提出用于治疗子宫颈癌I期的年轻患者 RT手术方式 广泛子宫切除术 放疗 盆腔淋巴结清扫 放弃RT RT 残余宫颈环扎术 病理证实切缘有肿瘤组织累及 病理证实肿瘤至少距离宫颈内口切缘5mm以上 病理证实淋巴结未浸润 腹腔镜 经腹 送快速 病理证实淋巴结浸润 RT手术范围 经阴道切除穹窿 阴道壁上1 3 近端部分主韧带和80 的宫颈 送快速 RT的预后 复发高危因素 a2 b1期宫颈癌 4 1 复发 2 5 死亡 5年生存率97 病灶 2cm 淋巴血管间隙浸润 与根治性手术相当 并发症少 既治疗癌又保留生育功能 组织学类型 腺癌腺鳞癌小细胞癌 无宫颈残端 宫体复发 人性化 术后妊娠情况 胎膜早破 早期流产率16 22 中期失败率4 10 早产率16 19 解剖缺陷 12 14周永久性环扎 绒毛膜羊膜炎 14 16周预防性抗生素 原因 不孕率21 30 早产率 流产率略高于正常 治疗 PlanteM etal GynecolOncol 2005 98 1 3 10KenyonS etal ObstetGynecol 2004 104 5pt1 1051 1057 年青宫颈癌未生育患者试行方案 IA IIA期未育年青患者经规范新辅助化疗2周期行冷刀维切 行病理连续切片行腹膜外或腹腔镜下淋巴结清扫术后行2 4个规范化疗TCT HPV随访 患者1 宫颈鳞癌 b期 化疗前 患者1 化疗前 患者1 化疗第7天 患者1 化疗第28天 患者1 第2疗程化疗第28天 患者1 手术后 患者3 化疗前病灶大小 患者3 化疗第14天 患者3 化疗第21天 患者3 手术后病灶 病检为原位癌 化疗前 化疗后 方法 采用盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗 盐酸伊立替康 60mg m2 于第1 8 15天溶于250ml生理盐水静脉注射1小时 顺铂 60mg m2 于5 葡萄糖500ml中静脉注射4小时 第1天 每28天重复疗程 年青宫颈癌未生育患者试行方案 已有6例宫颈癌患者接受化疗 但其中两例化疗过程中改方案切除子宫4例完成了治疗 IA IB1和IB2各1例 其中2位病人已产2男婴1位 22个月 1位 10个月 建议停化疗1年半妊娠 目前工作 多中心前瞻性RCT研究多种化疗方案对照长期疗效 多少个周期为限 4个 年轻患者保留生育功能 热点 难点与争议问题 保留生育 术前 后化疗 妊娠期 病理特点 CIN 手术治疗规范 术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用 未生育女性宫颈癌的处理原则 宫颈癌及癌前病变 CIN 的病理特点及对临床诊疗的指导性意义 妊娠期宫颈癌的处理原则 锥切 全切的选择与顺序CIN 全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范 宫颈腺癌的病理特点和类型 病理特点 多种多样 向内 桶状宫颈 质硬而宫颈表面光滑 轻度糜烂向外息肉状 结节状 乳头状15 患者无肉眼可见的病灶 病理类型 子宫颈粘液性腺癌子宫内膜样腺癌透明细胞癌子宫颈浆液乳头状腺癌未分化腺癌微偏腺癌腺鳞癌 宫颈鳞癌和腺癌的比较 尽可能手术 因腺癌对放疗敏感性差 手术难以切除则放疗 因腺癌对放疗不敏感但不是无效 肿瘤 4cm 桶状 b期 病灶累及子宫下段着 推荐术前放疗 化疗 再手术 宫颈腺癌治疗原则 宫颈腺癌不同期别的处理 盆腔淋巴结清扫 全宫切除 盆腔淋巴结清扫 全宫 双附件切除 盆腔淋巴结清扫 全宫 双附件切除 辅以化疗 体外 腔内照射 手术 手术 手术 高危者加放疗 手术 放疗 盆腔淋巴结取样 微浸润腺癌 期 期 放疗为主的综合治疗 晚期 全宫切除 原位腺癌 原位腺癌 宫颈神经内分泌瘤的诊治 临床表现 诊断 治疗 预后 同一般宫颈癌 少数出现内分泌紊乱 如 Cushing综合症 类癌综合症 病理学加免疫组化 CD56是诊断宫颈小细胞癌的良好标志物 加上神经内分泌标志物可诊断 早期行根治性子宫切除 盆腔淋巴结清扫 病灶较大或分期较晚可行NACT或辅助化疗 恶性度高 预后差 5年生存率29 FIGO b有淋巴结转移者 5年生存率0 热点 难点与争议问题 保留生育 术前 后化疗 妊娠期 病理特点 CIN 手术治疗规范 术前新辅助化疗方案及作用术后辅助化疗方案及作用 未生育女性宫颈癌的处理原则 宫颈癌及癌前病变 CIN 的病理特点及对临床诊疗的指导性意义 妊娠期宫颈癌的处理原则 锥切 全切的选择与顺序CIN 全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范 Text Tex 既保证新生儿降临 又不影响患者的治疗效果 根据宫颈癌的临床期别和妊娠周数等制定具体的治疗措施 棘手 除宫颈原位癌和晚期妊娠外 原则上不考虑胎儿的存活 宫颈癌合并妊娠的处理原则 CKC HSIL 宫颈原位癌并排除浸润癌 仍为原位癌 子宫切除术 强烈要求保留生育功能者 继续妊娠 每4 6w行TCT 产后6 8w活检 妊娠期TCT 阴道镜下活检 妊娠合并宫颈原位癌的处理 产后按原位癌处理 妊娠合并微小浸润癌的处理 a1间质浸润深度 3mm 无脉管浸润 可妊娠至足月 经阴道分娩 产后6w行全宫切除术 国内无成熟意见 国外根据CKC病理诊断 a2间质浸润3 5mm 伴脉管浸润者 迫切要求妊娠也可维持至足月 分娩方式采用剖宫产 同时行改良式根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 妊娠合并早期浸润癌的处理 期者 有强烈妊娠要求 可谨慎推迟治疗以获得胎儿成熟 28w b a期者 手术为主 b期病灶 2cm a期 放疗后2 4w行根治性子宫切除 盆腔淋巴结清扫 一经确诊 尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术 妊娠合并晚期浸润癌 b 期 的处理 中 晚孕 不管胎儿有无存活能力 剖宫产终止妊娠 并争取产后10d内体外照射 待子宫完全复旧后加腔内放疗 盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌的临床研究 2002 2004 华中科技大学同济医学院同济医院妇产科王常玉朱涛陈双郧张庆华宋晓婕陈庭惠顾美皎王世宣马丁 患者入选标准 病理组织学证实的宫颈癌患者 b2和 a期巨块型 病灶直径 4cm 确诊时临床分期为 b b期不能先行根治性子宫切除的宫颈浸润癌患者 手术和放化疗后复发的患者 年龄 75岁 WHO体力状况分级 2 肝肾功能正常 合适的骨髓储备功能 白细胞数 4 109 L 血小板计数100 109 L 具备经济条件并签署知情同意书 结果 41例 b b患者采用该方案化疗1 2疗程后 完全缓解 CR 4例 占9 8 部分缓解 PR 30例 占73 2 疾病稳定 SD 7例占17 1 进展 PD 0例 总有效率 ORR 83 0 毒副作用 结论 伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌疗效明显 为晚期患者赢得了手术时机可保留年轻患者内分泌功能 改善患者治疗后生活质量副反应 可预测 可控制 可逆转 无蓄积对以前未接受铂类药物化疗的复发宫颈癌患者亦有疗效 伊立替康 伊立替康 CPT 11 开普拓 是从原产中国的喜树中提取的喜树碱半人工合成物伊立替康在体内分解成活性代谢物SN 38伊立替康和活性代谢产物SN 38是拓扑异构酶I的选择性抑制剂 宫颈病变筛查的基本程序 细胞学检查有可疑或轻度病变者可建议补充进行HPV检查细胞学检查和 或HPV检查阳性者进行阴道镜 活检确诊宫颈癌患者临床治愈后应坚持随访筛查 HPV为最佳方法 65岁以上妇女患宫颈癌的危险性极低 故一般不主张进行常规筛查 HPV阳性的处理 据统计 70 以上的生育年龄妇女都曾有HPV感染大多数妇女 90 以上 能自动清除感染HPV阳性 细胞检查阴性无需临床治疗 但需随访跟踪宫颈癌是一种常见感染的罕见结局 NACT主要适应症 具有预后不良因素的高危宫颈癌患者 即所谓局部晚期宫颈癌 locallyadvancedcervicalcancer 广义 包括宫颈癌 B A期狭义 指肿瘤直径 4cm的早期宫颈癌 即 B2期及 A期巨块型宫颈癌确诊时临床分期为 b b期不能先行手术的患者组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌 粘液性腺癌 小细胞癌等特殊类型的宫颈癌患者 早期宫颈癌巨块型 IB IIA 宫颈直径 4cm预后不良已引起广泛重视巨块型宫颈癌可能存在微脉管浸润更容易发生转移和复发新辅助化疗能有效缩小病灶 消除脉管内浸润癌柱 较大程度改善预后 宫颈癌IB期 IB1 IB2 IB1临床可见癌灶最大直径 4CMIB2临床可见癌灶最大直径 4CM 宫颈癌II期 癌灶已超出宫颈 但未达盆壁 癌累及阴道 但未达阴道下1 3 IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润 IIA IIB