中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控讲稿

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 CICU李彩娥 ESKAPE耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因 不动杆菌在临床标本中的分布 2010年CHINET 不动杆菌感染显著延长住院时间 不动杆菌感染患者住院时间延长2倍 平均住院时间 天 P 0 001 对1992年1月 12月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究 n 33 n 33 WeingartenCMetal Pharmacotherapy1999 19 1080 1085 不动杆菌感染患者病死率高 重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53 8 不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染 LunaCMetal NosocomialAcinetobacterpneumonia Respirology 2007 12 6 787 91 病死率 P 0 05 不动杆菌或假单胞菌引发VAP 其他病原体引发VAP 鲍曼不动杆菌感染病死率高 院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达22 6 而ICU鲍曼不动杆菌感染患者的病死率可增加1倍以上 高达53 8 1 Dentetal RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii adescriptivestudyinacityhospital BMCInfectiousDiseases 2010 10 1962 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006版 22 6 53 8 病死率 院内感染患者 ICU患者 不动杆菌感染显著增加治疗费用 不动杆菌感染患者治疗费用增加3倍以上 平均治疗费用 P 0 001 对1992年1月 12月33例鲍曼不动杆菌患者及配对的33例对照组患者的回顾性研究 n 33 n 33 WeingartenCMetal Pharmacotherapy1999 19 1080 1085 目前针对鲍曼不动杆菌并没有指南可供参考为规范鲍曼不动杆菌感染的诊疗 根据循证医学的原则 专家拟在2011制定 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治鲍曼不动杆菌感染防控 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治鲍曼不动杆菌感染防控 MDR XDR PDR XDR PDR 仅1 2种药物敏感 一般指多粘菌素和替加环素 全耐药 包括多粘菌素和替加环素 包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治鲍曼不动杆菌感染防控 不动杆菌检出率逐年增加 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌检出率逐年增加 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 检出率 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 2005 2010年CHINET细菌耐药监测提示 不动杆菌属对头孢哌酮 舒巴坦耐药率最低 1 汪复等 2005中国CHINET细菌耐药性监测结果 中国感染与化疗杂志 2006 6 5 289 2952 汪复等 2006年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 93 汪复等 2007年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 333 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪复等 2008年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3295 汪复等 2009年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2010 10 5 325 3346 汪复等 2010年中国CHINET细菌耐药性监测 未发表 耐药率 不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高 耐碳青霉烯不动杆菌检出率逐年上升 1996年 2002年美国TSN监测结果显示 鲍曼不动杆菌属中耐亚胺培南菌株所占比例逐年上升 1996年1月 2002年9月美国TSN监测网对250多家医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性数据 检出率 LivermoreDMetal AnnMed 2003 35 226 234 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦敏感率最高 对浙江大学医学院附属第一医院45株碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的耐药性分析 头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 头孢噻肟 环丙沙星 阿米卡星 氨曲南 替卡西林 克拉维酸 亚胺培南 美罗培南 杨青等 中华检验医学杂志 2003 26 6 342 345 N 45株 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦敏感率最高 达63 敏感率 AnywhereintheICU 无处不在 鲍曼不动杆菌易在院内播散 Jawadetal JCM1996 34 2881 87 Jawadetal JCM1998 36 1938 41 体外生存能力强 我国不同地区相同克隆流行 JClinMicrobiol2007 45 4054 7 鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 Munoz PriceLS RobertAW AcinetobacterInfection NEnglJMed 2008 358 1271 81 2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布 不动杆菌混合感染发生率高 鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57 常与葡萄球菌 铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染 对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dentetal RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii adescriptivestudyinacityhospital BMCInfectiousDiseases 2010 10 196 70 57 混合感染 N 75例 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MSSA 对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 2010年14家医院5523株不动杆菌属 鲍曼不动89 6 细菌的耐药率 除头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素外 其余抗菌药的耐药率均 50 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60 耐药状况 头孢哌酮 舒巴坦耐药率为30 7 米诺环素次之为31 2 亚胺培南 美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50 以上 鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样 鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶 KarageorgopoulosDEetal Currentcontrolandtreatmentofmultidrug resistantAcinetobacterbaumanniiinfections LancetInfectDis 2008 8 12 751 62 耐药机制 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治鲍曼不动杆菌感染防控 引起人体各个部位定植 标本采集 采集血液 脑脊液等体液标本时 应进行严格的皮肤消毒 避免污染血培养应当严格按照规范进行采集痰标本时 尽量提高痰标本质量 必要时采用气管镜下防污染毛刷采样临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量 同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象呼吸道标本的半定量 定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值 标本采集 对于鲍曼不动杆菌皮肤感染取样应注意采用不同的方法 浅表 开放性脓庖和创口感染 清创后 使用拭子在创口涂抹蜂窝织炎和丹毒 穿刺针抽吸组织取样 但不易获取 培养阳性率较低复杂性皮肤软组织感染 取深层组织进行培养 不能用创口拭子进行培养 鲍曼不动杆菌复合体 临床微生物实验室采用的鉴定系统不能将鲍曼不动杆菌 醋酸钙不动杆菌 不动杆菌基因组3型和基因组13TU型区分开称为醋酸钙不动杆菌 鲍曼不动杆菌复合体 部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌实际以 鲍曼不动杆菌群 这个概念取代 醋酸钙不动杆菌 鲍曼不动杆菌复合体 亦更合适 明确病原学诊断 区分鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌 因为其他不动杆菌对许多抗生素敏感 院内播散能力较弱对于研究流行病学 致病性和临床意义非常必要 目前 临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统 如 API20NE Vitek2 Phoenix和MicroScanWalkAway等 鉴定不动杆菌其他不动杆菌鉴定的研究进展包括 通过检测blaOXA 51基因鉴定鲍曼不动杆菌 PCR 质谱联用 gyrB测序鉴别鲍曼不动杆菌和不动杆菌基因组13TU型 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治鲍曼不动杆菌感染防控 感染治疗原则 根据药敏试验结果联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 并根据PK PD理论制定合适的给药方案 感染治疗原则 肝 肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理 不动杆菌感染的药物选择 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂碳青霉烯类抗生素多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗生素其他 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 国外常使用氨苄西林 舒巴坦 国内多使用头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦的常用剂量不超过4 0g 天对MDR XDR PDRAB感染国外推荐舒巴坦可增加至6 0g 天 甚至8 0g 天 分3 4次给药肾功能减退患者 需调整给药剂量 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 头孢哌酮 舒巴坦 常用剂量为3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g q8h或q6h 对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素 阿米卡星等药物联合用药氨苄西林 舒巴坦 给药剂量为3 0gq6h 严重感染患者与其他抗菌药物联合舒巴坦 可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB PDRAB引起的感染 舒巴坦对不动杆菌有直接抗菌活性 体外研究显示 舒巴坦对耐头孢哌酮不动杆菌具有很好的抗菌活性 抑菌率 舒巴坦浓度 g ml FASSRJetal ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 1990 34 11 2256 2259 舒巴坦对69株头孢哌酮耐药不动杆菌的体外研究 N 69株 头孢哌酮 舒巴坦联合协同作用研究 JCM25 9 1725 1729 头孢哌酮 舒巴坦有明显协同作用 特别对于鲍曼不动杆菌 IJAA23 2004 590 595 舒巴坦联合制剂对革兰阴性杆菌活性研究 对于亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌 头孢哌酮与舒巴坦的协同作用更强 抗菌活性高于亚胺培南 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著 百分比 头孢哌酮 舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的临床有效率可达70 石岩 协和ICU数据 未发表 对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻 单中心研究 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染 或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1 0gq8h或1 0gq6h 静脉滴注中枢神经系统感染治疗时 美罗培南剂量可增至2 0q8h 碳青霉烯类抗生素 对于敏感性下降的菌株 MIC4 16mg L 通过增加给药次数 加大给药剂量 延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2 3h 可使血药浓度高于MIC的时间 T MIC 延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究 舒巴坦合剂与亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌VAP疗效比较 相似的有效率 失败率更低 死亡率更低 CID2002 34 1425 30 多粘菌素 临床应用的多为多粘菌素E 可用于XDRAB PDRAB感染的治疗推荐的多粘菌素E的剂量为每天2 5mg kg 5mg kg或每天200万U 400万U 分2 4次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高 对于老年人 肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外 多粘菌素E存在明显的异质性耐药 常需联合应用其他抗菌药物 替加环素 对MDRAB XDRAB有一定抗菌活性近期各地报告的敏感性差异大 耐药菌株呈增加趋势 常需根据药敏结果选用血药浓度 脑脊液浓度低 常需与其他抗菌药物联合应用适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染 社区获得性肺炎 替加环素PK PD 血浓度低 不适合单药用于血流感染血脑屏障穿透力低 不适合单纯静脉给药用于中枢感染 四环素类抗菌药物 美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂 100mgq12h 与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染 氨基糖苷类抗生素 与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15 20mg kg 国内常用0 6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者 可加量至0 8g每天一次给药用药期间应监测肾功能及尿常规 有条件的最好监测血药浓度 其他抗菌药物 喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星第三及第四代头孢菌素如头孢他啶 头孢吡肟其他 内酰胺酶抑制剂的复合制剂如哌拉西林 他唑巴坦但耐药率高 应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示 利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗 药物选择 药物选择 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗方案 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染 根据药敏结果选用 内酰胺类抗生素等抗菌药物MDRAB感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 XDRAB感染 常采用两药联合 甚至三药联合方案两药联合方案 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合 米诺环素 或多西环素 多粘菌素E 氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素等 以多粘菌素E为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 以替加环素为基础的联合 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 碳青霉烯类抗生素 多粘菌素E 喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 三药联合方案 含舒巴坦的复合制剂 或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 利福平 多粘菌素或妥布霉素等 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 PDRAB感染常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药 但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性 因此多粘菌素联合 内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案 但尚缺少大规模临床研究结合PK PD 尝试增加给药剂量 给药次数 延长给药时间等方法设计给药方案 鲍曼不动杆菌联合治疗方案 两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合 含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 多西环素 多粘菌素 利福平 氨基糖苷类 碳青霉烯类 含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 草案 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治鲍曼不动杆菌感染防控 不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等 临床抗感染药物治疗学 人民卫生出版社 2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染 败血症 泌尿系感染 脑膜炎 腹膜炎等 其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 不动杆菌肺炎 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位 占所有分离菌的29 左右2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19 4 其中鲍曼不动杆菌占17 5 高危因素 机械通气 定植or感染 与肺炎相符合的临床症状 体征和影像学改变宿主因素 包括基础疾病 免疫状态 其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等先期抗菌药物使用从标本采集方法 标本质量 细菌浓度 定量或半定量培养 涂片所见等 评价阳性培养结果的临床意义2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗 鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范 有学者推荐疗程不小于2周应重点参考临床病情的改善 而非细菌学的清除病情允许应该尽早拔除气管插管 必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸 社区获得性不动杆菌感染 PubMed6项回顾性研究 3项台湾 1项香港 2项澳大利亚80例患者 51例CAP 29例血流感染56 患者死于感染因素合并症包括 COPD 肾脏疾病 糖尿病 心脑血管疾病 恶性肿瘤抽烟和酒精过量也可能为危险因素热带 亚热带温湿气候是关键 EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 857 868 鲍曼不动CAP特点 病原体通常在口咽部有定植肺炎进展迅速 死亡率高与酗酒和肿瘤的病史相关多发生在夏季 与高温和潮湿环境有关 鲍曼不动杆菌血流感染 国外 鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3 9 其中鲍曼不动杆菌占3 4 高危因素 导管留置 鲍曼不动杆菌血流感染 疗程取决于感染严重程度 并发症 病原菌的耐药性无植入物及免疫正常的单纯血流感染 若治疗反应好 则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10 14天若出现迁徙性感染等严重并发症 应延长疗程 感染性心内膜炎4 6周 骨髓炎6 8周 感染性血栓性静脉炎4 6周 鲍曼不动杆菌血流感染 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节导管相关性感染 应尽可能拔除导管对植入人工装置以及治疗效果差的患者 应查找感染迁徙灶 建议除外感染性心内膜炎外科治疗也是处理严重并发症的手段之一 如感染性心内膜炎 感染性血栓性静脉炎 必要时应考虑外科手术治疗 多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加 TheLancetInfectiousDisease 2009 9 245 255 2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位 不动杆菌 高危因素 手术或外伤 留置引流管 混合感染中枢感染 西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例 33 3 铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌5例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例 JAC 2008 61 908 913 混合感染术后感染 57 鲍曼不动杆菌伴有混合感染最常见金葡菌 铜绿及肠杆菌科 BMCInfectiousDiseases2010 10 196 不动杆菌脑膜炎病死率高 不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72 7 TuonFFetl BrazJInfectDis2010 14 5 437 440 72 7 不动杆菌脑膜炎病死率高 对巴西某医院2006年1月 2009年1月22例院内不动杆菌脑膜炎患者的回顾性分析结果显示 研究期间共16例患者死亡 不动杆菌院内脑膜炎病死率高达72 7 鲍曼不动杆菌颅内感染 需根据药敏结果选择敏感 易透过血 脑脊液屏障的抗菌药物如为MDRAB XDRAB PDRAB感染 推荐联合治疗 疗程往往需要4 6周脑脊液引流应严格掌握适应症 密切观察 病情好转后尽早去除植入的异物 以减少继发感染 腹腔感染 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌患者有腹腔置管 需尽早拔除 若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 泌尿系统感染 尿液培养鲍曼不动杆菌生长 首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染 如考虑留置管相关泌尿道感染 应更换或去除留置管如果起始治疗后症状明显改善 一般抗菌药物使用7天 如果起始治疗反应相对延迟 一般推荐10 14天 甚至需要21天 如临床治疗效果不佳 需进一步加强引流 寻找及去除尿路梗阻性因素 并明确是否继发菌血症 皮肤软组织感染 皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因在免疫功能低下的患者 不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见 多为继发性混合感染 常见合并的病原细菌为 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌等 其他少见感染 坏死性筋膜炎化脓性关节炎纵隔炎骨髓炎颈部深部脓肿怀孕期及产褥期感染 绒毛膜羊膜炎 共识主要内容 概述 共识目的和意义流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗主要感染类型与诊治鲍曼不动杆菌感染防控 有效防控不动杆菌感染 加强抗菌药物临床管理严格遵守无菌操作和感染控制规范阻断鲍曼不动杆菌的传播途径手卫生接触隔离环境消毒筛查及去定植 2011年 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 加强MDRAB院内感染控制至关重要 严格的手卫生制度 病人的隔离 一旦病房内发现PDRAB 应当立即采取消毒 隔离措施 环境的消毒 注意防止PDRAB在医院环境广泛定植耐药菌筛查 减少克隆传播发生 最普遍的耐药菌传播方式 通过您的双手 Thanksforyourattention