中毒处置总论

突发中毒事件医学救援总论 提纲 毒物和中毒突发中毒事件突发中毒事件现场处置 中毒流行病学 1994 2007年中国发表的文献统计 Meta分析 急性中毒病例27908例 其中 男 女1 1 31年龄 20 29岁 40 28 30 39岁 21 05 职业 农民20 24 待业19 28 员工16 87 学生13 87 毒物种类 药物26 49 乙醇22 80 CO14 94 食物10 90 农药1 71 自杀为常见中毒原因 占57 87 口服中毒80 77 急性中毒病死率2 06 死亡患者毒物种类 农药26 74 毒蘑菇12 30 中毒流行病学 一 毒物和中毒的概念 1 毒物定义 毒物是指在一定条件下 接触方式 接触途径 进入体内数量 进入人体 影响机体代谢过程 引起机体暂时性或永久性的器质性或功能性异常的外来物质 毒物与非毒物没有绝对的界限 只是相对而言的广义上讲 没有绝对有毒和绝对无毒的物质 任何外源性化学物只要剂量足够 均可成为毒物 氟 水 氧 食盐等是人体必需的物质 过量导致中毒某些毒性很强的物质 如砒霜 朱砂 乌头 雷公藤等同时也是药物 所有物质都是毒物 非毒物是不存在的 只是剂量大小区分是毒物还是药物 一般而言 按人们日常接触的方式 接触较小剂量时 可引起生物体产生有害作用的化学物称为毒物 砒霜 朱砂 毒性分级LD50半数致死量 lethaldose50 LD50 是指能够引起试验动物一半死亡的毒物剂量吗啡1一50mg kg阿斯匹林50 500mg kg甲醇500一5000mg kg乙醇5000一15000mg kg 剧毒 高毒 中等毒 低毒 微毒 毒性分级 根据半数致死量 LD50 分级 毒性分级 进入人体途径 呼吸道消化道皮肤金属汞经呼吸道和消化道进入人体 结果截然不同 化学物 毒物分类 生物毒素 化学物 刺激性气体 氯气 氨气 光气 硫酸二甲酯等窒息性气体 一氧化碳 硫化氢 氰化氢 甲烷等腐蚀性物质 强酸 强碱金属及类金属 砷 汞 铅等有机溶剂 苯系物 甲醇 甲酸酯 丙酮等农药 有机磷杀虫剂 杀鼠剂 氨基甲酸酯杀虫剂等杀鼠剂 毒鼠强 氟乙酰胺 杀鼠灵等药物 镇静剂 毒性分类 生物毒素 沙门氏菌肉毒毒素 细菌毒素 河豚毒素蛇毒猪甲状腺 动物毒素 黄曲霉毒素 真菌毒素 毒蕈 毒蘑菇 发芽土豆乌头 植物毒素 毒性分类 2 中毒定义 机体受毒物作用出现的疾病状态分类 1 按接触方式分 生活中毒职业中毒 化学中毒 2 按起病快慢分 急性中毒亚急性中毒慢性中毒 3 按中毒人数分 个体中毒群体中毒 2 中毒定义 机体受毒物作用出现的疾病状态有毒物接触史的人都可以诊断为中毒 是否中毒以及中毒的程度决定于毒物的吸收剂量 内剂量 中毒诊断依据 毒物接触史症状体征辅助检查 辅助检查1 生物材料中 血 尿 呕吐物 洗胃液等 毒物原形及其代谢产物等 铅 汞 砷 苯 毒鼠强 氟乙酰胺等碳氧血红蛋白 一氧化碳中毒高铁血红蛋白 亚硝酸盐苯的氨基 硝基化合物中毒胆碱酯酶活力 有机磷农药尿硫氰酸盐 氰化物中毒血钾 钡中毒尿酚 苯中毒2 中毒导致靶器官损害指标 肝 肾功 X线 超声等 诊断结论表述 二 突发中毒事件 定义 是指短时间内 毒物通过一定方式作用于特定人群造成的健康影响事件 1 成因自然灾害地震 台风 洪水 泥石流等可引起化学品泄漏 污染空气 水 土壤以及食物 经呼吸道 皮肤或黏膜 消化道进入人体 引起群体中毒 2011年8月台风 梅花 冲垮大连化工企业堤坝 化学物泄漏引起周边群众暴 2008汶川地震 氮肥厂氨泄漏近千人暴露 自然灾害中容易引起群体急性中毒的化学品主要有 事故灾难 安全生产事故环境事故 8 12天津滨海新区爆炸事故 165人遇难 8人失踪 798人受伤 直接经济损失68 66亿元 国务院调查组认定 这是一起特别重大生产安全责任事故 常州外国语学校打开了一个潘多拉盒子2016年4月常州外国语学校500在校生疑似因化工厂污染地块中毒一事引发社会广泛关注 据环境影响报告显示 毒地地皮的三厂原址 地下水出现氯苯 四氯化碳等有机污染物 最严重样本中 氯苯超标逾9 4万倍 土壤氯苯亦超标7 8万倍 汞 铅 镉等重金属亦严重超标 2013 12 23开县井喷硫化氢中毒事件10000人就诊2142人住院243人死亡 2004年4月16日重庆市天原化工厂氯气泄漏爆炸 9人死亡 3人受伤 15万群众被疏散 公共卫生事件食物中毒 2003年辽宁 吉林 贵州等地的 豆奶中毒 事件 社会安全事件化学恐怖投毒犯罪1995 3 20东京地铁沙林事件13人死亡 5000余人中毒2002年南京特大鼠药中毒事件42人死亡 近400人中毒2013年开县幼儿园抗凝血杀鼠剂 大隆 中毒事件 2002南京特大鼠药中毒事件 1995东京地铁沙林事件 2013 4开县幼儿园抗凝血杀鼠剂中毒 2015 1 20渝北区不明原因中毒事件 接报 2015年1月21日10 30 我院接到渝北新兴医院电话 1月20日下午6时左右 该院接诊了来自重庆某电子有限公司SMT车间疑似不明气体中毒的13名工人 希望将病人转我院治疗 事件经过 1月20日上午8点30分上班 中午12点左右开始陆续出现症状 下午4点30分离开岗位到医院就诊 临床资料 1月20日主要表现为头昏 头痛 乏力 胸闷 干咳不适 恶心 查体 生命体征平稳 咽部充血 少数有球结膜充血 心 肺 腹 实验室检查 血气分析正常 白细胞升高5人 贫血5人 低钾血症3人 ALT异常2人 血铅 尿铅 尿锡检查正常 心电图异常4人 肺CT异常8人 头颅CT检查异常8人 脑电图 2人轻度异常 2人为界限性脑电图 2015 1 20渝北区不明原因中毒事件 生产车间 现场调查 现场为封闭式洁净车间 面积500平方米左右 有两套平行设置的锡膏印刷回流焊设备 用于电路板制作 该设备为密封且全自动化操作 整个车间的工艺流程所设计的辅料只有锡膏 毒物检测 模拟正常生产时 采集总排风口废气样品进行检测结果为 检出一氧化碳 二氧化碳 锡 挥发性有机物 主要成分为三氯乙烯 甲苯 诊断 依据 a现场流行病学调查资料b临床表现c实验室检查d现场模拟毒物检测结果结论 急性混合性气体中毒 级 2015 2 5九龙坡区不明原因中毒事件接报 2015年2月6日10 26 我院接到重庆市卫计委紧急通知 九龙坡区第三人民医院当天上午收治了5名不明原因危重病人 另有一人已死亡 要求我院派专家立即出诊查明病因 实施医学救援 事件经过 6人均为男性 年龄40 62岁 系某小区农民工 从事挖沟作业 2015年2月5日下午约6点30分下班后 一同在一路边摊分别进食约2两小面后 返回住处 于8点钟左右入睡 约9点后相继出现胸闷 腹痛 恶心 呕吐 无发热 腹泻 及抽搐 未及时就医 次日清晨被人发现昏睡在临时住处 120到达现场时发现1人已死亡 其余5人均有不同程度的意识障碍 临床资料 5名患者中3例意识障碍 2例神志清醒 生命体征均平稳 巩膜无黄染 皮肤粘膜无瘀斑及发绀 心肺 肝脾未扪及 双下肢不肿 实验室检查 5例白细胞及中性粒细胞均增高 心肌酶谱均增高 肝肾功正常 凝血象正常 现场调查情况 6名民工居住在临街门面房 清水房 长约6m 宽约4m 高约5m 内 无窗 一面玻璃门自然通风 床铺为临时搭建地铺 未通水 电及天然气 厕所未投入使用 事发现场未发现烤火炉 燃煤等取暖设备 相邻房屋暂无人居住 诊断1 传染病 2 中毒 a食物中毒 化学性生物性 细菌性 动物性 植物性 b窒息性气体刺激性气体有机溶剂 毒物检测情况当天下午2时40分 5名患者的血 尿 胃液标本送达我院 理化检验科立即进行毒物检测 4时15分在5例患者的血中检出碳氧血红蛋白浓度超标 为 15 7 25 2 正常参考值 10 同时检测了高铁血红蛋白 胆碱酯酶活力 砷 硫氰酸盐 结果均为阴性 结论 根据流行病学资料 病人的症状 体征和实验室检查结果 本次事件的性质为 突发一氧化碳中毒事件 级 2 突发中毒事件特点事件发生突然暴露与发病关系密切接毒时间 地点 方式 途径 剂量等健康影响相同或相近 3 突发中毒事件分级按照 卫生部突发中毒事件卫生应急预案 根据危害程度和涉及范围等因素分为4级 特别重大 级 重大 级 较大 级 一般 级 特别重大突发中毒事件 级 一起突发中毒事件 中毒人数在100人及以上且死亡10人及以上 或死亡30人及以上 重大突发中毒事件 级 一起突发中毒事件暴露人数2000人及以上 一起突发中毒事件 中毒人数在100人及以上且死亡2 9人 或死亡10 29人 较大突发中毒事件 级 一起突发中毒事件暴露人数1000 1999人 一起突发中毒事件 中毒人数在100人及以上且死亡1人 或死亡3 9人 一般突发中毒事件 级 一起突发中毒事件暴露人数50 999人 一起突发中毒事件 中毒人数在10人及以上且无人员死亡 或死亡1 2人 三 突发中毒事件现场处置 一 赴中毒现场前的准备1 现场检测用品和仪器快速检测试纸 有毒气体检测管 气体检测仪 数字检测仪等有条件的单位可配置便携式气 质联用仪等 气体检测仪 便携式气 质联用仪 电子鼻 多种气体检测仪 2 应急人员自身防护用品各种级别的呼吸防护器 防护服 防护手套及防护鞋等 过滤式防毒面罩 携气式正压空气呼吸器 气密式化学防护服 A级 A级 气密防护服 现有的最高级别的呼吸 皮肤眼睛防护 可以抵御常规工业生产中所遇到的几乎所有种类 所有形态的危险化学品 包括气态 液态和固态 或其他危险物质对人体的威胁 A级气密型化学防护服在国际上通常被视为防护能力最强的防化服 这类防护服配备正压自给式空气呼吸器 服装完全密闭 才能够有效防范有毒有害气体的侵入 因此服装必须进行严格的气密性能检测 非气密式化学防护服 B级 与A级同样的呼吸防护 皮肤防护稍差 处置危险品时最低的防护级别 B级防护服分为联体和分体两种类型 呼吸时可以利用携带的氧气瓶 也可以利用压缩空气导管 从而适合长时间的操作 非气密式化学防护服 C级 对皮肤的保护等级与B级相等 但对呼吸系统的保护比B级低 C级防护服分非气密式化学防护服 C1 或透气式防毒服 C2 一次性防护服 隔离服 D级 最低的皮肤保护 无呼吸保护 3 调查用表和记录用具中毒个案调查登记表 调查结果汇总表 采样单等 照相机 录音机 摄像机 手提电脑等 4 参考资料作业场所和环境毒物方面的监测技术规范 标准检测方法 职业中毒诊断标准及处理原则 工作场所有害因素职业接触限值 GBZ2 毒物信息库 其他有关专业技术参考资料等 二 进入现场1 中毒事件情况初始评价开展行动前 第一步工作是要对事件情况进行初始评价 初步判断 a泄漏物质种类b波及范围 危害扩展的可能性c人员伤亡情况d进入现场应进行的防护等级e是否需要外界援助等 2 中毒事件危险度分级将突发中毒事件危险度分为三级 3 中毒事件现场分区根据危险程度 围绕事件现场划分危险区域 每个参加救援的人员都要严格按照统一的部署 在规定的区域内开展工作 1 隔离区 或 热区 立即威胁生命和健康浓度 IDLH 环境 一级和二级突发中毒事件现场的核心区域 半径可从数十米至数公里在此区域救援人员必须装备防护用品以避免被污染或受到物理损害热区的伤亡人员一般要由消防人员抢救出 医疗卫生应急人员只有在执行特定的处置活动 如样本采集 危害性评价等 时方可进入隔离区 其余情况医疗卫生应急人员避免进入 2 防护支援区 或 温区 非IDLH环境 热区 的周边区域 在该区域中处置作业时应考虑风向 上风向 下风向 防护支援区半径可至数公里的范围一般以黄色线将其与其外的区域分隔开来 此线也称为洗消线被污染的伤亡人员要在此被洗消后转移出温区在此区域的人员要穿戴适当的防护装置避免二次污染的危害 3 安全支援区 或 冷区 没有受到有毒物质沾染 或沾染浓度不能形成危害的区域 通常是 温区 周边区域医疗救援区设立在此区分设以下功能区 检伤区观察区抢救区转运区尸体停放区指挥区 4 个人防护医疗卫生应急人员的防护分为A B C D四个等级 三 泄漏物质的检测1 检测内容 1 有害物质的种类 2 有害物质在空气 水 土壤中的浓度范围2 检测区域 可能影响人体健康的环境包括 1 事件周围居民区 2 事件可能波及的其他邻近区域 3 事件现场划定的冷区 4 应急救援指挥部指定的其他区域 四 现场救治要点1 迅速脱离现场 应迅速将污染区域内的所有人员转移至毒害源上风向的空气新鲜场所 以免毒物的进一步侵入 必要时给予吸氧 2 现场洗消洗消是化学品中毒必须的救治手段之一原则 既要及时 彻底 有效 又不能加重人体损伤 洗消点设置 在温区与冷区交界处设立现场洗消点 医疗卫生救援人员协助消防部门对重伤员进行洗消 同时注意染毒衣物的处理 方法 物理洗消 温热水 肥皂水化学洗消 中和法氧化还原法催化法 碱性溶液可加速有机磷分解采用化学洗消法应慎重 保证洗消剂不会和毒物反应后对人体造成更大伤害 1 化学性皮肤污染的处理 迅速脱离现场 脱去污染的衣物 立即用大量清水冲洗20 30分钟 碱性物质污染后冲洗时间应延长 特别注意特殊部位如头皮 眼 面 手 腋窝 会阴的冲洗 灼伤创面经水冲洗后 必要时进行合理的中和治疗 解毒处理 然后用清洗剂冲洗 2 眼部污染的处理 眼部化学物灼伤后 迅速 就近取得清水或生理盐水 分开眼睑充分冲洗 至少持续15分钟 如不合并颜面部严重污染或灼伤 也可采取将眼浸入水盆中 频频瞬目 洗眼器 3 现场检伤参照通用检伤原则以及毒物对人体健康危害特点 将中毒病人及暴露人员分为 现场检伤方法 1 五步检伤急救法 ABCDE 2 简明检伤分类法 STARTsimpletriageandrapidtreatment 五步检伤法 ABCDE 1 气道检查 Airway 首先判定呼吸道是否通畅 有无舌后坠 口咽气管异物梗阻或颜面部及下颌骨折 并采取相应措施保持气道通畅 2 呼吸情况 Breathing 观察是否有自主呼吸 呼吸频率 呼吸深浅或胸廓起伏程度 双侧呼吸运动对称性 双侧呼吸音比较以及患者口唇颜色等 如疑有呼吸停止 张力性气胸或连枷胸存在 须立即给予人工呼吸穿刺减压或胸廓固定 3 循环情况 Circulation 检查桡 股 颈动脉搏动 如可触及则收缩压估计分别为80mmHg 70mmHg 60mmHg左右 检查甲床毛细管再灌注时间 正常为2秒钟 以及有无活动性大出血 4 神经系统功能检查 Disability 意识状态 瞳孔大小及对光反射 有无肢体运动功能障碍或异常 昏迷程度评分 5 充分暴露检查 Exposure 根据现场具体情况 短暂解开或脱去伤病员衣服充分暴露身体各部 进行望 触 叩等检查 以便发现危及生命或正在发展为危及生命的严重损伤 简明检伤分类法 STARTsimpletriageandrapidtreatment 简明检伤分类法是国际上通用的检伤分类方法 又称START simpletriageandrapidtreatment 检伤分类法 红色代表伤情严重 需要优先救治黄色伤情中度 可延迟救治绿色代表伤情较轻 可最后处置黑色代表死亡或濒临死亡 不需要积极处置 1 行动检查所有自行行走伤员判断为轻度 给绿色标志 2 呼吸检查为所有不能行走的伤者进行呼吸检查 如有需要先保持气道通畅 须同时小心保护颈椎 可用提颌法等 呼吸在30次 分以上判断为重度 给予红色标志如无呼吸则给予黑色标志 判断为死亡 3 循环检查呼吸在30次 分以下 检查桡动脉或微血管循环回流时间 任何循环不足 不能感觉到桡动脉或微血管血液循环回流时间大于2秒 则判断为重度 给予红色标志 4 精神神经检查如桡动脉搏动可触及 或检查末梢循环充盈时间小于2秒 则进一步检查精神神经系统 如能按照指令做动作或回答问题 则判断为轻度 给绿色标志 如不能按照指令做动作或回答问题 则判断为重度 给予红色标志 现场早期检伤方法 五步检伤急救法 A airway 气道检查 B breathing 呼吸情况 C circulation 循环情况 D disability 神经系统功能 E exposure 充分暴露检查 简明检伤分类法 第一步 行动检查 不能行动自如 第二步 呼吸检查 有呼吸 没有呼吸 循环良好 任何循环不足 第三步 循环检查 第四步 清醒程度 不能回答或按照指令行事 能回答或按照指令行事 绿或黄 红区 行动自如 黑区 绿区 红区 举例 刺激性气体中毒现场检伤 红标具有下列表现之一者 咯大量泡沫样痰 严重呼吸困难 昏迷 窒息 黄标具有下列表现之一者 眼灼伤 皮肤灼伤 绿标具有下列表现者 流泪 畏光 眼刺痛 流涕 呛咳等 黑标同时具有下列表现者 意识丧失 无自主呼吸 大动脉搏动消失 瞳孔散大 举例 窒息性气体中毒现场检伤 红标具有下列指标之一者 昏迷 呼吸节律改变 叹气样呼吸 潮式呼吸 休克 持续抽搐 发绀 黄标具有下列指标之一者 意识朦胧 混浊状态 抽搐 绿标具有下列指标者 头昏 头痛 恶心 心悸 呕吐 乏力等表现 黑标同时具有下列指标者 意识丧失 无自主呼吸 大动脉搏动消失 瞳孔散大 4 现场复苏5 解毒剂治疗通用解毒剂特效解毒剂6 对症 支持治疗对症治疗 控制病变进展 保护和促进脏器功能恢复支持治疗 维持机体内环境稳定 维为康复提供基础条件7 中毒患者的转运考虑接诊医院的条件和患者进一步救治需求的一致性 谢谢