治菌还是治病

重症感染治疗 治菌还是治病 诊断技术篇 培养结果对指导抗菌药物调整有重要作用 与重症感染相关的指南均提出早期经验性抗感染治疗 同时积极采集标本 一旦获得培养结果即应调整为目标性治疗 这对提高治疗的准确性及减少耐药问题非常关键 廖雪莲 康焰 中华内科杂志 2015 54 8 672 674 导管相关血流感染 CRBSI 诊断和处理临床指南 MermelLA etal ClinInfectDis 2009 49 1 1 45 在开始抗生素治疗前留取血标本作培养 A 可疑CRBSI 应留取2份血标本 1份留自导管 1份留自外周静脉 在开始抗菌药物治疗前留取血标本 而且培养瓶上需标注采血部位 A 中性粒细胞缺乏患者 重症患者伴发脓毒症 或多重耐药菌 MDR 定植患者疑为CRBSI时 经验治疗应联合用药以覆盖MDR革兰阴性菌 如铜绿假单胞菌 而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗 A 呼吸机相关性肺炎诊断 预防和治疗指南 VAP的临床表现缺乏特异性 早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查 中华医学会重症医学分会 中华内科杂志 2013 52 6 524 543 经验性治疗能否更 精准 及时性 精准性 早 晚 高 低 经验治疗 外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准 廖雪莲 康焰 中华内科杂志 2015 54 8 672 674 培养结果阴性并不代表患者无感染 LeligdowiczA etal AmJRespirCritCareMed 2014 189 10 1204 1213 一项多中心队列研究回顾了1989年1月至2008年5月7974例在加拿大 美国和沙特阿拉伯的29家重症监护病房诊断为感染性休克的患者资料 结果显示 即使是诊断为感染性休克的患者仍有31 的患者并不能获得病原学结果 制定合理的经验性治疗方案尤其重要 获得正确的微生物培养结果 并结合当地流行病学数据及抗感染相关指南与共识来制定合理的经验性治疗方案尤其重要 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗生素的复合制剂 含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性 国内多使用头孢哌酮 舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染多重耐药鲍曼不动杆菌感染 根据药敏选用头孢哌酮 舒巴坦 氨苄西林 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素 可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物国内目前较多采用以头孢哌酮 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮 舒巴坦 多西环素 米诺环素 陈佰义 等 中国医药科学 2012 2 8 3 8 制定合理的经验性治疗方案尤其重要 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 获得正确的微生物培养结果 并结合当地流行病学数据及抗感染相关指南与共识来制定合理的经验性治疗方案尤其重要 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 在重症感染治疗领域 既要重视作为病因和始动因素的 菌 更要重视各个器官和整个机体紊乱的 病 应正确理解微生物培养的作用与意义 将微生物培养结果融合到重症感染的综合治疗中灵活运用多种诊断方法 紧密结合临床进行判断 才能真正提高诊断的准确性 为重症感染患者提供更 精准 的治疗 总结 廖雪莲 康焰 中华内科杂志 2015 54 8 672 674 药品名称 商品名称 舒普深 SULPERAZON 通用名称 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠规格 1 0g 以头孢哌酮计0 5g与以舒巴坦计0 5g 1 5g 以头孢哌酮计1 0g与以舒巴坦计0 5g 3 0g 以头孢哌酮计2 0g与以舒巴坦计1 0g 成份 本品为复方制剂 其组份为头孢哌酮钠和舒巴坦钠 适应症 上 下呼吸道感染 上 下泌尿道感染 腹膜炎 胆囊炎 胆管炎和其他腹腔内感染 败血症 脑膜炎 皮肤和软组织感染 骨骼和关节感染 盆腔炎 子宫内膜炎 淋病和其他生殖道感染 用法用量 成人用药 本品成人每日推荐剂量如下 比例头孢哌酮 舒巴坦 g 头孢哌酮 g 舒巴坦 g 1 12 0 4 01 0 2 01 0 2 02 11 5 3 01 0 2 00 5 1 0上述剂量分等量 每12小时给药一次 在治疗严重感染或难治性感染时 本品的每日剂量可增加到8g 1 1头孢哌酮 舒巴坦 即4g头孢哌酮 或12g 2 1头孢哌酮 舒巴坦 即头孢哌酮8g 舒巴坦4g 病情需要时 接受1 1头孢哌酮 舒巴坦治疗的患者可另外单独增加头孢哌酮的用量 所用剂量应等分 每12小时给药一次 舒巴坦每日推荐最大剂量为4g 肾功能障碍患者的用药 肾功能明显降低的患者 肌酐清除率 30ml min 舒巴坦清除减少 应调整头孢哌酮 舒巴坦的用药方案 肌酐清除率为15 30ml min的患者每日舒巴坦的最高剂量为2g 分等量 每12小时注射一次 肌酐清除率 15ml min的患者每日舒巴坦的最高剂量为1g 分等量 每12小时注射一次 遇严重感染 必要时可单独增加头孢哌酮的用量 在血液透析患者中 舒巴坦的药物动力学特性有明显改变 头孢哌酮在血液透析患者中的血清半衰期轻微缩短 因此应在血液透析结束后给药 儿童用药 本品儿童每日推荐剂量如下 比例头孢哌酮 舒巴 mg kg 头孢哌酮 mg kg 舒巴坦 mg kg 1 140 8020 4020 402 130 6020 4010 20上述剂量分成等量 每6至12小时注射一次 在严重感染或难治性感染时 上述剂量可按1 1的比例增加到每日160mg kg 头孢哌酮每日160mg kg 或2 1的比例增加到每日240mg kg 头孢哌酮每日160mg kg 分等量 每日给药2 4次 简要处方资料 参考20160324版说明书 禁忌 已知对青霉素类 舒巴坦 头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素过敏者或对本品成份有休克史者禁用 对本品成份或头孢类药品有超敏反应史的患者 一般情况下 禁止使用舒普深 如果确实需要使用舒普深 应谨慎给药 药物相互作用 有报道 患者在使用头孢哌酮期间及停药后5天内饮酒可引起面部潮红 出汗 头痛和心动过速等特征性反应 其他一些头孢菌素也曾报道有类似反应 因此患者使用头孢哌酮 舒巴坦时 如同时饮用含有酒精的饮料应格外注意 当患者需要肠内或肠外营养时 应避免给予含有酒精成份的液体 实验室检查中的药物相互作用 使用Bennedict溶液或Fehling试剂检查尿糖时 可出现假阳性反应 药物过量 有关人体发生头孢哌酮钠和舒巴坦钠急性中毒的资料很少 预期本品药物过量所出现的临床表现主要是那些已被报道的不良反应的扩大 脑脊液中高浓度的 内酰胺类抗生素可引起中枢神经系统不良反应 如抽搐等 由于头孢哌酮和舒巴坦均可通过血液透析从血循环中被清除 因此如肾功能损害的患者发生药物过量 血液透析治疗可增加本品从体内的排出 不良反应 在发展和研究获批准之后历经6年研究中 复审完成时 总共12808例患者中观察到有1023例 7 99 患者出现不良反应和实验室检查异常 主要不良反应为腹泻 0 75 皮疹 0 45 发热 0 21 等 主要的实验室检查异常为ALT升高 3 41 AST升高 3 18 以及ALP升高 1 05 等 头孢哌酮 舒巴坦通常耐受良好 大多数不良反应为轻度或中度 可以耐受 不影响继续治疗 下列不良反应是从临床试验 比较性和非比较性 和上市后经验中观察到 很常见 中性粒细胞减少 白细胞减少 直接库姆斯试验阳性反应 血红蛋白下降 血细胞比积下降 血小板减少 丙氨酸氨基转移酶升高 天门冬氨酸氨基转移酶 血液碱性磷酸酶升高 常见 嗜酸细胞增多 腹泻 恶心 呕吐 胆红素升高 在实验室异常不良反应频率的计算中 包括了所有可获得的实验室数值 包括基线异常的患者 采用这种保守方法是因为原始数据不能区别在治疗中有严重实验室变化的基线异常患者与无严重实验室变化的基线异常患者 对于白细胞 中性粒细胞 血小板 血红蛋白 红细胞压积 研究只报告了异常 未区分数值升高或降低 注意事项 1 超敏反应 有报道 接受 内酰胺类或头孢菌素类抗生素治疗的患者可发生严重的 偶可致死的超敏 过敏性 反应 2 肝功能障碍患者的用药 遇到严重胆道梗阻 严重肝脏疾病或同时合并肾功能障碍时 可能需要调整用药剂量 3 一般注意事项 与其他抗生素一样 少数患者使用头孢哌酮治疗后出现了维生素K缺乏 4 几乎所有抗菌药物的应用都有难辨梭菌相关性腹泻的报告 其中包括头孢哌酮钠 舒巴坦钠 5 头孢哌酮 舒巴坦临床应用经验表明 本品不会降低患者驾驶和操作机器的能力 6 配伍禁忌 本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌 因此两种药液不能直接混合 本品与乳酸钠林格注射液或2 盐酸利多卡因注射液混合后有配伍禁忌 因此应避免在最初溶解时使用该溶液 7 贮藏 密闭 在凉暗干燥处保存 8 有效期 24个月 详细资料参见药品说明书 参考20160324版说明书