早发糖尿病的分型和鉴别

早发糖尿病的分型和鉴别诊断 王国英 病例 男 29岁 多饮 多尿3个月 无体重下降 BP120 80mmHgFBG16 5mmol L PBG20 9mmol L尿糖 酮体 诊断 进一步检查 治疗 病例 诊断 症状 FBG PBG 糖尿病分型 治疗 胰岛素 口服降糖药物 糖尿病 概述 定义 Definition 糖尿病 是一组多种病因的代谢性疾病 特点是慢性高血糖 伴随因胰岛素分泌和 或 作用缺陷引起的糖 脂肪及蛋白质代谢紊乱 流行病学患病率1980年0 80 人均年收入376元1996年3 21 人均年收入1271元2002年4 37 人均年收入7078元 诊断标准 WHO Oct1999 糖尿病空腹血糖 7 0mmol LOROGTT2h血糖 11 1mmol L无症状 至少重复2次葡萄糖耐量受损 IGT 空腹血糖 7 0mmol LANDOGTT2h血糖 7 8 11 1mmol L空腹血糖异常 IFG 空腹血糖 6 1 7 0mmol LANDOGTT2h血糖 7 8mmol L Iftesting 注意 IFG IGT 高血糖的诊断标准 ShawJE etal Diabetologia42 1050 1999 ResnickHE etal DiabetesCare23 176 2000Barrett ConnerE etal DiabetesCare21 1236 1998 GenuthS etal DiabetesCare 2003 26 11 3160 7 FPG mmol L OGTT2小时血糖 mmol L 7 0 7 811 1 6 1 糖尿病 空腹血糖受损IFG 糖耐量低减IGT IGT IFG 血糖正常 糖尿病分类 ADA 1997 WHO 1999 1型糖尿病 T1DM IDDM 1A 免疫介导1B 特发2型糖尿病 T2DM NIDDM 妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病MODY 青年发病的成年型糖尿病 MDM 线粒体性糖尿病 干扰素 诱导的病毒诱导的 早发糖尿病 1型糖尿病LADA 成年晚发性自身免疫性糖尿病 MODY 青年发病的成年型糖尿病 线粒体性糖尿病妊娠糖尿病 1型糖尿病Type1diabetemellitus 病因和发病机理 病理生理学基础 胰岛素分泌 绝对 不足密月期遗传因素流行病学 种族对比分析 家系研究 双生子研究芬兰的发病率为每年35 100000 日本和中国为1 3 100000基因组学 基因位点 locus IDDM1 18主要易感基因 HLA 染色体6q 也即MHC DR3 DR4 DR3 DR4 DQB157Asp DQA152Arg连锁不平衡 病因和发病机理 自身免疫因素Th1型胰岛炎Ag HLA TCR Th1细胞因子 b细胞破坏 T1DM自身抗体IAA ICA GAD Ab 64KA IA 2 MarkersSchmidt综合征 PGA II型 T1DM Hashimoto s病 Addison s病 环境因素病毒感染 柯萨奇 风疹 巨细胞病毒 其它特殊类型早期接触牛奶蛋白和亚硝基脲化合物维生素D缺乏 遗传易感性 启动加速调节 糖尿病前期 糖尿病 环境触发因素 体液免疫 细胞免疫 胰岛素1相分泌缺失 临床发病 细胞功能 100 10 时间 1型糖尿病的自然病程 分型诊断 病因诊断 T1DM与T2DM的区分 IDF WPR指南 一般小于30岁起病急中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮体阳性或酮症酸中毒空腹或餐后C 肽减低免疫标志物 ICA GAD Ab IA 2 1型糖尿病 2型糖尿病 是 否 1型糖尿病的治疗 胰岛素治疗Insulintherapy 胰岛素强化治疗每日三餐前半小时皮下注射短效胰岛素 睡前加中效胰岛素持续性皮下胰岛素输注 CSII 胰岛素泵 经严密血糖监测 使血糖控制达到正常或接近正常水平胰岛素常规治疗每日早晚餐前两次注射中效与短效胰岛素的混合制剂每日总剂量 早餐前2 3 70 30 晚餐前1 3 50 50 缺点是强迫患者执行严格的作息时间表 微血管并发症较高胰岛素与口服降糖药联合二甲双胍或a 葡萄糖苷酶抑制剂适用于所谓的 脆性型 患者或胰岛素抗药性 胰岛素治疗1型糖尿病的用药方案 注意事项剂量应固定3 4天后再酌情调整先快后慢 每次上调不超过10U 日应间断监测空腹和夜间 2am 血糖空腹血糖控制不良的原因夜间胰岛素不足Somogyi效应黎明现象判定方法 对比2am与7am的血糖变化 胰岛素治疗 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 中餐 晚餐 血浆胰岛素 U ml 基础 餐前强化胰岛素治疗的理想模式 8 00 12 00 8 00 时间 人胰岛素类似物LysB28ProB29胰岛素 Lispro 商品名为优泌乐 Humalog 第一个上市的胰岛素类似物通过比较胰岛素与IGF I的分子结构和集聚方式而得到启发模拟餐后胰岛素分泌的时相曲线餐前即刻皮下注射 提高依从性AspB28胰岛素 Aspart 商品名为诺和锐 Novolog 药代动力学特点与Lispro相似与IGF I受体的亲和力比Lispro显著降低甘精胰岛素 Glargine GlyA21ArgB31ArgB32 商品名为Lantus模拟基础胰岛素分泌 几乎无峰值效应 24小时保持相对恒定每天只需注射一次非注射胰岛素胰岛素喷雾剂 口服胰岛素 胰岛素治疗胰岛素制剂的研究进展 Insulinglargine Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly Tyr Val Ser Gly Phe 1 5 1 5 10 15 20 S S 20 15 10 Leu Gly Ile Val Glu Gln Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Gln Glu Asn Tyr Cys Phe Val Asn Gln His Leu Cys His Leu Glu Ala Leu Cys S S S S Phe 25 30 Tyr Thr Pro Lys Thr a chain b chain Arg Arg 3 3 Newinsulinanalogues 3 常规人胰岛素 迅速解离 胰岛素类似物Aspart Lispro 峰值时间 80 120分 峰值时间 40 50分 毛细血管壁 皮下组织 Glargine缓慢释放机理 酸性溶液 pH4 0 皮下 pH7 4 注射后沉淀析出六聚体缓慢释放作用时间持久 成人晚发性自身免疫性糖尿病LADA 成人晚发性自身免疫性糖尿病 LADA 属自身免疫性1型 1A型 糖尿病起病年龄15岁以上 发病6个月内无酮症发生发病时非肥胖胰岛b细胞自身抗体 GAD ICA IA 2等抗体 阳性多具有1型糖尿病的易感基因 成人晚发性自身免疫性糖尿病 LADA 诊断要点 1 20 48岁发病 发病时多饮 多尿 多食明显 体重下降迅速 BMI16 5mmol L 2 空腹血浆C 肽 0 4nmol L OGTT1h 2hC 肽 0 8nmol L 呈低平曲线 3 GADA阳性 4 HLA DQB链57位为非门冬氨酸纯合子 1 其他任何一项 maturityonsetdiabetesintheyoung青年发病的成年型糖尿病MODY MODY分型 MODY的临床诊断标准 常染色体显性遗传 父母 同胞及子女三代中均有糖尿病患者起病年龄早 家族内至少有一个患者起病于25岁以前确诊为糖尿病后最初两年无需用胰岛素治疗 线粒体母系遗传糖尿病MDM mitochondrialdiabetesmellitus 线粒体母系遗传性糖尿病 母系遗传女性患者传递给下代 男性患者不传递给下代起病早常伴神经性耳聋 尚可有其他器官损害起病初不需要胰岛素 但最终均需用胰岛素治疗 妊娠糖尿病GDM 妊娠糖尿病 定义 妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退 筛查 怀孕24 28周过夜空腹8 14小时行OGTT分娩后6周重新行OGTT分型 病例 男 29岁 多饮 多尿3个月 无体重下降 BP120 80mmHgFBG16 5mmol L PBG20 9mmol L尿糖 酮体 病例 BMI 24 3无糖尿病家族史血尿酸 血脂正常GADA ICA阳性空腹C 肽 0 4nmol L 病例 诊断 1型糖尿病LADA治疗 胰岛素 病例 BMI 29 3母亲有糖尿病史血尿酸 甘油三酯升高GADA ICA阴性空腹C 肽 0 8nmol L 病例 诊断 2型糖尿病治疗 胰岛素治疗二甲双胍和文迪雅 谢谢