早产儿疾病查房及护理建议

早产儿的疾病护理查房 01 早产儿定义 指胎龄满28周至未满37周体重不足2500g头围在33cm以下 02 早产儿特点 外表特点 头部 头大 头长为身高的1 3 囟门宽大 颅缝可分开 头发呈短绒样 耳壳软 缺乏软骨 耳舟不清楚 皮肤 呈鲜红薄嫩 水肿发亮 胎毛多 胎龄愈小愈多 胎脂丰富 皮下脂肪少 趾 指 甲软 不超过趾 指 端 乳腺结节 不能触到 36周后触到直径小于3mm的乳腺结节 胸腹部 胸廓呈圆筒形 肋骨软 肋间肌无力 吸气时胸壁易凹陷 腹壁薄弱 易有脐疝 跖纹 仅在足前部见1 2条足纹 足跟光滑 生殖系统 男性睾丸未降或未全降 女性大阴唇不能盖住小阴唇 早产儿体温中枢调节能力差 棕色脂肪少 产热能力不足 加之体表面积相对较大 体表面积较大 散热较快 体温低于正常者多见 体温特点 安静时 心率较足月儿快 平均120 140次 分 足月儿安静时心率为120次 分 血压也较足月儿低 循环系统 呼吸系统 呼吸中枢 呕吐反射 咳嗽反射均比较微弱 容易发生吸入性肺炎 肺泡发育不全 缺乏表面活性物质 导致肺泡塌陷 引起肺透明膜病 容易发生呼吸困难 不规则的呼吸暂停及发绀 胸廓及呼吸肌无力 需较强的刺激才能起反应 早产儿贲门括约肌松弛 胃低发育差 呈水平位 而幽门括约肌比较发达 容易发生溢乳 各种消化酶分泌不足 胆酸分泌较少 不能将脂肪乳化 对脂肪消化吸收差 早产儿肝脏发育不成熟 肝葡萄糖醛酸转移酶活性较低 生理性黄疸出现较足月儿重 时序时间也长 同时肝内糖存储少 蛋白质合成不足 以发生低血糖和低蛋白症 由于早产儿粪形成较少和肠蠕动无力 胎粪排除时间延迟 消化系统 神经系统的功能和胎龄密切相关 胎龄越小 反射越差 原始反射很难引出或引出不完全 早产儿易发生缺氧 导致缺血缺氧性脑病 脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织 因而易导致颅内出血 神经系统 早产儿吸允能力较弱 食物耐受力差 出生一周内能量供给低于需求量 早产儿皮质醇和降钙素分泌较高 终末器官对甲状旁腺素反应低下 易有低钙血症发生 同时 早产儿体内的特异性和非特异性免疫发育不够完善 免疫球蛋白含量较低 特别是分泌IgA缺乏 易患感染性疾病 早产儿生长速度比足月儿快 对铁 钙等矿物质及维生素K C A D需求量大 当缺乏时 易发生佝偻病和贫血 其他 03 病因 妊娠高血压综合征 早期破水 胎盘早期剥离或前置胎盘 多胎妊娠或羊水过多 慢性疾病 如心脏病 肾病 肾炎 肝病 糖尿病 重症肺结核 内分泌失调 如习惯性流产 营养不良等 贫血及严重的溶血病 急性传染病伴有高热 子宫肿瘤子宫内膜炎及子宫颈口松弛 骨盆及脊椎畸形 双胎或胎儿畸形 羊膜早破脐带异常及羊水过多是胎儿因素 急性或慢性中毒 激烈情感波动或过劳 意外受伤或手术 病因 皮肤表面血流分布的调节反向功能较差 具有隔热作用的皮下脂肪层缺少 内脏到皮肤的热传导距离短 体表面积相对地较大 全身脏器的发育不够成熟 免疫功能存在缺陷 网状内皮系统清除力较低 血液中缺少抗体 早产儿的毛细血管脆弱 易于破裂早产儿出生体重越小 其血红蛋白 红细胞降低越早 有核红细胞持续出现在周围血象中的时间也越长 血小板数也比足月儿的数值低 出生体重越小越低 增加也越慢 对胆红素的结合和排泄不好 肝脏不成熟 肝功能不全 凝血酶原第 因子 第 因子 第 因子等均较足月儿为低 铁及维生素A D的储存量减少 肝糖原变成血糖的功能减低 肾功能低下由于肾小球 肾小管不成熟 肾小球滤过率低 神经系统特点中枢未成熟 免疫功能低下母体胎盘来的IgG量少 自身细胞免疫及抗体IgA D E GM合成不足 补体水平低下 血清缺乏调理素 发病机制 简要病史 男55分钟主诉 孕35周加1天出生后55分钟现病史 患儿系孕2产1孕35周加1天因 胎膜早破 于55分钟自然娩出 羊水清 1分钟Apgar评分10分 出生体重2300g 生后无明显气促及发绀 无口吐泡沫 无呼吸暂停及屏气发作 无呕吐腹胀 无少哭少动 无兴奋激惹 无嗜睡 无尖叫抽搐 胎龄评估36周 拟 1 早产儿2 低出生体重儿 收入院 既往史 无出生史 第2胎 第1产 胎龄 35周加1天单胎妊娠出生体重 2300g早产可能原因 胎膜早破出生地点 本院分娩方式 平产胎膜早破 14小时羊水量 中等羊水性状 清胎盘异常 无脐带情况 无脐带绕颈出生时其他情况 无殊生后窒息 否认出生时Apgar评分 10分母亲分娩前用药 麻醉药 镇静药 无出生时治疗 清理呼吸道 吸氧 保暖 维生素K1针肌注喂养史 无 简要病史 家庭史 父亲年龄 25岁 健康母亲年龄 23岁 健康血型O型 RH阳性妊娠期健康情况 健康妊娠期用药 无既往妊娠及分娩情况 曾人工流产1次 恢复可近亲婚配 非近亲婚配患儿兄弟姐妹健康状况 无兄弟姐妹史 否认家族遗传病史入院体检 T 35 8肛P 138次 分R 50次 分血糖 2 5mmol l早产貌 头面部胎脂散部 前囟平 呼吸节律欠规则 龟头可见一白色赘生物 无红肿 入院后予监护 置33 0 暖箱 一级护理 母乳或早产奶5mlq2h喂养 拉氧头孢钠针抗感染 静脉补液治疗 监测血糖 查三大常规 血生化 血气分析 血培养等 第二天测TCB 8 1mg dl 予补充诊断 新生儿高胆红素血症 改母乳或早产奶8mlq2h喂养 之后予监测TCB 并与蓝光治疗并予输注静脉人免疫球蛋白针 并加维生素AD及维生素D口服 Coomb s试验确诊新生儿ABO溶血病 现患儿一般情况可 奶量25mlq2h喂养完成好 体温改变的危险 体温过低 与体温调节中枢功能不健全 体内产热不足有关 不能维持自主呼吸 与呼吸中枢 呼吸器官发育不成熟有关喂养困难 与吸吮吞咽消化吸收功能差有关有感染危险与免疫功能低下有关 潜在并发症呼吸暂停 与呼吸器官发育不成熟有关 出血 维生素K缺乏有关 家长焦虑 知识缺乏 与担心患儿病情有关 护理问题 p1体温过低预期目标 患儿体温正常 将患儿置于远红外保暖床 病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖 维持患儿肛温36 5 37 室温恒定在24 26 相对湿度以55 65 为宜 了解暖箱的温度和湿度 以防温度改变导致对早产儿的不良影响 各种操作应集中 每日测体温6次 注意体温的变化 如发现异常 及时通知医生 效果评价 6 6患儿体温波动在正常范围内 护理措施 p2气体交换受损预期目标 患儿呼吸顺畅 严密观察呼吸状况 注意呼吸是否规则 有无暂停 有无发绀 保持呼吸道通畅 患儿右侧卧位 头偏向一侧 肩部垫高2 3cm 及时清除口 鼻 咽及气道分泌物 对呼吸较弱 节律不均者 可给予弹足底等皮肤刺激或按医嘱给予兴奋呼吸中枢药物 并定时定量入药 有缺氧症状 应给予氧疗及呼吸支持方式 吸入氧的浓度 时间应根据缺氧程度及用氧方法而定 使血液中氧含量维持在Pa02在50 80mmHg 效果评价 3 12患儿在空气吸入状态下呼吸平稳 护理措施 p3营养失调预期目标 患儿体重持续性增长 出生体重在1500g以上而无青紫的患儿 可生后2 4h喂10 葡萄糖水2m1 kg 无呕吐者 可在6 8h喂乳 出生体重在1500g以下或伴有青紫者 可适当延迟喂养时间 喂乳量应根据消化及吸收能力而定 以不发生胃内潴留及呕吐为原则 吸吮无力及吞咽功能不良者 可用滴管或鼻饲喂养 必要时 静脉补充高营养液 喂养后 患儿宜取右侧位 并注意观察有无青紫 溢乳和呕吐的现象发生 准确记录24h出入量 效果评价 患儿体重 护理措施 p4有感染的危险预期目标 患儿体温正常 严格执行消毒隔离制度 对早产儿室及用具应定期清洁 消毒 确保空气及仪器物品洁净 严格执行无菌操作 工作人员接触患儿前后均应洗手 严禁非本室人员入内 防止交叉感染的发生 在进行晨间护理时仔细检查早产儿皮肤皱褶处 臀部 注射部位有无感染征象 衣服宜用干净柔软易吸水的棉布 衣服要宽松无纽扣 以防擦伤皮肤 同时要加强皮肤的护理 每次便后用温水洗净臀部 必要时涂油保护 对鼻饲喂养者尤应注意口腔护理 脐带脱落前后都要保持脐部的清洁和干燥接触早产儿的医护人员应定期体检 有感染者暂时脱离早产效果评价 入院至今患儿体温正常 护理措施 p5焦虑预期目标 家属情绪稳定 安慰家长耐心细致的解答病情 介绍有关的医学基础知识 取得家长理解 减轻家长的恐惧心理 得到家长最佳的配合 定期告诉家属患儿病情变化 效果评价 目前家属情绪稳定 护理措施 经医务人员的精心治疗以及护理患儿 无发生呼吸暂停 血氧饱和度波动于正常范围内 血糖维持在正常范围内 黄疸较前减轻 能得到充足的营养 护理评价 鼓励父母尽早探视及参与照顾早产儿 提供父母接触 拥抱 与早产儿说话和照顾早产儿的机会 耐心解答父母提出的有关问题 讲解早产儿所使用的设备和治疗 以减轻他们的焦虑及恐惧 指导并示范护理早产儿的方法 向家长阐明保暖 喂养及预防感染等护理措施的重要性及注意事项 建议母亲护理早产儿前后必须洗手 减少他人探视 家中有感染性疾病者避免接触早产儿 指导早产儿出院后应定期到医院门诊检查 指导生后2周开始使用维生素D制剂 生后两个月补充铁剂 预防佝偻病和贫血 按期预防接种 以后定期进行生长发育监测 防止感染 注意保暖 精心喂养 提倡婴儿抚触有下列情况时 应及时与医生联系 体温下降到35 以下 或上升到38 以上 采取相应的升温或降温措施后 仍没有效果者 咳嗽 吐白沫 呼吸急促时 吃奶骤减 脸色蜡黄 哭声很弱时 突然发生腹胀时 发生痉挛 抽搐时 在护理早产儿时 千万不要急躁 要精心 多观察孩子变化 但不要过分紧张 要科学调理 要有信心 孩子一定会健康成长的 实践证明 2岁前是弥补先天不足的宝贵时间 只要科学地喂养 在两周岁以前早产儿的体质赶上正常儿是完全可能的 这样的早产儿 体力 智力都不会比正常人差 健康指导 能直接吸吮母乳或奶瓶 体重稳定 增长在10 30克每天 达到1900 2000克 在室温下体温稳定 无呼吸暂停或心动过缓 出院后需定期随访 定期查眼底 智力 生长发育后遗症等 出院指征 早产儿护理八个关键 保持适宜的环境温度 24 26 70 80 减少噪音的刺激 国外调查资料显示 在NICU中声音的水平在50 90分贝 最高可达120分贝 减少光线的刺激24h保持3 5h昏暗照明精心喂养母乳喂养是早产儿的重要营养来源 它能有效降低早产儿坏死性小肠结肠炎 NEC 的发生率 保持舒适体位 1 促进屈曲体位2 头颅塑形 使用水枕 可避免早产儿中常见的双侧头部平坦 因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难 3 俯卧位对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用 预防感染良好的抚触增加早期游泳活动 04 早产儿喂养建议 早产儿低出生体重儿住院期间喂养 乳类选择早产儿母乳成分与足月儿不同 其营养价值和生物学功能更适合早产儿需求近期益处包括降低院内感染NEC和ROP患病率远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合症的发生母乳强化剂目前国际上推荐母乳喂养的极低体重儿使用含蛋白质 矿物质和维生素的HMF以确保其快速生长的营养需求添加时间是当早产儿耐受100ml 的母乳喂养之后 将 加入母乳中喂哺早产儿配方奶保留母乳的很多优点 使蛋白质 糖 脂肪易于消化和吸收同时适当提高热量 强化多种维生素和矿物质 补充母乳对早产儿营养需要的不足但缺乏母乳中的许多生长因子 酶和IgA等母乳从营养价值生物学功能应作为首选 早产儿低出生体重儿住院期间喂养 喂养指征与方法经口喂养适于胎龄 34周 吸吮和吞咽功能较好 病情稳定呼吸 60次 分管饲喂养适于胎龄 34周 吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接喂养的早产 低出生体重儿包括间歇管饲法和持续管饲法胃管首选 应选择经口插入经胃十二肠置管仅用于胃食道反流严重者持续喂养有可能造成细菌繁殖和营养素丢失推注式喂养大约有24 的能量 34 的脂肪和5 蛋白质丢失 微量喂养适于极低体重儿和病情较重的早产 低体重儿在转变期的喂养每天小于10 20ml kg d的奶量均匀分成6 8次 母乳或早产儿配方乳 不必稀释能耐受则逐渐加量 大约在5 7天内加到20ml kg d 以促进胃肠道功能成熟帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标 早产儿低出生体重儿住院期间喂养 喂养指征与方法非营养吸吮早产儿在管饲期间采用有助于促进胃肠动力和胃肠功能成熟 缩短管饲喂养时间促进新生儿胃肠激素和胃酸分泌 帮助消化改善早产儿的生理行为 增加安静睡眠时间 减少激惹和能量消耗 加快临床状态改善的进程增加奶量在稳定生长期应循序渐进地增加奶量 以不超过 ml kg d 否则易发生喂养不耐受或NEC每天增加奶量均匀分成6 8次 视耐受情况每 天增加 次 大多至出院时喂养量可达 ml kg d 能量摄入为128 144kca kg d 出院以后喂养 出院后强化营养的对象极 超 低体重儿有宫内外生长迟缓表现出生后病情危重并发症多出生体重4周出院前体重增长不满意 出院以后喂养 乳类选择母乳对于出生体重 2000g无营养不良高危因素的早产低出生体重儿 母乳仍是出院后首选 注意母亲饮食和营养均衡母乳 母乳强化剂极 超 低体重儿 尤其出院前评价营养状况不满意者 需要继续强化母乳喂养至胎龄40周 此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低 如半量强化73kcal 100ml 根据生长情况而定 早产儿配方乳 人工喂养的极低体重儿需要喂养至胎龄40周 如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养 作为母乳补充早产儿出院后配方乳 各种营养素介于早产儿配方乳和标准婴儿配方乳之间的一种早产儿过渡配方 适于人工喂养的早产低出生体重儿或作为母乳的补充婴儿配方奶 适于出生体重 2000g无营养不良高危因素出院后体重增长满意人工喂养的早产低体重儿或作为母乳的补充 出院以后喂养 强化营养的时间早产儿强化营养是指以强化母乳 早产儿配方奶和早产儿出院后配方奶进行喂养的方法强化营养的时间可以应用至校正年龄3个月到1年临床也可根据出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指标是否正常等进行判断 充分考虑个体差异 其他食物引入早产儿引入其他食物的年龄有个体差异 与其发育成熟水平有关胎龄小的早产儿引入时间相对较晚 一般不宜早于校正月龄4个月 不迟于校正月龄6个月引入顺序也介于校正月龄与实际月龄之间 出院以后喂养 其他营养素的补充维生素D 生后即应补充800 1000U d 3月龄改为400U d 直至2岁 该补充量包括食物日光照射维生素D制剂中的维生素D含量铁剂 生后2周需开始补充元素2 4mg kg d 直至校正年龄1岁 该补充量包括强化铁配方乳 母乳强化剂 食物和铁制剂中的铁元素含量 Thankyou