月经病的临床诊断与治疗---常青

月经异常临床诊治省人民医院妇产科 女性的一生 根据生理 按年龄分为新生儿期出生后4周内儿童期出生4 12周岁青春期10 19岁 标志 初潮性成熟期18岁始约30年围绝经期卵巢功能衰退至绝经1年绝经后期绝经一年后的时期老年期60岁以后 常见月经相关疾病 功能性子宫出血月经过多月经稀发月经失调闭经 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 闭经是一种症状 由多种病因引起 治疗方案不同 需进一步分类 闭经 闭经的分类 生理性 青春期前 GnRH的分泌尚未启动妊娠期 胎盘分泌雌 孕激素支持内膜哺乳期 乳头吸吮刺激多个系统间断性的分泌PRL绝经后 卵子耗竭而月经停止病理性 原发性闭经继发性闭经 闭经 原发性闭经 女孩年龄超过16第二性征已发育月经还未来潮 或年龄超过14岁 第二性征未发育者继发性闭经 曾有规律月经而停经6个 或超过自身原有的三个周期以上者 闭经患者检查 妇科检查 第二性征 肛查 阴道检查B超检查 子宫 双附件 双肾脏血内分泌检查 FSH LH PRL T E2等染色体检查头颅CT或MRI宫腔镜 腹腔镜检查 病理性闭经 分类 下生殖道性闭经子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经下丘脑性闭经其它 病理性闭经 子宫性闭经 先天发育异常 先天性无阴道与无子宫宫颈闭锁与无阴道子宫内膜破坏 子宫内膜结核多次人工流产后恶性肿瘤行化疗与 或放疗后 宫腔粘连 病理性闭经 子宫性闭经 宫腔粘连的处理 无症状和不要求生育 无需治疗痛经或要求生育 宫腔镜下分离粘连放置避孕环大剂量雌激素治疗 宫腔粘连药物治疗 肝功 肾功检查正常无应用雌激素禁忌症雌激素应用 补佳乐3 6mgtid连用3月可周期性加用孕激素用药期间监测肝功 病理性闭经 卵巢性闭经 原发性卵巢性闭经性发育异常卵巢抵抗综合征继发性卵巢性闭经卵巢早衰 病理性闭经 原发性卵巢性闭经 性发育异常 先天性卵巢发育不全 Turner综合征 XO XY性腺发育不全XX单纯性腺发育不全XX17羟化酶缺乏处理有Y染色体者手术切除性腺激素替代治疗 病理性闭经 继发性卵巢性闭经 卵巢早衰 POF 定义 40岁前绝经临床表现 40岁前卵巢功能衰竭绝经综合征症状生殖道萎缩诊断 FSH高 E2低治疗 激素替代治疗人工辅助生育技术 供卵 卵巢早衰 对30岁以下POF妇女评估包括 筛查自身免疫疾病和染色体核型阴道超声评估卵巢大小和卵泡发育程度 存在卵泡发育提示可能免疫缺陷 雌 孕激素周期序贯 雌激素 孕激素 21 28天 10 14天 治疗方案 补佳乐1 2mg 日 MPA6 8mg 日 21天 10天 克龄蒙 21天 病理性闭经 垂体性闭经 席汉综合征 Sheehansyndrome 垂体肿瘤空泡蝶鞍综合征垂体单一促性腺激素缺乏症颅咽管瘤 垂体性闭经 席汉综合征 临床表现 促性腺激素分泌不足 闭经 乳房与生殖器萎缩 无性欲 记忆力减退等 促肾上腺皮质激素分泌不足 虚弱无力 抵抗力低 易感染 食欲差 血压低 面色苍白 浮肿 消瘦 毛发脱毛 无性欲等 促甲状腺激素分泌不足 畏寒 面色苍白 毛发脱落 表情淡漠迟钝 心率慢等 垂体性闭经 席汉综合征 诊断 产后出血史与典型的症状与体征性腺激素 LH FSH PRL E2 T甲状腺激素 TSH T3 T4肾上腺激素 皮质醇 17羟孕酮等促性腺激素兴奋试验 垂体性闭经 席汉综合征 预防 预防产后大出血治疗 终身补充肾上腺功能低落 强的松5 0 7 5mg 日性腺功能低落 激素替代治疗甲状腺功能低落 甲状腺片每日15 30mg逐渐增量至60 120mg不育 促性腺激素诱导排卵 垂体性闭经 垂体单一促性腺激素缺乏症 促性腺激素缺乏 卵巢内有始基卵泡和初级卵泡性器官与性征不发育血LH FSH及E2水平低下治疗要求生育者促性腺激素使卵泡发育排卵无生育要求者用激素替代疗法 HT 病理性闭经 下丘脑性闭经 单一促性腺激素释放激素缺乏临床表现 无第二性征发育原发闭经嗅觉丧失或低下促性腺激素释放激素缺乏 病理性闭经 下丘脑性闭经 诊断 FSH LH E2低GnRH刺激试验 LH与FSH有反应MRI或CT除外下丘脑与垂体部位肿瘤处理 无生育要求者 性激素替代治疗有生育要求者 促排卵治疗 病理性闭经 下丘脑性闭经 神经性厌食 临床表现 个性跋扈极不合作 孤僻闭经消瘦LH FSH E2 T低往往伴随抑郁症处理 大量的思想工作辅助治疗如维生素与微量元素激素替代治疗严重缺乏营养者需肠外补充营养抗抑郁治疗 闭经的处理 激素替代治疗 适应症 雌激素低落且不要求生育高泌乳素血症除外作用 预防骨质疏松维持女性特征与生理功能提高生活质量 闭经的处理 激素替代治疗 治疗原则 达到有效的最低剂量 能来月经 天然制剂用药方法 周期疗法常用方法 补佳乐 安宫黄体酮4mg 日14天克龄蒙 功能失调性子宫出血 功能失调性子宫出血 发病率 约占妇科门诊的10 分类 无排卵性功血 80 90 有排卵型功血 青春期功血生育期功血绝经过渡期功血 重要问题 除外器质性疾患特别是血液系统疾病 全身疾病血液系统疾病免疫系统疾病妊娠生殖系统器质性疾病炎症外伤肿瘤 功血的定义 由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血称为功能失调性子宫出血 简称功血 功血有时可合并器质性病变 如 子宫肌瘤 血液病等 功血的分类和发病率 发病率 约占妇科门诊的10 分类 无排卵性功血 约占功血的80 90 有排卵型功血 青春期功血的鉴别诊断 血液病 如血小板减少 再生障碍性贫血等引起的出血与妊娠有关的出血生殖器炎症与肿瘤 如肌瘤引起的出血因用药不当引起的出血 青春期功血的处理 止血 B超测量子宫内膜厚度 内膜脱落法内膜修复法内膜萎缩法调节周期 定期黄体酮撤退避孕药 短效 青春期功血的处理 内膜脱落法 目的 子宫内膜全部脱落后再次生长止血方法 黄体酮20mg 日和丙酸睾酮25mg 日肌注共3天 停药后撤退出血如月经量 2 3天量多 一周血止 内膜脱落法 注意 黄体酮并非止血药 反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多 血红蛋白不低于8g dl方可使用 在肌注黄体酮20mg 日同时肌注丙酸睾酮25mg 日 以减少撤退出血量 若估计内膜较厚 可用5 7天黄体酮 青春期功血的处理 内膜修复法 目的 给予足量雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长螺旋小动脉关闭止血快 一般4 6小时止血适于血色素低于8g 或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者 青春期功血的处理 内膜修复法 方法 一 苯甲酸雌二醇2mg每4 6小时肌注一次 每日总量不超过12mg 血止三天后减量 所减剂量不超过原剂量的1 3每3天减量一次同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g dl以上可使用黄体酮撤退注意 第一次减量一定要等血止三天后再减肌注的时间一定要每隔数小时 而不能用BID或TID等 青春期功血的处理 内膜修复法 方法 二 补佳乐4 6mgq8h 血止3天减量 所减剂量不超过原剂量的1 3同时补铁必要时输血根据子宫内膜厚度决定加用安宫黄体酮血色素到10克以上时予黄体酮20毫克 丙酸睾丸酮25 50毫克 日 3天 青春期功血的处理 内膜萎缩法 目的 子宫内膜萎缩达到止血的目的适应症 一般用于血液病合并功血患者权宜之计 目的是给内科以治疗血液病的时间 治疗血液病是根本 青春期功血的处理 内膜萎缩法 大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮3 5mg 日垂体促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 长效缓释制剂 每月一次有突破性出血加用雌激素曼月乐 严格掌握适应症 1 建议用于过渡期女性或合并用免疫系统疾病 如红斑狼疮患者 极少用于青春期或育龄期女性 因部分患者可能发生月经量减少 甚至极少数可发生闭经 2 治疗中需监测肝功 以避免造成肝脏损害 注意事项 内膜萎缩法 青春期功血的处理 调节周期 定期黄体酮撤退黄体酮20mg 日肌注3天安宫黄体酮6mg 日连服10天避孕药妈富隆达因 35 绝经过渡期功血 青春期40岁最后一1年生命次月经停止 绝经前期绝经后期围绝经期绝经过渡期 进入围绝经期的平均年龄 国外 44岁北京 46岁持续时间 1 10年 中位数4 5年 围绝经期妇女血FSH和E2水平 测定结果的多种表现形式 FSH E2 FSH E2 FSH E2 FSH E2 女性一生雌激素水平的改变 绝经过渡期 月经周期开始不规律 自过渡期至绝经平均约4年 过渡期标志卵巢功能开始衰退 最后卵泡耗竭而绝经 绝经过渡期功血的鉴别诊断 鉴别诊断子宫肌瘤子宫腺肌病子宫内膜异位症内膜息肉避孕环或与妊娠有关的出血癌前病变或已发生有癌变 子宫内膜病理改变 1 子宫内膜增生症 单纯性增生发展为子宫内膜癌机率1 复杂型增生发展为子宫内膜癌机率3 不典型增生不属功血范畴 1 3发展为子宫内膜癌2 增生期子宫内膜出现在月经周期后半期或月经期3 萎缩型子宫内膜 绝经过渡期功血的诊断 详细询问病史妇科检查能发现子宫是否增大 有无异位结节 盆腔粘连等阴道超声检查确诊有无器质病变诊断性刮宫可除外内膜器质性病变 绝经过渡期方案 月经正常 有症状要判断月经失调 无症状孕激素调经月经失调 有症状雌 孕激素口服避孕药子宫切除保留卵巢要判断单用雌激素 具体应用 过渡期月经紊乱 无症状 推荐孕激素或人工周期治疗 MPA6 8mg 日 21天 10天 克龄蒙 21天 首选 排卵型功能失调性子宫出血 诊断主要根据病史及测量BBT 记录出血日期即可确诊 此类出血不伴腹痛或其它症状 治疗方法尚不满意 可选择的方法 卵泡期加雌激素 补佳乐1 0mgqd 14天黄体期加用孕激素 MPA4mgqd 14天 周期第10天开始 口服避孕药 诊断与治疗对策 经前出血 经前出现少量出血 1 4天不等 然后出现正规月经5 7天多见于40岁以上卵巢功能开始衰退的妇女 因黄体分泌雌 孕激素不足 不能支持内膜而提前少量出血子宫内膜检查 腺体分泌不足 或增殖期与分泌期同时存在的 混合型子宫内膜 经前出血发生在生育期可影响受孕或易流产 经后出血 月经仍按期来潮 但出血时间延长至10余天由于黄体萎缩不全或持续过久 雌 孕激素不能迅速下降 内膜不规则脱落而使出血延长BBT上升后在经期下降缓慢或经期孕酮水平未降诊断标准是在正规月经第五天取内膜病理检查仍有分泌期现象此类出血亦仅为少量 亦可能下一个卵泡未能及时分泌足量雌激素而修复内膜 绝经近期 围绝经期 绝经初期 月经改变 围绝经期综合征绝经中期 绝经后的10 15年左右 泌尿生殖道萎缩性疾病绝经晚期 绝经15年以后 骨质疏松症 心血管疾 老年痴呆症 HRT的意义 HRT可以有效地缓解更年期血管舒缩症状HRT可以改善激素水平下降所致的外阴阴道萎缩HRT可以有效的预防绝经后骨质疏松HRT可以提高更年期妇女的生活质量 对绝经期应用HT的共识HRT临床应用指南的具体内容临床推荐适应证开始应用的时机禁忌证慎用情况应用流程国内用于HT的药物 途径 剂量和方案 绝经过渡期方案 月经正常 有症状雌 孕激素续贯 月经失调 无症状孕激素调经 如何选择HT方案 围绝经期全身性症状序贯雌 孕激素替代治疗减轻症状和控制月经周期 避孕药 雌孕激素 绝经期全身性症状激素替代疗法以减轻症状 缓解情绪 预防骨质疏松等 雌孕激素 利维爱 局部 泌尿生殖道 症状具有泌尿生殖道特异性作用的雌激素治疗 具体应用 绝经早期有子宫 有症状 补佳乐1 2mg 日 MPA6 8mg 日 21天 10天 克龄蒙 21天 推荐使用雌 孕激素周期序贯 具体应用 绝经早期无子宫 有症状 补佳乐1 2mg 日连续应用 推荐单纯雌激素治疗 两种情况下雌激素使用的剂量差别 雌激素缺乏 青春期 补充剂量能够促使第二性征发育即可绝经期 补充剂量能够维持正常生理功能 缓解绝经相关症状即可非雌激素缺乏性疾病 需要应用高于生理剂量的雌激素 刺激靶组织再生或进一步生长 例如宫腔粘连 其它方法 雄激素的应用 主要目的是收缩血管 减少出血 但单纯使用无法达到止血目的 一般选用剂型为丙酸睾丸酮 25或50mg 支 每周期内 一个月内 用量不超过300mg 分3天给予 青春期女孩一般给予25mg 天 连用3天 过渡期妇女可增加剂量 其他临床应用 产后回奶 补佳乐1 0mg8粒tid用3天或6粒tid用5天过期流产 补佳乐9 0mgqd 3粒tid 7天注意肝 肾功 雌激素选择应用 1 乙底酚 副反应大 不能用于HRT 尽量不用于青春期功血2 雌激素 补佳乐 倍美力1mg乙底酚大约相当于4片1 0mg的补佳乐倍美力0 625mg大约相当于2 0mg补佳乐 补佳乐临床应用小结 各种原因雌激素水平低下的闭经患者高泌乳素血症除外青春期功血伴血色素低者子宫内膜修复止血宫腔粘连有症状或要求生育者绝经期绝经症状明显者反复泌尿系感染者