原发性肝癌(第八版+八年制第2版)

原发性肝癌 Primarylivercancer PLC 概述 我国 死亡率占肿瘤死亡率第2位可发生在任何年龄 40 50岁多见 男性多于女性 东南沿海 病因 不明 与以下因素相关 病毒性肝炎 HBV 多见 HCV肝硬化 肝细胞癌合并肝硬化多见黄曲霉素 亚硝胺类环境污染 尤其水污染肝寄生虫 酒精 遗传因素等 分类 大体病理形态分 巨块型 结节型 迷漫型大小分 微小肝癌直径 2cm 小肝癌2 直径 5cm 大肝癌5 直径 10cm 大肝癌直径 10cm病理组织分 干细胞癌 HCC 占90 以上 91 5 胆管细胞癌 5 5 混合型 3 0 生长方式 浸润型 膨胀型 浸润膨胀混合型 弥散型癌细胞分化程度分 I级高分化 II III级中分化 IV级低分化 转移方式 血行转移 肝内转移 最多见 侵犯门静脉分支形成癌栓 肝外转移 肺 最多见 骨 肾 肾上腺 脑等淋巴转移 较少见肝门淋巴结 胰周 腹膜后 主动脉旁 锁骨上淋巴结 直接侵犯 结肠 胃 膈肌 胰腺等 种植转移 腹膜转移 血性腹水 女性卵巢等 临床表现 早期无症状 发现症状一般中晚期 临床表现 1 肝区疼痛 持续性钝痛 胀痛或隐痛 肝包膜张力增大导致 累及横膈 肩部牵涉痛 右侧多见 肿瘤坏死 破裂 出血 急腹症 甚至休克门静脉或肝静脉癌栓 常有腹胀 腹泻 顽固性腹水 黄疸等2 消化道症状和全身症状 食欲减退 腹胀 恶心 呕吐 腹泻等 恶病质 3 发热 多37 5 38 个别达39 以上 呈弛张热 抗生素无效 吲哚美辛可退热 4 癌旁表现 多为特征性生化改变 先于癌症局部症状出现 常见 低血糖 红细胞增多症 高钙血症 高胆固醇血症 皮肤卟啉症 女性化 类癌综合征 肥大性骨关节病 高血压和甲亢等 5 其他 转移病灶导致症状 诊断及标准 体征 肝大 中晚期肝癌最常见体征 呈不对称性肿大 表面明显结节诶 质硬压痛 可随呼吸移动 黄疸 多见于迷漫型肝癌或胆管细胞癌 肿瘤侵犯肝内主要胆管 或肝门外转移淋巴结压迫胆管 癌肿破入肝内较大胆管 癌肿广泛破坏肝导致肝细胞性黄疸 腹水 草黄色或血性 腹膜受浸润 门静脉受压 门静脉或肝静脉内癌栓形成 合并肝硬化等 合并肝硬化者 肝掌 蜘蛛痣 脾大 男性乳房发育 腹壁静脉曲张 食管胃底静脉曲张等 实验室检查 AFP血液酶学及其他肿瘤标记物检查 影像学检查 1 超声 最常用 筛查准确率90 左右 直径1cm左右微小癌2 CT 分辨率高 准确率90 以上3 MRI 对良恶性肿瘤 尤其与血管瘤鉴别优于CT 可行肝静脉 门静脉 胆道重建成像 发现癌栓4 选择性肝动脉造影 准确率95 左右 直径0 5cm 有创5 超声引导下肝穿刺针吸细胞学检查 确诊方法 存在假阴性 导致肿瘤破裂 出血 针道扩散6 腔镜探查 肿瘤位于表面 探查并据情况采取治疗7 X线 右侧膈肌抬高 运动受限或局部隆起 胃或结肠肝区被推压 食管胃底静脉曲张 肺 骨转移灶等 鉴别诊断 肝硬化继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝棘球蚴病肝毗邻器官肿瘤 并发症和转归 1 癌结节破裂出血 发生率高 有报14 2 上消化道出血 合并肝硬化或门静脉癌栓致门脉高压 食管胃底静脉曲张 3 其他 肝衰竭 并发感染 胸水 右侧多见 血性腹水 肝外转移症状 治疗 关键 早期诊断 早期采用手术切除为主的综合治疗 一 手术治疗 部分肝切除 肝移植 部分肝切除 首选 最有效方案肝癌切除5年生存率30 50 小肝癌切除5年生存率约75 微小肝癌切除5年生存率高达90 腹腔镜 开腹 手术适应症 1 病人一般情况较好 无重要脏器器质性病变 肝功正常或仅有轻度损害 肝功分级属A级 或肝功B级 经短期护肝治疗恢复A级 肝外无广泛转移性肿瘤 手术适应症 2 根治性肝切除 单发的微小肝癌和小肝癌 单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌 肿瘤包膜完整 周围界限清楚 受肿瘤破坏肝组织少于30 多发肿瘤 但肿瘤结节少于3个 且局限于肝的一段或一叶 手术适应症 3 姑息性肝切除 3 5个多发肿瘤 局限于2 3个肝段或半肝 影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大 达全肝50 以上 如肿瘤分散 分别作局限性切除 半肝的大肝癌或巨大肝癌 边界较清楚 第一 二肝门未受侵犯 影像学显示无瘤肝组织明显代偿性增大 达全肝50 以上 位于肝中央区 肝中叶 或IV V VI VIII段 的大肝癌 无瘤肝组织明显代偿性增大 达全肝50 以上 I或III段的大肝癌或巨大肝癌 肝门部有淋巴结转移者 如原发肿瘤可切除 应做肿瘤切除 同时进行肝门部淋巴结清扫 淋巴结难以清扫者 术后放疗 周围脏器 结肠 胃 膈肌或右肾上腺等 受侵犯 如原发肿瘤可切除 应连同受侵犯脏器一并切除 远处脏器单发转移性肿瘤 可同时做原发性肝癌切除 转移瘤切除术 手术适应症 姑息性切除 4 肝癌合并单管癌栓 门静脉癌栓 腔静脉癌栓 癌栓形成时间不长 病人一般情况允许 原发肿瘤较局限 应积极手术 切除肿瘤 取出癌栓 5 伴有脾亢和食管胃底静脉曲张者 切除肿瘤同时切除脾 重度曲张者作断流术 手术适应症 肝移植适应症 肝功能C级的小肝癌病例国际用米兰标准 1个肿瘤 5cm 2 3个肿瘤 直径均 3cm 无血管侵犯或肝外转移 二 肿瘤消融 简便 创伤小适应症 不宜手术或不需要手术的肝癌 术中或术后用于治疗转移 复发瘤 三 放疗 适应症 一般情况较好 不伴严重肝硬化 无黄疸 腹水 无脾亢和食管静脉曲张 肿瘤较局限 尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者 可采用放疗为主的综合治理 四 经肝动脉和 或门静脉区域化疗或经肝动脉化疗栓塞 TACE 适应症 不可切除的肝癌或肝癌切除术后辅助治疗 一些不适应一期手术切除的大或巨大肝癌 经此治疗后肿瘤缩小 部分病人可获得手术切除机会 常用药物 氟尿嘧啶 丝裂霉素 顺铂 卡铂 表柔比星 多柔比星等 碘化油为栓塞剂 原则上肝癌不做全身化疗 五 全身药物治疗 包括生物和分子靶向药物治疗 多吉美 及中医中药治疗 免疫治疗 免疫核糖核酸 胸腺肽 干扰素 IL 2等 复发肝癌的治疗 5年内50 70 病人转移 复发定期随诊 B超 AFP治疗 TACE 微波 射频 冷冻 无水乙醇注射等 一般情况良好 肝功正常 病灶局限 可再次手术 肝癌破裂出血的治疗 全身情况较好 病变局限 技术条件具备 急诊行肝切除治疗 病情重 条件不允许 术中行肝动脉结扎或栓塞术 同时作射频或微波治疗 情况差者只做填塞止血 尽快结束手术 出血量少 血压 脉搏等生命体征尚稳定 估计肿瘤不能切除者 严密观察下输血 不也 条件允许行TACE 肝功能分级 Child Pugh分级 肝脏解剖 肝癌分级与分期 诊疗思路