预防心衰发生,高血压治疗的重要策略

预防心衰发生 高血压治疗的重要策略 内容提要 2 1 心力衰竭现状及2009AHA心衰指南更新 预防心衰发生 高血压治疗重要策略 内容提要 依据指南合理使用ARB 防治心衰 心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变 定义分期 心衰AB期治疗 早期预防 心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期 晚期 治疗心衰住院治疗 指南新增内容 心力衰竭 心力衰竭的定义由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征 心力衰竭是一种复杂的临床综合征 结构性心脏病可损害心脏功能 使静脉压增高心力衰竭是一种症状性疾病通常出现心律失常 骨骼肌萎缩 组织充血 水钠潴留 贫血和组织充血 尤其是在疾病后期心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭的死亡率较高 5年生存率与恶性肿瘤相仿 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 2009ACCF AHA心衰分期 A期存在心衰危险因素 高血压 冠心病 糖尿病 但尚无结构性心脏病 无心衰症状 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 B期存在结构性心脏病变 即左室肥厚 射血分数降低 左室扩张 但仍无心衰症状 C期存在结构性心脏病 并且有心力衰竭的症状 D期需要采取特殊治疗 如LVAD 心脏移植等 的重症心力衰竭 0 2 11 8 34 22 D C B A 顽固性 既往 目前有心衰症状 结构性心脏病LVH MI LVEF降低 心腔扩大 心脏瓣膜病 高危患者 AmmarKA etal Circulation2007 115 12 1563 70 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 高血压 糖尿病 冠心病 家族病史 心脏毒性药物 各期心衰的患病情况 2029例来自明尼苏达州的居民 年龄 45岁 中位随访5 5年 各期心衰患者的预后情况 1 00 80 60 40 20 0 AmmarKA etal Circulation2007 115 12 1563 70 2029例来自明尼苏达州的居民 年龄 45岁 共随访11210患者年 中位随访5 5年 内容提要 依据指南合理使用ARB 防治心衰 心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变 定义分期 心衰AB期治疗 早期预防 心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期 晚期 治疗心衰住院治疗 指南新增内容 血流动力学模型 神经内分泌模型 1950s 1960s 1980s 2009 心衰治疗模式的转变 收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄 心肌进行性重构 心功能受损治疗 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展 ACE抑制剂 醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂 ARB常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗双室起搏 CRT 埋藏式自动复律除颤器 ICD 心脏再同步化治疗 CRT 左室辅助装置 LVAD 各种泵 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮素 长期 慢性激活 因此 阻断神经内分泌的过渡激活 包括RAS激活 是防治心力衰竭的重要措施 促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 初始的心肌损伤 RAAS激活在心力衰竭的发生发展中起重要作用 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 高血压等危险因素 B C D期 A期 扩张型心肌病 高血压或糖尿病性心脏病 左室扩张呈球形左室收缩功能障碍二尖瓣返流 心腔大小正常向心性左室肥厚舒张功能不全左房扩大 舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭 心脏重构示意图 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 Levels CohnJN Cardiology 1997 88 2 6 去甲肾上腺素 pg mL NL HF 血浆肾素 ng mL h NL HF 加压素 pg mL NL HF 心利钠肽 pg mL NL HF 内皮素 1 pg mL NL HF 心力衰竭神经内分泌激活 阻断神经激素可预防心衰进展 ACE抑制剂 受体阻滞剂 CONSENSUS V HeFT II SOLVD Carvedilol CIBIS II MERITCR XL ARBs COPERNICUS CHARMVALIANTVal HeFT 内容提要 依据指南合理使用ARB 防治心衰 心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变 定义分期 心衰AB期治疗 早期预防 心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期 晚期 治疗心衰住院治疗 指南新增内容 2009ACCF AHA心衰A期治疗 A期存在心力衰竭的高危因素 但无结构性心脏病或HF症状 治疗 患者有 高血压动脉粥样硬化性疾病糖尿病肥胖代谢综合征 或 正使用心脏毒性药物心肌病家族史 目标 治疗高血压鼓励戒烟治疗血脂异常鼓励规律锻炼不鼓励饮酒 远离非法药品治疗代谢综合征药物 在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB 2009ACCF AHA心衰指南推荐ARB用于预防心衰 ARB有助于预防高心衰风险患者心衰的发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 有效降压可以减少心衰发生率约50 2009ACCF AHA心衰B期治疗 B期有结构性心脏病 但无HF症状和体征 患者有 既往有MI左室重构 包括左室肥厚和射血分数降低无症状性心脏瓣膜病 目标 A期的所有措施均适用药物 合适患者宜采用ACEI或ARB合适患者宜采用 受体阻滞剂 2009ACCF AHA心衰指南 改善左室重构可以降低心衰发生率 无心衰症状的心梗后患者或有左室重构证据的患者属于心衰高危患者 在这类患者中 减少心肌损伤 延缓左室重构进展和恶化可降低心衰发生率 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 ACEI或ARB对高血压和左室肥厚 LVH 患者有益 高血压伴左室肥厚 在所有高血压患者中 有20 30 伴有左心室肥厚轻度高血压患者左室肥厚的发生率比正常血压者高2 3倍 而重度高血压患者可达10倍 华琦 等 中国心血管病研究杂志2006 4 8 561 4 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95LevyD etal JAMA 1996 275 20 1557 62 RAAS激活在左室肥厚的发生发展中起重要作用 RAAS激活 长期血压升高 Ang 醛固酮 心脏压力负荷增加 心肌细胞肥大 纤维化 AT1受体 左室肥厚左室重构 AT1受体 盐皮质激素受体 氧化应激 炎症 纤维化 CowanBR etal CurrHypertensRep 2009 11 3 167 72 ParadisP etal ProcNatlAcadSciUSA2000 97 931 6 2009ACCF AHA心衰C期治疗 C期存在结构性心脏病 既往或目前有HF症状 患者有 已知的结构性心脏病 以及 气促 乏力 运动耐量下降 目标 A期和B期所有措施均适用限盐常规用药 利尿剂治疗液体潴留ACEI 受体阻滞剂部分患者可采用的药物 醛固酮拮抗剂ARB洋地黄肼屈嗪 硝酸酯类制剂部分患者可采用器械治疗 双心室起搏植入式心脏复律除颤器 ICD 2009ACCF AHA心衰指南左室射血分数降低心衰患者的治疗建议 建议所有目前或既往有HF症状的LVEF降低患者使用血管紧张素转换酶 ACE 抑制剂 除非存在禁忌 a b 无修改 a b 建议所有目前或既往有HF症状 LVEF降低的病情稳定患者使用已被证实能降低死亡率的一种 受体阻滞剂 即比索洛尔 卡维地洛或琥珀酸美洛尔缓释片 除非存在禁忌 有修改 a b 对于LVEF降低的轻中度HF患者 尤其是因其他指征服用ARB的患者 可将ARB作为一线治疗替代ACE抑制剂 无修改 a b 对于有中重度心衰症状且LVEF降低的患者 若能监测肾功能和血钾浓度 则建议加用醛固酮拮抗剂 无修改 左室收缩功能降低的慢性心衰患者的治疗 症状严重程度 NYHAII III级 NYHAII III级 受体阻滞剂 螺内酯25mgqd ACE I或缬沙坦160mgbid和 或坎地沙坦32mgqd CIBIS 2 MERIT HF COPERNICUS CONSENSUS SOLVD T Val HeFT CHARM RALES McMurrayet al Circulation2004 110 3281 3288 可考虑HYD ISDNA Heft AMI并发左室收缩功能不全 急性HF的早期治疗 临床病情严重程度 左室收缩功能不全 LVSD 或急性HF LVSD和急性HF 抗血小板药物 受体阻滞剂他汀类 依普利酮25 50mgqd 已获证实的ACE I或缬沙坦160mgbid SAVE AIRE TRACEVALIANT EPHESUS McMurrayet al Circulation2004 110 3281 3288 2009ACCF AHA心衰指南左室射血分数正常心衰患者的治疗建议 医师应该依照现有指南来控制左室射血分数正常的HF患者的收缩期和舒张期高血压 a b 无修改 a b 对于合并房颤的射血分数正常的HF患者 医师应予以控制心室率 a b 医师应给予利尿剂以控制射血分数正常的HF患者的肺淤血及外周水肿 无修改 a b 若左室射血分数正常的心衰患者合并有症状的冠心病或有证据表明心肌缺血对心功能产生不良影响 医师可以建议患者行冠脉血运重建术 无修改 无修改 a b 使用 受体阻滞剂 ACEIs ARBs或钙拮抗剂控制左室射血分数正常的心衰患者的高血压可有效减轻心衰症状 a b 对于LVEF 35 长期最佳药物治疗后NYHA心功能II或III无充分证据表明使用地高辛可减轻左室射血分数正常的心衰患者的心衰症状 a b 合并房颤的左室射血分数正常的心衰患者恢复并维持窦性心律有助于改善症状 2009ACCF AHA心衰指南左室射血分数正常心衰患者的治疗建议 无修改 无修改 无修改 左室射血分数正常心衰的相关研究 NHLBIDIGEF 45 地高辛 CHARM preserved 坎地沙坦 PEP CHF 培哚普利 I Preserve 厄贝沙坦 NHLBITOPCAT试验 螺内酯 2009ACCF AHA心衰D期治疗 D期需要采取特殊措施的顽固性HF 患者 最大剂量药物治疗情况下 静息时仍有明显症状 例如 需要反复住院治疗 或无特殊治疗措施不能安全出院 目标 A B和C期的合适措施重新确定适宜的护理级别可选择 临终关怀机构非常规治疗措施心脏移植长期应用正性肌力药物永久性机械辅助试验性手术 药物 合并疾病与HF 2009ACCF AHA心衰指南心衰D期患者的治疗建议 a b 建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留 无修改 a b 建议对可能适合的顽固性终末期心衰患者进行心脏移植 无修改 将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的 a b 无修改 a b 已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀 无修改 2009ACCF AHA心衰指南心衰D期患者的治疗建议 a b 应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择关闭除颤功能 无修改 a b 经严格选择 估计药物治疗1年死亡率大于50 的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或 终身 左室辅助装置治疗是合理的 无修改 对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状 无修改 a b a b 不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注血管活性药物和正性肌力药物 有修改 晚期心力衰竭 已接受ACEI ARB 受体阻滞剂治疗 若正使用ACEI 则加用ARB加用螺内酯CRT ICD评估疾病管理可考虑使用肼屈嗪 硝酸酯类心脏移植心室减缩整形术纠正贫血或睡眠障碍静注正性肌力药或BNP超滤机械性循环支持装置 医院急诊室诊断住院CCU 紧急治疗评估 CCU远程监护静注药物口服药物左室功能超声和 或导管检查 其他评估彻底治疗 出院口服药物其他治疗 其他评估患者宣教随访疾病管理 出院后早期用药正确吗 剂量滴定患者宣教疾病管理连贯性治疗设施 门诊用药正确吗 剂量正确吗 容量状况重新评估EF治疗器械 自我管理 其他问题 HF治疗的连贯性可靠的治疗 不遗漏任何步骤 FonarowGCRevCardiovascMed 2006 7 S3 11 内容提要 依据指南合理使用ARB 防治心衰 心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变 总结 定义分期 心衰AB期治疗 早期预防 心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期 晚期 治疗心衰住院治疗 指南新增内容 分期和步骤 收缩性HF的治疗 RevisedAugust2005fromJessupM BrozenaS NEJM2003 348 2003 A期高危无心衰症状 B期有结构性心脏病 无心衰症状 C期有结构性心脏病 既往或目前有心衰症状 D期顽固性心衰症状 需要特殊干预 临终关怀VAD治疗正性肌力药 奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽 短期应用正性肌力药或奈西利肽醛固酮拮抗剂如合适 CRT ICD治疗限钠 利尿所有患者均使用ACEI和BB 患者是否适合手术治疗 ACEI 若不耐受ACEI则用ARBs 如有MI或LVEF降低 则用BB 治疗高血压 糖尿病 冠心病 血脂异常 采用ACEI或ARB减少危险因素 患者和家庭宣教 添加全新章节 急性心衰住院患者的处理 包括明确病因 制定诊断治疗策略 帮助患者成功转为家庭护理等多个方面 关于肼屈嗪及二硝酸异山梨酯临床应用的注意事项简化埋藏式心律转复除颤器 ICD 的应用信息阐明心衰合并房颤患者的治疗目标 慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 95 2009年ACC AHA美国心衰指南 更新部分 与2005年相比 内容提要 2 1 心力衰竭现状及2009心力衰竭指南 预防心衰发生 高血压治疗重要策略 2009ACC AHA心衰指南把心衰分为ABCD四个阶段 早期预防心衰发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性 2007中国心衰指南把心衰分为ABCD四个阶段 早期预防心衰发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性 心力衰竭 心血管事件链的最后阶段 DzauV etal AmHeartJ1991 121 1244 63 DzauV etal Circulation2006 114 2850 70 危险因素高血压糖尿病 动脉粥样硬化左室肥厚 心肌梗死 左室重构 心室扩张 终末期心脏病死亡 充血性心力衰竭 心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体 它以危险因素为开端 中间经过诸如心室肥厚 心肌梗死 心室重构等独立的危险事件 这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭 高血压是心力衰竭发生的危险因素 目前全球有高血压患者约10亿 其中发达国家约3 5亿 发展中国家约6 5亿 预计到2025年 全球将有高血压患者15 6亿我国成人高血压患病率为18 8 估计全国有高血压患者1 6亿高血压是心衰的主要危险因素 大约2 3的心力衰竭患者有高血压病史 2007中国心衰诊疗指南 Framingham心脏研究表明 在新发生的心衰患者中 有91 的患者在出现心力衰竭前已患有高血压 KearneyPM etal Lancet 2005 365 9455 217 23 中国高血压防治指南 2005年 华琦 等 中国心血管病研究杂志2006 4 8 561 4 LevyD etal JAMA 1996 275 20 1557 62 预防心衰 高血压治疗的重要策略 2005中国高血压指南指出 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍2008AHA心力衰竭预防共识指出 高血压是冠心病和心力衰竭最重要的危险因素之一 使心力衰竭危险增加2 3倍 1 中国高血压指南 2005年 2 SchockenDD etal Circulation2008 117 19 2544 65 吸烟血脂异常重构 纤维化 糖尿病肥胖 危险因素 左心室结构异常 亚临床左心室功能障碍 临床心力衰竭 数年 数月 数年 高血压 心肌细胞凋亡 有功能心肌细胞数量减少 LVH 心力衰竭 收缩 舒张功能障碍 高血压 心脏功能障碍 心衰或死亡 死亡 心肌纤维化 终末期心力衰竭 RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 NE Ang 醛固酮 加压素 内皮素 TNF 长期 慢性激活 因此 阻断神经内分泌的过渡激活 包括RAS激活 是防治心力衰竭的重要措施 促进心肌重构 加重心肌损伤和心功能恶化 恶性循环 短期 维持循环及重要器官的血液灌注 对心功能起一定的代偿作用 初始的心肌损伤 RAAS激活在心力衰竭的发生发展中起重要作用 心功能失代偿 导致心力衰竭发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 中华心血管病杂志 2007 35 12 1076 1095 高血压等危险因素 2009ACC AHA心衰A阶段治疗 控制危险因素 预防心力衰竭 心衰A期治疗的目的是防止心肌结构发生改变 预防心衰发生控制危险因素控制高血压 高品质降压改善糖代谢改善血脂紊乱其他早期检测心脏结构异常 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 2009ACC AHA心力衰竭诊疗指南更新推荐ARB用于预防心力衰竭 ARB有助于预防高心衰风险患者心衰的发生 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 有效降压可以减少心衰发生率约50 氨氯地平5 10mg n 145 代文 80 160mg n 146 0 2 4 6 8 10 12 24周血压较基线变化值 mmHg 11 2 11 6 收缩压舒张压 6 6 6 5 治疗24周后 代文 组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异 P NS P NS 高品质降压 强效性代文 降压疗效与氨氯地平相当 Vibertietal Circulation2002 106 672 678 多中心 随机 双盲 活性药物对照 平行组研究 研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者 随机分为代文组和氨氯地平组 共随访24周 比较代文 氯沙坦 厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效 研究目的 评估缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦和坎地沙坦对血压的影响试验设计随机 双盲 交叉研究 意大利 为期58周研究对象 40例轻至中度高血压患者 90mmHg90mmHg或下降值 10mmHg 则剂量加倍 每个治疗期12周 经2周安慰剂洗脱后 换用另外1种药物再治疗12周 Fogarietal CurrTherapeutRes2000 61 10 669 79 氯沙坦50mg d 坎地沙坦8mg d 厄贝沙坦150mg d 代文 80mg d 安慰剂洗脱入组 安慰剂 安慰剂 安慰剂 研究结果 代文 80mg的降压疗效优于氯沙坦50mg 与厄贝沙坦150mg相当 血压较基线平均变化值 mmHg 0 3 6 9 12 15 10 8 7 9 收缩压舒张压 13 8 9 8 14 1 9 9 9 9 6 9 所有治疗组与基线相比P 0 01 P 0 05vs代文 P NSvs代文 Fogarietal CurrTherapeutRes2000 61 10 669 79 17例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析 代文 是ARB中强效降压的代表 其降压的强效性未被其他ARB超越 高品质降压 强效性13 110例高血压患者 ARB降压疗效Meta分析 2009blackwellPublishingLtdIntJClinPract May2009 63 5 766 775 代文降压疗效未被同等剂量的其他ARB超越证实代文80mg 160mg 320mg具有强剂量依赖性 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 2周 4周 p 0 001 p 0 05 谷峰比值 代文 氯沙坦 n 40 MAP 0 58 0 25 0 52 0 64 高品质降压 长效性代文 谷峰比值显著大于氯沙坦 谷峰比值 降压的谷效应值与峰效应值之间的比值 是长效降压的指标 Fogarietal CurrTherapeutRes1999 60 4 195 206 前瞻性 开放 盲终点 交叉 随机对照试验 40例轻至中度原发性高血压患者 随机分为代文组和氯沙坦组 治疗期4周 安慰剂洗脱期2周 高品质降压 平稳性代文 平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦 代文 组SBP和DBP的平滑指数 在2周和4周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦 P 0 001vs 氯沙坦和替米沙坦 P 0 01vs 氯沙坦和替米沙坦 代文 氯沙坦和替米沙坦治疗2周和4周后 收缩压 SBP 和舒张压 DBP 的平滑指数 SI 0 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 2周 4周 2周 4周 SBP DBP 1 19 0 70 0 61 1 29 0 98 1 04 0 83 0 72 1 18 1 29 1 40 1 45 平滑指数 平滑指数 给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值 是平稳降压的指标 Fogarietal CurrTherapeutRes2002 63 1 1 14 代文 目前唯一与CCB相比显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险的ARB 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 新发糖尿病率 23 p 0 0001 Juliusetal Lancet2004 363 2022 2031 15 245例高血压高危患者 平均随访时间4 2年 2009ACC AHA心衰B期治疗 预防心血管事件 预防心力衰竭 心衰B期治疗目的是改善心室重构 预防心衰的发生继续A期治疗措施预防心血管事件减轻左室肥厚改善左室重构预防心力衰竭发生改善心梗后转归其他早期检测心力衰竭 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 研究目的评价代文和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响研究对象随机入选100例伴左室肥厚的高血压患者 平均年龄63岁 血压 140 90mmHg试验设计 前瞻性 随机 双盲研究 安慰剂导入期4周 随访8个月主要终点 左心室质量变化次要终点 单核细胞活性氧簇形成及CRP水平变化治疗方案 双盲安慰剂导入期4周 随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月 YasunariK etal JACC2004 43 2116 23 评价代文 和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响 代文 显著降低左心室重量指数 减轻左室肥厚 Yasunarietal JACC2004 43 2116 2123 8个月时LVMI较基线平均变化率 代文80mg d n 50 16 0 氨氯地平5mg d n 50 1 2 16 0 12 0 8 0 4 0 0 0 P 0 01 两治疗组血压控制相同 代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数 说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外 Wongetal JACC2002 40 970 975 代文 显著降低左室舒张期内径 改善左室重构 左心室舒张期内径变化 cm m2 0 12 0 08 0 04 0 00 4个月p 0 00006 12个月p 0 00032 18个月p 0 00001 24个月p 0 03176 患者例数224422931954202014401538967993 随机 安慰剂对照 双盲 平行组研究 纳入5010例心力衰竭患者 安慰剂导入期2 4周后 在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗 平均随访23个月 Val HeFT超声心动图研究 安慰剂组 n 2 499 代文组 n 2 511 代文 预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风险37 Juliusetal Hypertension2006 48 385 391 月 0612182430364248546066 事件率 代文80 160mg 氨氯地平5 10mg RR 0 63 95 Cl 0 46 0 86 0 1 2 3 4 5 6 37 p 0 004 双盲 活性药物对照 平行组研究 纳入7 080例高危高血压患者 分别接受代文或氨氯地平单药治疗 根据血压调整剂量 平均随访3 2年 VALUE研究亚组分析 初发心衰风险降低 尽管血压优势在氨氯地平组 但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37 提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用 代文 显著降低心梗后高危患者死亡率25 死亡率危险比 利于有效药物 利于安慰剂 三项研究的联合死亡率 VALIANT 归因分析 缬沙坦可保留卡托普利99 6 的生存利益 25 Pfefferetal NEnglJMed2003 349 1893 906 2009ACC AHA心衰C期治疗 预防心血管事件 预防心力衰竭 心衰C期治疗目的是改善心衰转归 降低死亡率继续A B期治疗措施改善心衰转归 降低死亡率改善心脏功能和心衰症状降低因心衰再住院率降低心衰死亡率其他 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 代文 显著降低心衰患者因心衰住院危险27 5 0 65 70 75 80 85 90 95 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 100 p 0 00001 月 无事件概率 27 5 代文组 n 2511 安慰剂组 n 2499 Cohnetal NEnglJMed2001 345 1667 1675 0 65 70 75 80 85 90 95 缬沙坦 安慰剂 100 p 0 009 月 无事件概率 Cohnetal NEnglJMed2001 345 1667 1675 代文 第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB 代文 降低全因死亡率与发病率联合终点13 2 代文 显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44 Maggionietal JACC2002 40 1414 1421 0 400 0 486 0 571 0 657 0 743 0 829 0 914 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 1 000 月 无事件概率 代文组 n 185 安慰剂组 n 181 366例未服用过ACEI的心力衰竭患者 HR 0 56 95 Cl0 39 0 81 p 0 001 2009ACC AHA心衰D期治疗 降低死亡率 延长生存期 心衰D期治疗目的是降低死亡率继续A B C期治疗措施心脏移植左室辅助装置静脉滴注正性肌力药超滤法或血液透析其他 HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 心力衰竭D期患者预后极差 平均生存时间仅3 4个月 心力衰竭各期治疗药物的选择 药物A期B期C期 坎地沙坦H HF依普沙坦H 厄贝沙坦H DN 氯沙坦H DNCVRisk 奥美沙坦H 替米沙坦H CVRisk 未来心血管事件减少 H 高血压 DN 糖尿病肾病 HF 心力衰竭和无症状左室功能障碍 PostMI 心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少 缬沙坦H DNPost MIPost MI HF 2009ACC AHA心力衰竭诊疗指南更新 代文 拥有最多适应症的ARB HuntSA etal Circulation 2009 119 14 e391 479 高血压是心力衰竭最重要的危险因素之一 预防心力衰竭发生应作为高血压治疗的重要策略RAS激活在左室肥厚 左室重构以及心衰发生发展中起重要作用 阻断RAS激活是逆转左室重构 防治心力衰竭的重要措施2009ACC AHA心力衰竭诊疗指南更新 2007中国心衰指南将心力衰竭分成ABCD四期 强调应该从高血压等危险因素开始全面预防心力衰竭的发生 结束语 总结 代文 从高血压等危险因素开始 全面预防心衰发生强效长效平稳高品质降压减轻左室肥厚 改善左室重构预防高危高血压患者心衰发生代文 是目前唯一同时拥有FDA批准的高血压 心衰及心梗后适应症的ARB 谢谢