优化抗菌治疗PPT课件

优化抗菌治疗 1 优化抗菌治疗的必要性和重要性 2 现实的客观要求 不合理用药上升耐药率上升新药开发难度增大和步伐减变 3 住院病人抗菌药物使用率 中国 世界 4 住院病人抗菌药物使用率 全国 上海 2003 5 不适当的联合应用和疗程过长 医院感染管理学2000 6 关于合理应用抗菌药物已有的一些提法 3R RightPatientRightTimeRightAntibiotic3DDrugDoseDuration 7 整合概念 优化抗菌治疗 RightPatient 有指征的病人 RightAntibiotic 合适的抗生素 Dose 剂量及其分配 即方案 Duration 疗程 包括开始时间 MiximalClinicalOutcome 尽可能好的临床结果 MinimalResisitance 尽可能低的耐药 2R 2D 2M 2RDM 8 国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志 TheNewEnglandJournalofMedicine 提出了优化抗菌治疗概念 9 优化抗菌治疗的一般表述 在有指征的患者 根据不同病情 分层 结合当地药敏资料 优选抗菌药物并设计治疗方案 剂量 给药途径 给药次数和给药时间 疗程 以最大限度地杀灭致病菌 获取最佳疗效 并且避免和防止耐药 节约医疗费用 10 优化抗菌治疗的核心思想 提高初始治疗的成功率在合适条件下缩短疗程减少耐药 11 优化抗菌治疗概念的优越性 与 合理应用抗菌药物 的比较更高 不仅疗效好 而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果 与 抗菌药物监管 的比较更全面 将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来 更全面 更平衡 12 优化抗菌治疗核心之一 提高初始治疗成功率 13 优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率 提高初始治疗成功率 需要从下述几个方面着手 诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题 并不断修正充分评估宿主因素 矫正不利感染控制的因素选择正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段 14 选择正确的抗感染治疗方案 把握下述因素 充分估计责任病原体 并掌握责任病原体耐药性充分掌握抗菌药物特性 用法和剂量 并评估抗菌药物安全性其它因素 生物利用度 患者依从性 15 医学微生物种类 细菌 包括放线菌与奴卡菌 真菌病毒支原体 衣原体与立克次体螺旋体原虫朊毒体 16 临床细菌分类概况G 球菌 链球菌科 微球菌科G 球菌 奈瑟菌科G 杆菌G 杆菌 肠杆菌科 非发酵菌 其他厌氧菌 其他 分支杆菌 放线菌 奴卡菌 17 G 球菌 1 链球菌属化脓链球菌A群链球菌 乙型溶血性链球菌 无乳链球菌B群链球菌 乙型溶血性链球菌 肺炎链球菌 重视青霉素耐药肺炎链球菌 草绿色链球菌甲型链球菌非肠链球菌D群链球菌 非溶血性链球菌 18 G 球菌 2 葡萄球菌属凝固酶阳性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌孔氏葡萄球菌 19 凝固酶阴性葡萄球菌 CoNS 按新的细菌分类鉴定方法 如细菌产血浆凝固酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌 主要为金葡菌如不产血浆凝固酶 称凝固酶阴性葡萄球菌 CoNS 通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌 以表皮葡萄球菌最常见 其他还有腐生葡萄球菌 人型葡萄球菌 溶血葡萄球菌等 20 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 70年代首先在欧洲出现我国上海77 79年200株金葡菌中MRSA占50 85 86年125株中占24 近年来则有高达70 80 的报告对所有beta内酰胺类抗生素和对某些氨基糖甙类抗生素 红霉素 氯霉素 四环素和林可霉素耐药对万古霉素和替考拉宁则极少耐药 21 G 球菌 3 肠球菌属粪肠球菌粪链球菌屎肠球菌屎链球菌鸟肠球菌坚韧肠球菌 22 23 24 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 25 lactamases 碳青霉烯酶 ESBL B类金属酶 A类酶丝氨酸 D类 GIM VIM KHM AmpC 超广谱 内酰胺酶 OXA KPC IMI GES NMC SME B类金属酶 A类酶丝氨酸 IMP VIM SPM NDM 1 SIM AIM DIM 26 肠杆菌科细菌临床关注的主要 内酰胺酶 超广谱 内酰胺酶 ESBLs 高产头孢菌素酶 AmpC酶 极少数菌株产碳青霉烯酶 碳青霉烯酶KPC NDM 1 MDR PDR XDR 27 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 可能产ESBLs的危险因素反复使用抗菌药物结石梗阻和结构异常等 28 29 HA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养近期使用抗生素 氟喹諾酮类 氨基糖苷类 头孢菌素类 CA MRSA当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触群聚 不健康的生活方式监狱军营免疫功能低下某些体育运动共用器械 毛巾吸毒 GraffunderEM VeneziaRA JAntimicrobChemother 2002 49 999 1005 SafdarN MakiDG AnnInternMed 2002 136 834 844 MoranGJ etal NEnglJMed 2006 355 666 74 MRSA感染的危险因素 各主要抗生素的特点 30 各主要抗生素的特点 广谱青霉素 抗菌谱除革兰阳性菌外 氨苄西林 阿莫西林还对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林还对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性 31 各主要抗生素的特点 头孢菌素类第2代头孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌 链球菌属 肺炎链球菌等革兰阳性球菌 以及流感染嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌等中的敏感株所致的感染 头孢西丁 头孢替坦 头孢美唑对革兰阴性厌氧菌有效 但缺乏用于厌氧菌性肺炎的大样本研究 32 各主要抗生素的特点 第三代头孢菌素头孢曲松 头孢噻肟对产ESBLs AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高 抗菌活性差 头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强 对革兰阳性菌抗菌活性差 对产AmpC酶致病菌耐药 对铜绿假单胞菌抗菌活性强 但近年来随着广泛应用 耐药性有所增加 33 各主要抗生素的特点 酶抑制剂复合制剂 34 头孢哌酮与舒巴坦 舒普深 抗菌活性强 并能覆盖常见耐药菌 包括铜绿假单胞菌 不动杆菌和产ESBL的大肠 肺克 肠球菌病原菌尚未明确时 经验使用舒普深治疗院内感染可以最大程度的覆盖可能出现的致病菌 提高初始经验治疗的成功率 安全性高抗菌谱广且均衡 除常见G G 菌外还覆盖厌氧菌 肠球菌舒普深低诱导细菌耐药 不会因为经验用药的广泛使用而导致耐药菌增加 35 各主要抗生素的特点 第四代药物头孢吡肟能覆盖常见的G 菌对产AmpC酶菌株敏感美国NCCLS规定对于产ESBL的细菌 头孢四代治疗是不安全的 36 各主要抗生素的特点 氟喹诺酮类主要适用于肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的感染 具有抗肺炎链球菌和溶血性链球菌作用的药物 左氧氟沙星 莫西沙星 加替沙星 具有抗铜绿假单孢菌作用的药物 环丙沙星 左氧氟沙星 37 喹诺酮类抗生素 一代奈啶酸二代FPA氧氟沙星环丙沙星依诺沙星三代左氧氟沙星司帕沙星四代加替沙星莫西沙星三 四代喹诺酮称为新喹诺酮也称呼吸喹诺酮 38 各主要抗生素的特点 碳青霉烯类常用药物有亚胺培南 西司他丁 泰能 美罗培南和帕尼培南 倍他米隆 对各种革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌 包括产ESBLs AmpC酶致病菌 包括铜绿假单胞菌 和多数厌氧菌具强大抗菌活性 嗜麦芽窄食假单胞菌对之天然耐药 可用于脆弱拟杆菌厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 以及病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症的经验治疗 39 各主要抗生素的特点 氨基糖苷类常与其他抗生素联合应用 卡那霉素 对肠杆菌科和葡萄球菌属有良好抗菌作用 但对铜绿假单胞菌无效 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 异帕米星 小诺米星 依替米星 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性 对葡萄球菌属亦有良好作用 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌 溶血性链球菌的抗菌作用均差 40 各主要抗生素的特点 克林霉素适用于厌氧菌 肺炎链球菌 其他链球菌属 肠球菌属除外 及敏感金葡菌所致的感染 现耐药率高 疗效有限 使用后 腹泻和难辨梭状芽孢杆菌性肠炎的发生率较高 41 各主要抗生素的特点 糖肽类万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染 特别是甲氧西林耐药金 MRSA 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致的感染 可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 也可用于粒细胞缺乏症 高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 42 各主要抗生素的特点 硝基咪唑类甲硝唑 常与其他抗菌药物合用治疗厌氧菌感染 43 44 治疗MRSA感染 传统药物万古霉素类替考拉宁利奈唑胺 斯沃 其他药物磺胺甲哦唑氟喹喏酮红霉素克林霉素利福平氨基糖苷类四环素 DrewRH Pharmacotherapy2007 27 227 49 2011年湖北省细菌耐药性 45 患者来源 HBARSS 46 菌株来源分布 HBARSS HBARSS G 杆菌 66 9 G 球菌 33 1 48 大肠埃希菌敏感性 非ICU成人组 6130 49 克雷伯菌属敏感性 非ICU成人组 2986 50 肠杆菌属敏感性 非ICU成人组 934 51 柠檬酸杆菌属敏感性 非ICU成人组 181 52 不动杆菌属敏感性 非ICU成人组 2450 53 铜绿假单胞菌敏感性 非ICU成人组 3315 54 嗜麦芽窄食单胞菌敏感性 非ICU成人组 580 55 MRSA敏感性 非ICU成人组 1526 非ICU儿童组 241 56 MSSA敏感性 非ICU成人组 2142 非ICU儿童组 516 57 MRSCN敏感性 非ICU成人组 1128 非ICU儿童组 681 58 MSSCN敏感性 非ICU成人组 488 59 粪肠球菌敏感性 非ICU成人组 730 60 2000 2011年常见耐药菌检出率变化趋势 61 MDR细菌检出率 multi drugresistant MDR 2011 HBARSS 62 治疗 63 抗生素应用 64 重症感染患者起始经验治疗 65 降阶梯治疗 起始适当的治疗策略 起始适当治疗 起始经验性应用广谱抗生素 以覆盖所有致病菌 开始时应用适当的抗生素治疗进行 重锤猛击 了解当地的微生物学资料 确保覆盖真正可能的致病菌 不要保留广谱抗生素作为最后选择 根据培养结果和临床疗效 可以采用 降阶梯治疗 改用另一种治疗方案 及时 恬当 充分剂量 间隔 降阶梯 66 起始适当治疗包括什么 67 起始适当治疗 一旦怀疑存在严重感染 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 68 采用起始适当治疗应考虑的因素 患者特点 根据感染部位 感染严重程度 医生对疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案 当地细菌药敏和流行病学资料 根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案 起始抗生素治疗的剂量及疗程 选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗 联合治疗和单药治疗 开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌 避免耐药性的发生 必要时联合用药以起到协同作用 69 起始不适当治疗的后果是什么 70 ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率 0 20 40 60 80 100 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Kollef 1999 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率 Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 IbrahimEHetal Chest2000 118L146 155 KollefMHetal Chest1999 115 462 474KollefMHetal Chest1998 113 412 420 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 RelloJetal AmJRespCritCareMed1997 156 196 200 病死率 哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗 72 多重耐药菌治疗对策 73 对于 患者首先要判断其是否有耐药菌感染 对耐药菌的判断依据 74 2005ATS指南HAP HCAP和VAP MDR的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物住院 5d在社区或医院病房中存在高频率耐药菌HCAP存在危险因素最近90d内住院 2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗 包括抗菌素药物 30d内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 75 MDR病原菌 MRSA铜绿假单胞菌不动杆菌属肺炎克雷白菌 ESBL 非机械通气者常见MRSA 肺炎克雷白菌 而VAP常见铜绿假单胞菌 不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌 76 77 无MDR已知危险因素 早发性 任何严重度HAP VAP的最初经验型治疗 78 晚发 MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 AJRCCM2005 171 388 79 HAP VAP HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量 ATS IDSA AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 80 碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染 肠杆菌科细菌极少 除非为耐药株 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌 尤其是不动杆菌 明显增加 81 治疗细菌感染的抗菌药物选择 最可能的病原菌什么 培养阴性时 多种菌种被培养出来时 对阳性结果的正确判定 耐药性的评估 是否为耐药菌 MDR XDR PDR机会有多少 病情的评估 是否重症感染 各种评估指标CRP PCT等合理给药方案 PK PD参数优化 82 产ELBLS酶细菌感染的治疗对策 碳青霉烯类抗生素加酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 派拉西林 他唑巴坦 83 碳青霉烯类抗生素四代头孢菌素氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星氨基糖苷类 阿米卡星 InoueK etal Chemotherapy1995 41 4 257 266 持续高产AmpC酶细菌感染的治疗对策 避免使用第三代头孢菌素 酶抑制剂复合制剂 氟氧头孢 flomoxef 84 革兰阴性菌感染 社区获得性感染 评估ESBLs可能性 覆盖ESBLs舒普深给药常规剂量3g Q8H医院获得性感染 非发酵菌可能性明显增加 需评估肠杆菌还是非发酵菌可能性大 如非发酵菌可能性大 首选可以是头孢哌酮 舒巴坦使用碳青霉烯类后 非发酵菌明显增加 尤其是碳青霉烯类耐药非发酵菌明显增加 继续治疗抗生素可替换为头孢哌酮 舒巴坦 剂量可能需要3g Q6H 85 耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗 86 不动杆菌分离 感染增加 耐药率高含舒巴坦的治疗方案得到体外和体内证实 与舒巴坦最佳的协同药物为头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦联合米诺环素的方案值得尝试并不断总结多粘菌素和替加环素有自身特点和局限性 联合治疗是方向 87 88 89 谢谢