营养支持的并发症

临床营养支持并发症 南京军区南京总医院全军普通外科研究所全竹富 全肠外营养 TPN 是一项重要的临床治疗手段TPN并发症也是一个值得重视的问题轻者影响治疗计划的顺利完成重者可致病人死亡临床医师注意预防及时诊断和作出正确的处理 全肠外营养并发症 TPN并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他 RefeedingSyndrome 与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎 血栓形成和栓塞气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常 TPN开展的初期 置管并发症发生较多 如70年代 常见诸于文献报告Grant曾收集10240例TPN资料 430例发生置管并发症 占4 2 其中严重者242例 占2 4 如今约在1 左右 空气栓塞进入途径插管时 当穿刺针进入静脉 卸下注射器后 插入管前输液中 输液瓶中液体滴完 衔接部位脱落 换瓶时拔管后 沿导管形成的软组织窦道临床表现少量 可无明显症状大量 呼吸困难 紫绀 昏迷 心动过速 CPV BP 听诊 心前区可听到搅拌样杂音 紧急处理左侧卧位 头低脚高 严重者 右心室穿刺抽吸术或紧急手术 预防插管 体位 病人配合 堵管 封闭穿刺器具输液 及时换液 接管牢靠 一段液管低于心脏平面 3升袋 报警输液泵拔管 压迫窦道3 5分钟 中心静脉导管拔除综合症KimDK etal CVCremovaldistresssyndrome AmSurg 1998 64 4 344 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理病人取仰卧位病人脱水时避免拔管嘱病人拔管时屏住呼吸拔管后管理手指压住皮肤孔口处外涂抗生素软膏静卧30分钟密封皮肤孔口12小时 气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者 症状刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽 压迫肺可致呼吸困难 严重者可致气管移位诊断 症状 体征 胸片检查处理 保守治疗 胸腔穿刺抽吸 置管引流 防止并发感染 导管头端异位发生率 4 6 正常位置 上腔静脉异位 同侧颈内 颈外 腋静脉 对侧锁骨下静脉 右心房 右心室 下腔 肝静脉DeitelM报告经颈外静脉者 异位50 另有报告 颈内10 0 锁骨下7 8 腋静脉0 6 右心房4 4 下腔静脉0 3 后果静脉炎 静脉栓塞血管 心脏穿破心律失常三尖瓣纤维化异位处的渗液 肿胀等预防回抽血检查拍摄胸片造影处理拔除导管 中心静脉置管异位及并发症的预防 年龄置管位置异位部位后果29左侧头静脉切开同侧颈内静脉立即拔除20右颈内静脉穿刺右胸腔胸腔积液43右锁骨下静脉穿刺同侧颈内静脉静脉炎52右锁骨下静脉穿刺下腔静脉无症状51右锁骨下静脉穿刺右心腔心律失常28右锁骨下静脉穿刺右心腔一过性心慌48左锁骨下静脉穿刺右心腔心率持续达140bpm30右颈外静脉穿刺右心腔心律失常41右锁骨下静脉穿刺同侧锁骨下静脉静脉炎56右锁骨下静脉穿刺纵隔纵隔积液55右锁骨下静脉穿刺对侧锁骨下静脉静脉炎 刘明生 尹路 肠外与肠内营养 1995 2 3 191 代谢并发症糖 高血糖 高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪 EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质 低钾 磷 镁血症等微量元素 缺乏维生素 缺乏 糖代谢紊乱高血糖症 高糖高渗性非酮性昏迷 HHNC 正常人能耐受0 5g kg的葡萄糖量 经适应后可增加至1 25g kg在疾病时 特别是有严重应激时 糖耐量下降 就可能会出现高血糖 严重者可发生HHNC TPN时高血糖的原因葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降 如 胰岛素拮抗 状态其他 包括胰高血糖素血症 高皮质醇血症 肝功能障碍等 高血糖的表现血糖值明显升高尿糖阳性高渗性利尿HHNC的特点多发生于应用TPN早期短期内大量输入高渗液多见于耐糖情况差的病人 HHNC的表现高糖 高渗 渗透性利尿 脱水细胞外脱水 细胞内脱水细胞内脱水可致胰岛素分泌受抑制 高血糖进一步加重糖的有氧氧化障碍 呈无氧酵解 代酸 尤在感染等严重应激时更为明显细胞内脱水 发生在中枢神经系统可引起昏迷 甚至死亡 其病理损害有间质出血 神经元萎缩 毛细血管栓塞等 在TPN前 应检查有无糖尿病或胰腺手术 疾病史葡萄糖供应必须有适应过程 逐步增加应激病人应减少葡萄糖负荷 有作者认为不超过5mg kg min定期测血糖 尿糖 血糖从每日1次开始 稳定后每2 3天1次 尿糖开始为每4小时1次 稳定后每日二次下列情况减少糖量 或加用胰岛素 或用脂肪供给部分热量 a 血糖11 1mmol L 200mg b 有感染 手术 创伤等应激时 预防措施 HHNC的治疗重点快输低渗或等渗液纠酸 1 4 碳酸氢纳 既补充纳 又纠正酸中毒补钾 视血钾测定结果予以补充降血糖 应用胰岛素但应稳定降低糖加强监测 血糖 尿糖 电解质 血气 血浆渗透压 低血糖症在TPN开始后 由于输入外源性葡萄糖 内源性胰岛素分泌迅速增加 停输糖后6 24小时内胰岛素浓度逐渐下降 故TPN停止 血糖骤降 而胰岛素水平仍较高时 可发生低血糖预防住院病人应采取持续输入法 停止TPN 应逐渐减量 经周围静脉输液过渡 表现多在停止TPN后15 30分钟可有口唇 四肢麻木 后枕部头痛 皮肤湿冷 口渴 头晕 心率加快 血压下降 严重者可发生抽搐 中枢神经系统损伤 甚至死亡血糖明显减低 脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏症 EFAD 必需脂肪酸 EFA 亚油酸 18碳二烯酸 9 12 亚麻酸 18碳三烯酸 9 12 15 花生四烯酸 20碳四烯酸 5 8 11 14 20碳五烯酸 22碳六烯酸等需要量一般成人亚油酸 25 100mg kg短肠亚油酸 25g d 肉毒碱缺乏TPN20 40天内可在正常范围 以后有下降 引起肉毒碱脂化酶缺乏 而致长链脂肪进入线粒体内代谢障碍 引起脂肪肝 脂肪肌 生酮功能障碍甚至引起神经损害 产生症状 肉毒碱的生物学特性及临床应用一种相对必要营养素可由赖氨酸和蛋氨酸生物合成无毒在脂质代谢中起重要作用对某些疾病有治疗作用需要量和供给量尚未确定可能的肉毒碱缺乏或不足 孟铭伦 赵大海 中国临床营养临床 1999 7 4 178 肉毒碱的生化作用促进脂肪酸的 氧化提高ATP的含量降低血液和组织中游离脂肪酸含量降低血液和组织中甘油三酯含量提高血浆中高密度脂蛋白的含量 左旋肉碱对短期全肠外营养支持病人血脂代谢的影响腹部择期手术后肠外营养病人48例 分为应用肉碱组和对照组 实验组每日晨应用希腊DEMOS A 公司生产的左旋肉碱3g iv 时间1周 观察血清胆固醇 甘油三酯和高密度脂蛋白 但结果显示 组内前后和组间比较均无显著差异 陈思曾等 肠外与肠内营养 1998 5 4 225 高脂血症输入脂肪过快或过多 可引起发热 胃肠粘膜损伤 微循环淤滞 血小板聚集 溶血等 也称为脂肪超载 超负荷 综合征 严重者可致脂肪栓塞 尤其见于脂乳质量差或脂乳稳定性遭受破坏时 感染并发症局部感染容易发现 处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症 现称catheter relatedsepsis CRC 比较严重 应及时处理发生率一般报告2 3 1972年 美国疾病控制中心报告TPN2078例 CRS17 1974年 Ryan报告11 Sitzmann报告5 7 近年约为1 3 诊断条件TPN支持期间发生 无其他病因 突然发生寒战 发热 拔管后症状减轻或消退 导管尖端和血培养结果一致 微生物来源营养液污染置管和配液过程中污染外源侵入皮肤 窦道 裂隙输液管接头病人感染肠外瘘 重症胰腺炎6 5 短肠 炎性肠病1 1 肠源性 菌种Mershon 1986 白色念珠菌占50 Deitel GNB占53 8 GPB46 2 Kurkchubsche 1992 与肠道菌种相一致与已有的感染菌种一致 如脓肿 鉴别诊断必须注意排除切口 肺 尿路 腹腔内等处感染排除营养液的热原与过敏反应 症状特点发热伴寒战 T39oC 寒战未拔管时发热与寒战持续发作拔除导管后8 12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前从导管抽血 管端 外周静脉血和营养液细菌营养 包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素 据统计 TPN期间发热初步考虑CRS 经拔管等处理 证实与导管有关的感染仅占所有病例的1 4近年来有作者提出导管感染时采用抗生素治疗而保留导管再次插管应在症状消退24 48h后进行 预防措施针对皮肤从导管入口处侵入 皮下隧道10cm 涤纶套导管 碘伏敷料覆盖 每日局部换药护理针对营养液及输液管道 严格检查 无菌操作 终末滤器的应用 营养大袋的应用 减少操作 不入空气 不利细菌生长针对环境 定期消毒灭菌处理针对体内感染灶 及时发现和治疗针对肠源性细菌移位 谷氨酰胺的应用尽早恢复肠道营养 Stotter 接头处用消毒敷料保护 每一导管感染期间从49d 375d 感染发生率由39 8 朱念庭 比较加或不加碘伏的敷料覆盖孔口处 细菌培养阳性率为2 6 8 306 vs15 50 328 中心静脉营养引起的导管性败血症分析外科39例CRS 最常见病原体是金葡菌 15 1 革兰阳性球菌 41 5 GNB 45 3 真菌 17 双重菌 23 1 CRS分为原发性和继发性革兰阳性球菌对去甲万古霉素的敏感率90 9 革兰阴性杆菌对阿米卡星和头孢他啶的敏感率分别为54 2 和52 1 因此可作首选治疗 吴海福等 肠外与肠内营养 1999 6 1 19 中心静脉插管相关性感染475根导管中有11根 2 32 发生CRS 主要致病菌有表葡 不动杆菌和真菌通过CVC旁路或三通输液 给药是造成CRS的主要因素体内感染灶 胸腹壁清洁程度和免疫功能状况与CRS密切相关真菌性CRS需行抗真菌治疗 周华等 肠外与肠内营养 2000 7 1 38 霉菌性中心静脉导管脓毒症发生率 1054例中53例 5 03 发生CRS 其中12例 22 64 为霉菌性CRS 其中酵母菌9例 白色念珠菌3例处理拔管氟康唑 首次0 4 再0 2 d VD 连用3天对症治疗 降温等结果 症状1 3天消退 重复血培养阴性 倪元红等 肠外与肠内营养 1998 5 1 32 脏器并发症一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 肠源性细菌易位 代谢性骨病免疫系统功能抑制 淤胆和肝胆功能异常在TPN应用过程中 可出现淤胆和肝胆功能异常 表现为AKP r GT SGPT 胆红素增加 胆囊胀大 胆泥形成 胆囊炎症 结石等 TPN停止后这些表现可逐步消退1971年首先由Peden报告 逐步为人们重视发生率8 6 84 随观察对象 疾病 时间 方法等不同而不等 CholestasisofTPNTPN淤胆指标临床 尿胆红素升高 粪便浅色或无胆红素 黄疸生理 胆汁流下降组织病理 肝细胞胆色素沉着 胆栓形成 胆管增生 严重者继发胆汁性纤维化或肝硬化临床化学 血清胆汁酸浓度升高 胆红素升高 AKP r GT 5 核苷酸酶及亮氨基肽酶升高 LirussiF Gastroenterology 1989 96 493 病因禁食营养液成分不适当 糖 脂肪 氨基酸 维生素等感染回肠疾病早产及低出生体重其他 如血浆白蛋白低等 病理基础 淤胆胆汁排空能力减弱胆道内压力上升肝细胞泌胆功能不正常 胆汁酸肠肝循环障碍胰岛素 胰高血糖素等激素的紊乱 监测 肝胆B超肝功能检查临床体征 预防 减少非蛋白的热量抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能活动循环输入法肝前输注途径的探索预防性胆囊切除术 治疗尽早终止TPN 设法开展EN药物 思美泰手术 引流术 切除术 S 腺苷 L 蛋氨酸 思美泰 治疗全肠外营养所致淤胆的临床研究对8例应用TPN 4周 发生胆汁淤积的病人 给予TPN支持的同时 应用思美泰500mg 2次 d VD 4周后血清胆红素 r GT AKP SGPT SGOT明显降低 肝穿刺活检示肝细胞淤胆及门管区炎症减轻 胆小管内胆栓溶解 王少华等 肠外与肠内营养 1998 5 4 195 肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食状态会导致肠上皮绒毛萎缩 变稀 皱褶变平 肠壁变薄 使肠道屏障的结构受损 功能减退与细菌移位 SIRS及肠源性感染 淤胆 导管败血症等均有关含谷氨酰胺 Gln 制剂等的作用 肠外营养支持 营养基质 胃肠激素 生长因子 消化液分泌 胃肠粘膜萎缩 肠外营养支持对胃肠粘膜的影响 代谢性骨病偶见于3个月以上TPN病人 表现为骨软化 肌病 骨病 严重者可致病理性骨折 再灌食综合症 RefeedingSyndrome 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动 特别是与磷的移动有关的并发症 可出现一系列症状 严重者可致死 原因低磷血症水钠储留钾镁等其他电解质缺乏缺乏维生素 特别是硫胺素与糖及高容量TPN有关 高渗脱水 高钠血症 肾前性氮质血症 管饲综合症 高危人群神经性厌食恶液质重度营养不良慢性酒精中毒肥胖而有大量体重下降禁食一周以上的应激和器官衰竭患者长期禁食长期静脉脱水疗法患者 预防 TPN从小量开始监测 电解质 脉搏 肠内营养的并发症 概述 相比肠外营养 肠内营养 EN 具有安全 方便 并发症少 处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面 胃肠道 代谢 感染 机械以及精神 胃肠道并发症 最常见 恶心 呕吐 10 20 腹泻 一般10 20 腹胀 便秘 恶心 呕吐 10 20 A 与病人情况相关 胃排空功能障碍 胃潴留 胃肠道缺血 肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B 与肠内营养配方及选择相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高 胃潴留 温度过低C 与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制 定义很重要 但模糊 一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 BlissDZ等 1992 引用8种定义 从每日一次稀软 不成形或水样便到每日4次水样便 追踪所有管饲病人3个月 腹泻 发生率 20 7 72 4 时间 日 发生率为 1 7 26 6 肠道对水份吸收障碍或分泌过多 小肠吸收水12L d左右 结肠4 6L d肠腔渗透压 血管内血浆渗透压 腹泻 A 与EN配方高渗透压相关 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B 与乳糖酶缺乏有关 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解 有机酸C 与脂肪相关 脂肪酶不足 如胰腺疾病 脂肪吸收不良 如胆道梗阻 肠道病变 切除 D 营养液温度过低 低于8 10 更易发生 特别是老年人 中国人 热水袋 热水瓶 加热器E 营养不良 低白蛋白血症 血浆白蛋白 30g L 肠水肿 肠萎缩 GuenterPA等 1991 24 3g Lvs27 5g L F 其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染 腹胀 便秘 A 脱水 B 粪块干结 C 肠麻痹 梗阻 代谢并发症 输入水份过多多见于心 肾 肝功能障碍病人 加强监测液体出入平衡 必要时应用利尿剂 脱水常见高渗性脱水 约5 10 高危人群 气管切开病人 昏迷病人 虚弱病人 老年 幼童 糖尿病病人处理 注意口渴症状及程度 液体出入量的平衡 血生化 电解质监测非酮症性高糖 高渗性昏迷高血糖现象约10 30 昏迷约1 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足 监测血 尿糖 静脉输注生理盐水 应用适量胰岛素 降糖药物 电解质 微量元素异常高钾血症 如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁 铜 锌缺乏等肝功能异常 转氨酶升高并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活 管饲综合征 tubefeedingsyndrome 低磷血症严重低磷血症可引起下肢感觉消失 语言障碍 精神症状发作 昏迷 心肺衰竭等 严重营养不良是高危因素 厌食病人再喂养时也常有此症的报告强调在严重营养不良病人EN初期 应注意监测血磷 感染并发症 吸入性肺炎指在EN过程中 因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状 甚至呼吸衰竭 有泡沫样痰 X线片有肺下叶斑点状阴影 或在气管切开或插管的病人或精神异常的病人 可以无明显呕吐 但有呼吸急促 心率加快 X线片上有肺部浸润影 停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因 插管抑制了咳嗽 纤毛运动等正常的肺部防卫机制 促进了鼻咽部分泌物的吸入 一般发生率为1 左右 气管切开或插管病人可高达3 也有报告ICU病人连用EN3天以上 肺炎高达54 鼻胃管 胃造口 空肠造口 鼻胃管 鼻空肠管均速 推注 吸入性肺炎的严重程度取决于pH 颗粒大小 渗透压高低 量的多少病理改变 肺不张 水肿 出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成 预防 头抬高半卧位床倾斜30 重力滴注 蠕动泵控制持续均匀输注 JacobsS等 1990 LeeB等 1990 认为持续24h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的病人 LeeB等报告EN16h 停8h 肺炎发生率从54 12 与EN时pH升高有关 但AmstrangD认为持续EN并不升高pH应稀释开始 逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围测定 比基础 8 10cm 诊断依据 EN时 突发肺水肿的症状 检查有胃潴留 EN时 突然发热 肺部X线片上有无法解释的浸润影 染料证实 测定肺内分泌物中含糖量治疗 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒 可考虑气管镜检查 清除和冲洗 支持疗法 特别是机械通气 激素 抗生素等 胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出 EN已是脓毒血症 septicemia 和胃肠炎 gastroenteritis 的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要 应与PN一样具备无菌观念 市售制剂在开瓶时是无菌的 但在输注过程中 污染可达到相当严重的程度 23 8 饮食 输注系统在24h时可达105cfu ml 机械方面并发症 鼻胃 十二指肠 空肠管 与管径 材料 柔顺度 放置时间等因素相关异位入气管 胸腔 鼻 咽 喉 食管等不适 炎症 糜烂 坏死 溃疡 感染气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结 不能拔出 肠梗阻 穿孔 颈部食管 胃 空肠造口 造口处出血 溢渗 瘘形成 梗阻 疝 感染等HuangDT等 1992 还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种 管腔堵塞 不通畅 胃内喂养 细管 整蛋白配方容易发生 与蛋白酸化有关 特别是当pH 5时 经常经喂养管回抽检查残余容量时 PowellK等 1993 A组 138病人天数 4h回抽检查一次 B组 154病人天数 不检查 堵管率 10例vs1例 P 0 171 精神心理影响 各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感 谢谢