营养障碍疾病

2020 3 12 1 第五章营养与营养障碍疾病的护理 成红霞 2020 3 12 2 小儿营养基础 小儿要维持生命活动就需要能量的供给 小儿能量需求 基础代谢所需食物的特殊动力活动消耗排泄消耗生长所需 小儿所特有的 2020 3 12 3 营养素分类 产能营养素 宏量营养素 蛋白质 脂类 碳水化合物非产能营养素 微量营养素 矿物质 常量元素与微量元素 维生素 脂溶性维生素 水溶性维素 其它膳食成分 膳食纤维 水 其它生物活性物质 2020 3 12 4 产能营养素 碳水化合物 占50 60 为主要供能的主要来源 脂类 机体第二大供能营养素 占35 50 蛋白质 占8 15 必需氨基酸 缬氨酸 异亮氨酸 亮氨酸 苯胺酸 蛋氨酸 甲硫氨酸 色氨酸 苏氨酸 赖氨酸 2020 3 12 5 非产能营养素 矿物质 调节人体正常生理作用 常量元素 钙 磷 镁 钠 氯 钾 硫微量元素 通过食物摄取 铁 碘 锌 维生素 脂溶性维生素A D 水溶性B C 维持人体健康所必需的营养素 2020 3 12 6 其他膳食成分 膳食纤维 促进良好的消化和排泄 增加大便体积 促进肠蠕动 防止便秘和降低肠癌的风险水 生命之源 所有的新陈代谢和体温的调节活动都要有水的参与 2020 3 12 7 婴儿喂养 方法 母乳喂养 人工喂养 2020 3 12 8 母乳喂养 母乳成分的变化初乳 5 7日内的乳汁 色黄 量少 蛋白质多 牛磺酸 维生素A 矿物质多 过渡乳 7 14日 成熟乳 14 9个月晚乳 10个月后 2020 3 12 9 IIIIII Pro11 89 47 1Fat17 127 755 1 哺乳时各部分乳汁成分的变化 g L 2020 3 12 10 母乳的优点1 营养丰富 母乳牛乳理想标准E kcal dl 6769CHO g 6 941 5 029 40 50 FAT g 3 750 4 052 50 PRO g 1 59 3 319 11 宏量营养素产能比例适宜 2020 3 12 11 2 母乳的成分能随着婴儿发育的需要相应地发生变化 3 缓冲力小 PH3 6 不影响胃液酸度 利于酶发挥作用 4 含有丰富的免疫成分 sIgA 乳铁蛋白 补体 双歧杆菌等 5 其他 经济 方便 温度适宜 利于婴儿心理健康 2020 3 12 12 母乳喂养方法 建立良好的母乳喂养具备三个条件 孕母能分泌充足的乳汁 有效的射乳反射 有力的吮吸 2020 3 12 13 1 产前准备 建立母乳喂养信心 孕期营养2 乳头保健3 尽早开奶 按需哺乳4 促进乳房分泌5 母亲正确的喂哺技巧 2020 3 12 14 LatchOn 2020 3 12 15 6 母亲心情愉快 2020 3 12 16 不宜哺乳的情况患有严重疾病 慢性肾炎 糖尿病母亲感染HIV乳房疾病 乳腺炎急性传染病时 挤出乳汁消毒后哺乳乙肝病毒携带者并非哺乳禁忌母亲感染结核病 无临床症状可哺乳 2020 3 12 17 代授法 4 6月龄 逐渐断离母乳 补授法 4 6月龄 母乳量不足 每次以兽乳补充 以配方乳依次完全替代母乳 混合喂养 部分母乳喂养 2020 3 12 18 人工喂养 配方奶 兽乳 配方奶 摄入量估计100g供能2090kJ婴儿需要量 418kJ kg d 故需20g kg d 2020 3 12 19 酪蛋白含量高肾负荷重免疫因子少 牛乳 成分不适合婴儿宏量营养素比例不宜 2020 3 12 20 牛乳的改造 加水 降低矿物质 蛋白质浓度 减轻消化道 肾负荷加热 消毒 蛋白变性加糖 改变宏量营养素的比例 2020 3 12 21 羊乳 营养价值与牛乳大致相同蛋白质凝块较牛乳细而软脂肪颗粒大小与人乳相仿叶酸含量少长期易致巨幼细胞性贫血 2020 3 12 22 人工喂养注意事项 选适宜奶嘴 奶瓶奶液温度代乳品应充满奶嘴拍背驱气后右侧卧位入睡 2020 3 12 23 辅食添加 婴儿期随着生长发育的逐渐成熟 需要由出生时的纯乳类向成人固体食物转换的过渡时期 2020 3 12 24 添加的原则 淀粉 谷物 蔬菜 水果 动物从单一到多样液体 泥糊 固体由少到多 2020 3 12 25 Why When What How WWW H 2020 3 12 26 Why产后6月母乳营养价值下降 不能满足婴儿生长需要 如铁 缺铁性贫血 婴儿消化道发育逐渐成熟 咀嚼 吞咽 牙萌出等 2020 3 12 27 When6月发育成熟 肠道免疫状况可控制头在需要时转向食物 勺 或吃饱后把头转开信号 在几周安睡后常于夜间醒来或通常进食后不满足体重增长 身长 2020 3 12 28 过早 Before3months增加食物过敏机会增加肠道感染机会影响母乳铁的吸收过晚 After7months营养不足眷恋母乳味觉发育不良 2020 3 12 29 What 易于吸收 能满足生长需要不易产生食物过敏补充铁元素 2020 3 12 30 铁储备 生后1个月 生后2个月 生后3个月 生后4个月 2020 3 12 31 第一种引入的食物 母乳喂养儿 配方奶人工喂养儿 强化铁的谷类食物其次是蔬菜 水果最后添加食物 肉 鱼类 7 8月 蛋 9 11月 2020 3 12 32 How 习惯 学习过程 由少到多 1勺 2勺 多勺 一餐 适应 一种到多种 如蔬菜泥的引入每种约3 7日 刺激味觉的发育易发现过敏食物 2020 3 12 33 由细到粗 咀嚼 吞咽 碎末 成人软食 2020 3 12 34 食物转换 年龄 月 食物性状 餐次主食其他食物 进食技能 9 12碎食物软食 碎菜 碎肉2餐谷物2 3次奶抓食指状食物鱼 豆腐 水果1次水果自用勺断奶瓶 8末状食物粥 烂面 肉末 次 餐粥用勺喂配方米粉 鱼泥 次水果学用杯豆腐 蛋 水果泥 4 6泥状食物菜泥 水果泥 次奶逐渐 次用勺喂强化配方米粉 停夜奶 配方奶 0 4液状母乳6 8吸吮 食物种类 2020 3 12 36 蛋白质 热能营养不良 定义 是因缺乏热量和 或 蛋白质所致的一种营养缺乏症 主要见于3岁以下婴幼儿 2020 3 12 37 病因 喂养不当疾病引起需要量增加 病理生理 能量不足 自身组织消耗蛋白质不足 血清蛋白下降水肿脂肪消耗 胆固醇下降糖原不足 低血糖各系统病变免疫力下降 最早 体重不增 继之 体重下降 病久 身高低于正常 皮下脂肪逐渐减少以至消失 at blf 顺序 腹部abdomen躯干trunk臀部buttock四肢limbs面颊部face 临床表现 2020 3 12 40 2020 3 12 41 一 症状 1 体重不增 下降 消瘦 2 皮下脂肪逐渐减少以至消失 at blf 顺序 腹部abdomen躯干trunk臀部buttock四肢limbs面颊部face 2020 3 12 42 3 肌张力逐渐降低 肌肉松弛 肌肉萎缩呈 皮包骨 样 四肢可有痉挛 4 骨骼生长减慢 身高低于正常 5 轻度营养不良 精神状态可 重度时 精神委靡 反应差 6 其他 体温低 脉细无力 无食欲 腹泻 便秘交替 水肿 脏器功能损害 心音低钝 血压偏低 呼吸浅表等 2020 3 12 43 7 常见并发症 营养性贫血 小细胞低色素多见 多种维生素缺乏 维生素A D多见 免疫力低下 易感染 呼吸道 鹅口疮 自发性低血糖 面色灰白 神志不清 呼吸暂停 体温不升 但无抽搐 2020 3 12 44 二 体征身高 体重与同龄 同性别健康小儿正常标准比较 皮下脂肪厚度 肌张力有无改变 有无水肿 2020 3 12 45 营养不良的程度和特点 度 轻 度 中 度 重 体重 10 25 25 40 40 以上腹脂0 8 0 4cm0 4cm以下消失身长尚正常低于正常明显低于正常消瘦不明显明显皮包骨皮肤尚正常稍苍白 明显苍白 弹性松弛消失肌张力基本正常肌松弛肌萎缩 肌张力 精神稍不活泼较萎靡不安呆滞抑制与烦躁交替 2020 3 12 46 辅助检查 血清白蛋白浓度降低 胰岛素样生长因子 血清淀粉酶 脂肪酶等 2020 3 12 47 治疗要点 原则 早发现 早治疗 去除病因 控制并发症 治疗原发病 调整饮食 促进消化1 去除病因 2 调整饮食 循序渐进 逐步增加静脉高营养 脂肪乳剂 氨基酸 白蛋白 维生素 矿物质 2020 3 12 48 3 促进消化 消化合剂中医治疗4 治疗并发症 2020 3 12 50 常见护理诊断 护理问题营养失调有感染的危险潜在并发症生长发育改变知识缺乏 2020 3 12 51 护理目标营养状况得到改善 体重逐渐增加与参考值无差别 不发生感染及其他并发症 家长了解小儿喂养相关知识 2020 3 12 52 护理措施 常规护理 生活护理 温度 湿度 消毒隔离 防止交叉感染等 病情观察 注意呼吸 心率 反应 低血糖表现等 对症护理 1 逐步调整饮食 热量供给 开始40 60kcal kg 消化吸收功能好 120 150kcal kg 体重恢复正常 调整正常生理需要量 饮食选择 易消化 高蛋白 喂养方法 鼻饲管 2020 3 12 53 2 骨部突起 50 乙醇按摩2次 必要时垫棉圈 做好口腔护理 3 静脉营养 注意保护血管 观察有无渗血 渗液 注意输液速度 用药护理促进消化吸收功能改善 胃蛋白酶促进蛋白质合成及增进食欲 蛋白同化类固醇食欲差者皮下注射胰岛素 注射前服用葡萄糖 2020 3 12 54 心理护理 年长儿可出现 自卑心理 自闭心理 抵触行为健康教育 1 提倡母乳喂养2 喂养时定时 定量 定质 纠正偏食 零食 饥饱不均不良习惯3 按时添加辅食4 断奶后给予多样 易消化营养丰富食物5 合理安排生活 护理评价 小儿体重逐渐增长恢复达正常水平没有发生感染 低血糖 贫血等并发症家长能说出小儿营养 喂养等相关知识能正确喂养 2020 3 12 55 2020 3 12 56 一维生素D缺乏性佝偻病 2020 3 12 57 2020 3 12 58 VitD不足 钙磷代谢异常 骨骼钙化不良佝偻病 骨骼发育中的小儿骨软化病 骨骼发育成熟的成人 定义 2020 3 12 59 维生素D的来源 内源性VitD3紫外线皮肤中 7 脱氢胆固醇 胆骨化醇 D3 外源性VitD 动物性 植物性食物 VitD2 麦角固醇 麦角固化醇 D2 紫外线 2020 3 12 60 维生素D的转化 食物中D2 D3皮肤紫外线照射VitD3 肝 25 羟化酶25 OH D3 肾 1 羟化酶 1 25 OH 2D3 生物活性 2020 3 12 61 病因 一 日光照射不足 二 VitD摄入不足 三 钙磷摄不足 四 VitD钙需要量增加 五 疾病影响吸收障碍 消化道 代谢障碍 肝肾药物 2020 3 12 62 维生素D的生理作用 1 促进肠道对钙磷的吸收2 促进新骨形成3 促进肾小管对钙磷的重吸收 迟钝 PTH 低血钙不能恢复继续 手足搐搦 Tetany 成骨细胞代偿增生 肥大软骨细胞凋亡 骨样组织堆积 Rickets 发病机理 2020 3 12 64 临床表现 分期 初期激期恢复期后遗症期三大症状 骨骼改变 肌肉松弛 神经精神症状 非特异性 2020 3 12 65 一 初期 神经精神症状为主 易激惹 烦躁 夜惊 多汗 摇头 枕秃骨骼改变 2020 3 12 66 二 激期 初期症状 骨骼改变 运动机能发育 1 骨骼 头部 a 颅骨软化 乒乓球头 3 6月 b 方颅 8 9月 c 前囟增大 闭合延迟d 出牙延迟胸部 a 肋骨串珠b 肋膈沟 赫氏沟 c 鸡胸或漏斗胸 2020 3 12 67 四肢 a 腕踝畸形 6月小儿b 手镯 脚镯c 下肢畸形 1岁 行走后 O 形腿 X 形腿d 脊柱 后凸 侧弯骨盆 扁平 前后径 2020 3 12 68 骨骼改变 骨骼改变 2020 3 12 69 骨骼改变 骨骼改变 2020 3 12 70 骨骼改变 2020 3 12 71 2 全身肌肉松弛因为低血磷 糖代谢障碍 抬头 坐 立 行 运动机能发育落后 肝脾下移 大关节过度伸展 蛙腹3 神经系统发育迟缓4 并发症 感染 贫血 骨折 2020 3 12 72 三 恢复期 治疗适当 1 神经精神症状消失2 血钙磷恢复正常 数天 3 AKP恢复正常 4 6周 4 X线表现改善 2 3周 临时钙化带重新出现 致密 增宽 骨密度增浓 2020 3 12 73 四 后遗症期 重度患儿 治疗不当 骨骼畸形下肢 上肢 胸廓 脊椎 骨盆畸形 侏儒 2020 3 12 74 诊断 病史 日光照射不足 VitD缺乏症状 体征 血生化改变 X线 骨骼改变 2020 3 12 75 治疗 目的 控制活动期 防止畸形一 活动期1 一般治疗 合理喂养 多晒太阳2 VitD 口服法 初期0 5 1万IU 2 4周 预防量400IU激期1 2万IU 1月 预防量 2020 3 12 76 注射法 重度者 伴有肺炎 腹泻 传染病无法口服时初期 轻度 20 30万IU1次 1个月后改口服 激期 中度 重度 D330万IU2次1个月 1个月后改口服 3 钙剂一般不需 2020 3 12 77 二 恢复期夏秋季 晒太阳 冬季 VitD10 20万1U1次口服或肌注 三 后遗症期矫正畸形 2020 3 12 78 预防 1 多晒太阳 2 及时添加辅食 蛋奶 3 生后15天给维生素D400U每日 至2岁 2020 3 12 79 常见护理诊断 护理问题 营养失调 缺维生素D潜在并发症 骨折有感染的危险 免疫低下知识缺乏 2020 3 12 80 护理目标 患儿住院期间能安静入睡 骨骼改变有所缓解或恢复正常 患儿不发生感染 维生素D中毒 骨骼畸形等 家长对本病的预防及护理有初步了解 2020 3 12 81 护理措施 常规护理 生活护理 接受日照光射 提倡母乳喂养 保持室内空气新鲜病情观察 治疗后症状 体征改善情况 有无并发症发生 2020 3 12 82 对症护理医嘱补充维生素D应用钙剂预防骨骼畸形用药护理严格按医嘱用药向家长宣传维生素D过量的危害性及中毒表现密切观察病情 2020 3 12 83 心理护理健康教育介绍预防和护理相关的内容加强孕期保健新生儿出生1 2周后 口服维生素D预防介绍科学育儿知识坚持户外活动治疗原发病告知家长严格遵守用药量 观察有无中毒示范指导按摩肌肉矫正畸形的方法 2020 3 12 84 护理评价 小儿夜惊 烦躁 睡眠等症状有所好转 骨骼改变有所恢复 没有发生骨折 中毒等家长能说出本病预防护理要点 二维生素D缺乏性手足搐搦症 2020 3 12 85 2020 3 12 86 定义 VitD缺乏 血钙 神经肌肉兴奋性 全身惊厥手足肌肉搐搦喉痉挛 2020 3 12 87 病因 VitD缺乏1 早期钙吸收差 甲状旁腺反应迟钝2 VitD治疗 骨钙化 脱钙 肠道吸收不足3 发热 感染 饥饿时 细胞分解 血磷 成骨细胞代偿增生 肥大软骨细胞凋亡 骨样组织堆积 Rickets 发病机理 2020 3 12 89 临床表现 一 症状1 惊厥 无热 全身抽动 神志不清 数秒 数分钟 数日1次 1日数次 意识恢复 入睡 醒后如常2 手足搐搦 手足痉挛呈弓状 强直痉挛3 喉痉挛 喉肌声门痉挛 呼吸困难 2020 3 12 90 手足搐搦 手足搐搦 2020 3 12 91 二 体征 隐性症状 不发作时引出1 面神经征叩击面颊 眼 口抽动2 腓反射叩击膝下外侧 腓骨小头上 足向外收缩3 Trousseau征BP维持在收缩压与舒张压之间5分钟 手痉挛 2020 3 12 92 诊断 婴幼儿 4月 2岁小儿 无热惊厥 无神经系统体征VitD缺乏病史 佝偻病血总钙 1 75 1 88mmol L 7 7 5mg dl 血离子钙 1 0mmol L 4mg dl 2020 3 12 93 三步 急救处理补充钙剂补充维生素D 治疗 2020 3 12 94 一 急救处理 迅速控制惊厥 喉痉挛控制惊厥 苯巴比妥肌注 10 水合氯醛灌肠 安定肌注或静脉推注 喉痉挛 舌拉出口外 口对口呼吸 加压给氧 气管插管 2020 3 12 95 二 钙剂 尽快 重 10 Caliumgluconate5 10ml 10 GS10 20ml静滴 10min慢 Bid Tid轻 10 Caliumchloride5 10ml稀释3 5倍糖水口服 2020 3 12 96 三 补充VitD同时 轻VitD2000 5000IU 日 口服重VitD15 30万IU肌注 1次 常见护理诊断 护理问题 有窒息的危险有受伤危险营养失调知识缺乏 2020 3 12 97 护理目标 患儿无窒息发生没有发生并发症体内维生素D与钙水平基本恢复正常家长了解本病相关预防及护理常识 2020 3 12 98 护理措施 常规护理生活护理 接受日光照射 提倡母乳喂养病情观察 2020 3 12 99 对症护理1 控制惊厥 喉痉挛 防止窒息惊厥发作时就地抢救 保证呼吸道畅通喉痉挛时 立即舌体拉出口外 放置牙垫 备好气管插管遵医嘱应用控惊厥或喉痉挛药遵医嘱补钙 降低神经 肌肉兴奋性 2020 3 12 100 2 防止外伤护理抽搐发作时就地抢救试用指压 针刺 人中 十宣穴止惊按医嘱给予止惊药病床两侧加床档防坠床 2020 3 12 101 用药护理钙剂护理 监测心率 避免心脏骤停 避免药液外渗 不可皮下 肌内注射 以免造成局部坏死镇静药护理 静脉用时需缓慢 密切观察呼吸 避免呼吸骤停心理护理介绍原因及预后 减轻家长心理压力 随时告知病情 疗效及预后 2020 3 12 102 健康指导讲解抽搐时正确处置方法指导出院后遵医嘱给维生素D及钙剂 钙剂与乳类分开 以免影响钙吸收 多晒太阳 防止本病再发 2020 3 12 103 护理评价 患儿体内钙水平是否恢复正常有无惊厥 喉痉挛发生有无骨折 窒息意外家长是否知道本病相关知识 2020 3 12 104 2020 3 12 105 复习思考题 问答题母乳喂养的优点 维生素D缺乏性佝偻病的护理诊断 维生素D缺乏性手足搐搦症的治疗原则是什麽 2020 3 12 106 谢谢