以社区为基础的卫生服务PPT课件

以社区为基础的卫生服务 Community OrientedPrimaryCare COPC 1 本章内容 社区及社区卫生服务社区导向的基层医疗社区诊断中国社区卫生发展方向 2 第一节社区及社区卫生服务 相关概念社区资源与健康社区常见人群健康问题 3 一 相关概念 一 社区 community 1 提出1887年 德国学者F Tonnies 社区是以家庭为基础的历史共同体 是血缘共同体和地缘共同体的结合 2 国内学者定义费孝通 社区是若干社会群体 家庭 氏族 或社会组织 机关 团体 聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体 4 Definitionofcommunity FeiXiaotong Community aLargecollectivecompostedofseveralsocialgroups families clans orsocialorganization govern Party gatherwithinthegeographicareas 5 3 WHO所谓社区 它是以某种经济的 文化的 种族的或某种社会的凝聚力 socialcohesion 使人们生活在一起的一种社会组织 以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人 强调 人群 一个有代表性的社区人口数大约在10万 30万面积在5000 50000平方公里 6 4 社区构成要素 人群 地域 生活服务设施 文化背景生活方式认同意识 生活制度管理机构 社区 7 5 社区分类 按社区地域划分 城市社区 urbancommunity 农村社区 ruralcommunity 8 二 社区卫生服务 communityhealthservices 社区服务中一种最基本的 普遍的服务 是由全科医生 GeneralPractitioner GP 为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务 9 全科医学简介 综合性医学专业学科是一个临床二级学科 范围 各种年龄 性别 各个器官系统以及各类疾病 临床医学预防医学康复医学人文社会学科 generalpractitionerfamilyphysicianfamilydoctor 10 社区卫生服务的方式 社区卫生服务中心 服务站服务小分队社区卫生服务合同公共卫生 预防服务热线咨询 hotline 双向转诊 dualreferral 11 1 社区卫生服务的特点 以人的健康为中心 家庭为单位 社区为范围 需求为导向以解决社区主要卫生问题 满足基本卫生服务需求为目的重点人群 妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人融预防 医疗 保健 康复 健康教育 计划生育技术服务等为一体有效 经济 方便 综合 连续的基层卫生服务 women children theelderly patientswithchronicdisease handicappedpersonspreventiontreatmenthealthcarerehabilitationhealtheducationfamilyplanningefficient economic convenient comprehensive andcontinuous 12 全科医生的业务范畴 1 门诊形式处理常见病 多发病及一般急症 2 对危重急症进行院前处理 3 心理咨询 对个人及家庭问题的处理 4 传染病的管理及处理 5 建立家庭病床 上门处理家庭病人 6 家访或为老人提供方便服务 7 妇幼保健 老年人保健 8 健康教育及健康促进 9 社区大卫生管理 包括疾病监测 地方病 职业病 传染病 多发病 多发病危险因素调查 饮食卫生 公害等管理 10 协调病人转诊 会诊 咨询专家以及医疗救济和支持 11 社区人群周期性健康检查 12 对本部门管理 13 个人学习 进修学术交流 会议等 13 2 社区卫生服务发展的目标 到2000年 基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作 部分城市应基本建成社区卫生服务体系的框架 到2005年 各地基本建成社区卫生服务体系的框架 部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系 到2010年 在全国范围内 建成较为完善的社区卫生服务体系 成为卫生服务体系的重要组成部分 使城市居民能够享受到与社会经济发展水平相适应的卫生服务 提高人民的健康水平 14 2010年具体目标 社区卫生服务机构设置合理 服务功能健全 人员素质较高 运行机制科学 监督管理规范 居民可以在社区享受到疾病预防等公共卫生服务和一般常见病 多发病的基本医疗服务 东中部地区地级以上城市和西部地区省会城市及有条件的地级城市要加快发展 力争在二 三年内取得明显进展 15 3 开展社区卫生服务的意义 1 有利于卫生事业适应社会需求2 有利于优化配置卫生资源3 有利于坚持 预防为主 的战略4 有利于抑制医药费用的不合理增长5 有利于实现 人人享有卫生保健 的目标6 有利于加强医德医风建设7 转变医学模式的最佳途径 16 1 有利于卫生事业适应社会需求卫生事业的发展有多方面内容 其中适应社会需求是最重要的一个方面 由于人口数量和人口结构的变化 影响人民健康水平的主要疾病谱的变化 居民人均收入和教育水平的提高 使得人们对卫生服务的需求也发生了很大的变化 卫生服务要围绕人们的需求运转 17 正常的医疗服务结构 疑难问题罕见问题特殊专科治疗基本卫生服务现有医疗服务结构 三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构 三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构 2 有利于优化配置卫生资源 18 我国目前医药费不合理上涨的重要原因之一是 本应在社区解决的医疗卫生问题 被吸引到了城市上层机构同时造成了消费者直接费用和间接费用的增加 3 有利于抑制医药费用的不合理增长 19 4 有利于加强预防为主战略 全科医生使预防保健经常化 主体化 切实有效地贯彻 预防为主 的方针 体现积极的保健而不是消极治病 一级预防 二级预防 三级预防 20 5 有利于实现人人享有卫生保健的目标 WHO指出 21世纪人人健康的总目的是提高卫生的公平性 确保所有人群利用可持续的卫生系统和服务 使所有人获得更长的期望寿命和提高生活质量 21 6 有利于加强医德医风建设 自家小门 医院大门 社区卫生服务所建立的全科医生或家庭医生制度 使医患关系发生了重大变化 传统服务模式 社区卫生服务 22 7 转变医学模式的最佳途径 全科医生的实践模式全科医生的知识技能结构医学教育的过程 实行以社区为定向的教育 23 二 社区资源与健康 社区经济资源文化资源机构资源人力资源 24 25 26 27 28 三 社区常见人群健康问题 全科医生立足社区 解决社区常见的疾病 疾患和心理行为等问题 这些问题约占社区全部社区问题的85 90 基层医疗中常见的社区健康问题为30 50种左右 29 社区卫生服务的对象 健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群病人 HealthpeopleSub healthpeopleHighriskpopulationPrioritypopulationPatients 30 社区重点人群保健 儿童的社区保健妇女的社区保健老年人社区保健老年人的主要卫生问题老年人社区保健措施老年人的保健管理社区常见慢性病的预防 31 第二节社区导向的基层医疗 一 社区导向基层医疗 COPC 的定义1970s SidneyLKark提出COPC概念 并应用于实践 效果显著 COPC是指在基层医疗中 重视社区 环境 行为等因素与个人健康的关系 把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾 是一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略 32 COPC是基层照顾的一种模式 它是把以个人为单位 治疗为目的的基层医疗与以社区为单位 重视预防保健的社区医疗相结合的基层照顾工作 33 社区导向的基层医疗的特点 CommunityOrientedPrimaryCare COPC 人群基础上的特定社区利用流行病学的方法确定社区的需要干预计划包括个人和人群服务提供者的多重角色社区参与决策 Populationbased definedcommunityUsesepidemiologicalmethodstodetermineneedsIncludesinterventionsforindividualsandpopulationatlargeProvidersplaymultiplerolesCommunityinvolvedindecisions 34 全科医学 宏观考察 微观研究 放大问题 完整的人及其健康问题 缩小问题 寻找最终的根源和变化 对整体进行横向的综合研究 生态圈 生态医学 社会 社会医学 社区 社区医学 家庭 家庭医学 个人 精神医学 躯体 系统 器官 组织 细胞 分子 生物医学 全科医学的对象与范围 考虑到问题的所有背景 关系和影响 宇宙地球 对人的部分进行纵向的分析研究 35 COPC的基本要素 一个基层医疗单位 如街道卫生院 一个特定的人群 社区 一个确定及解决社区主要健康问题的过程 三要素 36 二 COPC的5个发展等级 0级 无社区概念 不了解所在社区的健康问题 只对就医的病人提供非连续性的照顾 1级 对所在社区的健康统计资料有所了解 缺乏社区内个人的资料 根据医生本人的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案 37 2级 对所在社区的健康问题有进一步的了解 有间接调查得到的二手资料 具备评价和计划的能力 3级 通过社区调查或建立的档案资料能掌握所定义社区90 以上的居民的个别健康状况 针对社区内的健康问题采取对策 但缺乏有效的预防策略 COPC的5个发展等级 38 4级 对社区内每一居民的基本资料均能建立档案 掌握个人的健康问题 采取有效的预防保健和治疗疾病的措施 建立社区内健康问题收集的正式渠道和评价系统 具备解决问题的能力和协调管理社区资源的能力 COPC的5个发展等级 39 三 社区导向的基层医疗的实施过程 1 确定社区以及社区人群2 通过社区诊断 确定社区主要健康问题3 确定需优先解决的健康问题并制定社区干预计划4 计划实施5 评价实施情况6 重复3 5 40 COPC HealthCareforthe21stCentury Rhyneetal 1998 社区的界定和特征 确定社区卫生问题 制定干预计划 监测干预的影响 社区参与 实施过程 41 CommunityOrientedPrimaryCare COPC KeyElementsCOPC关键要素 Definethetargetcommunity populationWorkwiththecommunitytoassessneedsandresourcesSelectapriorityconcernforinterventionDesignanintervention 目标社区的界定与社区一起进行需求和资源评估选择优先干预问题设计干预计划 42 KeyElementsCont IdentifydesiredoutcomesMeasureprogressAdjustplansasneededShareprogressandsuccesswithothers 明确目标产出测量计划的进展按需调整计划与人共同分享计划的进展与成功 CommunityOrientedPrimaryCare COPC KeyElementsCOPC关键要素 43 Boelen TowardsUnityforHealth 2000 44 ChallengesToCommunityOrientedEducationandPractice Chasmbetweenpublichealth clinicalpractice andpopulationhealthresearchFragmentedhealthcarenon systemReimbursementfavorsclinicalservicesandtechnologicproceduresHealthprofessionaleducationfocusedoncareofindividuals 45 全面了解社区的健康问题只有在社区的背景上观察健康问题 才能系统完整的理解人的健康和疾患有效维护社区全体居民的健康合理利用有限的卫生资源 动员各种资源最大限度的满足居民的健康要求有效控制各种疾病的流行 四 全科医师在社区导向的基层医疗的作用及意义 46 第三节社区诊断 社区诊断的概念社区诊断的目标社区诊断的主要内容社区诊断的步骤社区诊断的研究方法 为什么做社区诊断 如何做社区诊断 47 一 社区诊断 CommunityDiagnosis 社区卫生工作者利用社会学 人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行全面考察 发现问题 并通过实施卫生干预措施 充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程 48 社区诊断的定义 社区诊断是一个通过客观的科学方法对社区主要健康问题和影响因素 以及与这些问题有关的社区内的组织结构 政策和资源现状进行确定的过程 49 1 卫生服务需要 healthservicesneed 主要取决于居民的自身健康状况 是依据人们的实际健康状况与 理想健康状态 之间存在的差距而提出的对医疗 预防 保健 康复等服务的客观需要 包括个人觉察到的需要 perceivedneed 和由医疗卫生专业人员判定的需要 社区诊断中的卫生服务需求 50 2 卫生服务需求 healthservicesdemend 从经济和价值观念出发 是在一定时期内 一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量 51 一是取决于个体是否觉察到有某种或某些卫生服务需要 二是个体的获得能力 如经济收入水平 家庭人口 职业 文化程度 社会地位 享有的医疗保健制度 地理与气候条件 交通便利程度 风俗习惯等 三是服务的提供者所提供资源的数量 质量如卫生服务机构的设置 提供的服务类型和质量等多种因素有关 需要 need 能否转化为需求 demand 52 卫生服务需求类型 规范性需求 normativeneed 即根据有关的政策或从学术的角度提出的要求 是政府部门为保障居民健康提出的要求 表达性需求 expressedneed 即指付诸于实际行动的卫生服务需求 它不仅反映居民的健康需求 同时也反映了卫生机构为满足群众要求而应在形式上 内容上和花费上所做出的努力 是卫生服务中最普遍且重要的需求 53 比较性需求 comparativeneed 即由条件相似的单位或地区相比较后所产生的需求 感受性需求 feltneed perceivedneed 如 通过询问调查得知 居民认为医院应开设24小时服务 增加家庭病床服务 增加社区康复服务等 54 二 社区诊断的原则 科学性原则全面性原则可行性原则因地制宜原则逐步实施原则成本效益的原则 Scientificgeneralityfeasibilityadjustmeasurestolocalconditionsstepbystepcost benefit 55 三 社区诊断的主要内容contentsofthecommunitydiagnosis 1 发现社区主要健康问题 并根据问题的严重性排出优先解决的顺序 即发现问题 确定优先2 诊断出影响社区健康的主要原因 即原因分析3 提供制定社区卫生服务计划的资料 如目标人群的人口学特征 社区资源 即提供资料 56 明确社区可利用的资源 经济资源机构资源人力资源社区动员的潜力争取有关组织和机构的支持 economyresourcesinstitutionresourceshumanresourcespotentialofcommunitymobilizationoutsidesupport 57 一 问题分析 二 社区现场的定性考察1 家庭访视2 访谈社区负责人和医务人员3 查阅和利用现有资料 三 收集资料 四 出示初步的研究结果 五 决定优先解决的问题 六 文献综述 七 目标人群的描述 八 综合分析卫生问题的原因 九 社区资源的有效利用 四 社区诊断的步骤 58 1 社区现场考察communityinvestigation 通过访问社区负责人 医务人员 居民的家庭和个人以及查阅大量的文献记录 卫生统计资料 人口普查资料 人群的疾病与死亡资料 医院病历 社区居民的健康档案等方法 经过整理 归纳和分析 了解社区中所面临的主要卫生问题 该主要卫生问题所威胁的人群 社区卫生工作者的态度以及现有的卫生资源有关信息等 59 2 收集资料 1 资料的类型现有的资料经常性工作记录以前曾作过的调查专题调查的资料定性调查资料定量调查资料 60 2 资料的内容 社区健康状况资料卫生服务利用及管理资料卫生资源及其利用的资料居民生活方式的资料社区的背景资料社会和经济指标资料有关人口学资料 61 3 资料的来源卫生部门 统计部门 医院 医疗机构 地方政府以及相关组织 4 收集资料的方法定性的方法 地图分析法 访谈法 选题小组 专题小组 摄影法 定量的方法 结构式访谈 现场自填问卷 信访 62 3 提出初步的卫生服务需求 将所收集到的资料进行整理和分析 针对不同人群 决策者 公众 专业人员或专业机构等 的卫生需求 通过多种途径与方式 展示初步的研究结果 其目的是引起人们关注该问题 以此可进一步拓宽所提出问题的范围和加深对该问题的认识 63 4 决定优先解决的卫生问题 普遍性严重性紧迫性可干预性效益性 64 5 文献综述 了解所研究的卫生问题的历史 现状与发展趋势 为需求评价提供背景信息寻找可借鉴的研究方法对研究对象有一般的了解 有助于观察和访谈有助于了解该卫生问题的全貌 65 6 目标人群的描述 对目标人群的特征如人口学特征 生活环境特征 社会学特征等 应进行详尽的归类与描述 一方面可以为今后的干预实施提供线索和资料 另一方面可以比较不同特征人群的需求和干预效果等 66 7 综合分析优先卫生问题的原因 鱼骨图法 鱼骨图法示例 67 社区诊断与个体临床诊断的比较 68 五 社区诊断的常见研究方法 一 定性研究方法 1 观察法 参与观察行为观察2 个人深入访谈3 专题小组讨论4 选题小组讨论 69 专题小组讨论 focusgroupdiscussion 通过召集同类人员对某一研究议题进行讨论 目的是利用小组成员相互启发 共同讨论的特点来发掘他们行为发生的原因 讨论是在宽松的气氛中进行 并且确保参与者充分表达自己的想法 成员一般采取非概率抽样方法来选择 70 专题小组成员要求 有共同特征或共同兴趣其年龄 性别 资历相对集中成员间最好彼此之间不熟悉小组的人员必须对所涉及的议题发表意见 且乐于与其他参与者交流尽可能照顾到样本的代表性 每个小组的人数以8 10人为宜 便于参与者间相互交流 71 选题小组访谈 nominalgroupdiscussion 一种程序化的小组讨论 其目的是为了寻找问题 并把所发现的问题按其重要程度排出顺序来 选题小组一般由6 10个人组成 在主持人给出要讨论的问题后 互不交谈 每人在一张纸上列出他认为重要的几项 由一个人统一将结果写在纸上或黑板上 每人从小组列出的所有项目中挑出自己认为重要的10条排序 最后收集每人的排序结果进行统计 结果代表小组的共同意见 72 二 定量调查方法 1 结构式访谈调查者根据事先设计的调查问卷对调查对象逐一进行询问来收集资料的过程优点 具有灵活性对被访者的文化要求不高问卷回收率较高获取非文字信息易控制访谈的环境可列入复杂问题 缺点 组织工作复杂费时 人力和物力易产生访谈偏差保密性差适用范围受地理因素的影响 73 2 信访法特点 不受地理因素约束不受时间和地点的限制信访法有较高的匿名性灵活性较差不能收集到非文字资料无法控制填写问卷的环境问卷的回收率较低 74 3 现场自填问卷法特点 时间 费用多于信访法 少于访谈法灵活性较高 获取的资料可靠性较高可控制填写问卷的环境问卷的回收率较高可以发现遗漏的问题和回答有错误的问题 并得到及时的修正 难免造成时间冲突可能导致误答 误填有一定的匿名性 但不如信访法 75 社区重点人群保健focusgrouphealthcare 儿童的社区保健妇女的社区保健老年人社区保健 1 老年人的主要卫生问题 2 老年人社区保健措施 3 老年人的保健管理社区常见慢性病的预防 76 一 社区医师二 社区护士三 社会工作者 SocialWorker 四 社区健康工作者 社区照顾团队 国外经验 77 社区医师咨询检查治疗 78 护理病历 一般状况用药情况营养状况心理状况家庭安全 社区护士 79 Basicinformation FirstnameLastnameSexmale femaleAgeNationalityDegreeBachelorDegreeProfessionalSalary Name LouisGender maleBirthday 1970 4MaritalState SingleCity ChangzhouDegree MasterMajor MasterinBusinessandTechnologySchool UniversityofNewSouthWalesAustraliaGraduate 2000 7 80 社会工作者 提供社会学评价 干预寻找社会资源提供心理咨询协调人际关系 81 社区接诊员 接电话 预约管理档案协调医患关系 82 新加坡医疗服务网络 70 的住院病人是急诊入院大量慢性病病人集中在社区内治疗和康复重视服务医院 社区护理中心 护理之家 白日护理双向转诊 83 德国社区医院护士唱主角 人员配备 家政人员 护理员 护士人员要求 5年以上的医院工作经验服务对象 社区老年人 儿童 术后恢复期的病人 慢性病人和伤残人等服务内容 慢性病预防 自我保健 康复护理 84 日本妇儒分别设院 居民40岁开始建立 健康手册 老人保健医疗的层次较多家庭访问护理实行制度化管理 85 中国社区卫生服务发展方向 整合现有社区服务资源建立与大医院的垂直分工体系打造社区卫生服务特色细分市场 找到自己的目标患者群构筑学习型社区医院纳入医保定点机构范围 86 建立与大医院的垂直分工体系 患者能产生安全感 信任感 增加就诊信心提高社区医院的收入缓解大医院的就医压力降低病人外流的比例有利于 双向转诊 制度推行 87 打造社区卫生服务特色 以健康为中心 服务方式要 患静医动 服务要具有连贯性 社区服务要质优价廉 88 细分市场 找到目标患者群 最需要的项目 疾病诊断 疾病治疗 慢病管理 导医转诊 简易门诊 家庭出诊 家庭病房 测血压 肌肉注射 静脉点滴 护理指导 理疗 针灸 火罐 推拿 临终关怀 吸氧 院前急诊 明确目标患者群妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人等开展专科特色服务主 肢体康复 脑血管意外后遗症 创伤后 骨关节病辅 糖尿病 高血压病康复治疗 89 小结summary 社区卫生服务社区导向的基层医疗实施过程社区诊断的概念社区诊断的步骤社区诊断的常用方法 90 思考题 某社区卫生服务站建站后始终进行门诊登记 站长在门诊登记本的使用上 不但用于汇总每月门诊人次 而且还定期进行门诊情况回顾 发现2年来站上一共接待和处置了17个甲沟炎患者 而且年龄除1位是60多岁的居民外 其余全部为70岁之间的患者 80岁以上的一个没有 什么原因 站长首先利用电话询问17个曾经患甲沟炎患者 了解他们患甲沟炎的原因 对发病原因情况后 站长立即组织全站工作人员对辖区内老年人进行问卷调查 包括是否愿意自费参与社区卫生服务站提供的剪脚趾甲的业务 有多少人愿意参与 多少价格可以接受 最后对愿意参与这项服务的人群进行分析 决定开展社区卫生服务新的服务项目 1 这种调查是否是社区诊断 2 它的目的和意义是什么 91 Sunhong 1965 92