乙状结肠癌根治术的护理查房PPT课件

乙状结肠根治术的护理查房 1 目录 2 病情介绍 患者25床 郑德成 男 68岁 住院号 201513453 已婚 小学毕业 医保类型 新农合和主诉反复腹泻一年余 便血十天入院诊断 下消化道出血 内痔 肠功能紊乱入院日期 2015年4月21日8 34收住于消化科护理体检 生命体征 T36 4 P80次 分R20次 分Bp120 85mmHg体重 68KG既往史 车祸肋骨骨折术后两年患者对此次病情不知晓 3 病情介绍 4 30肠镜提示 乙状结肠癌 并行粘膜活检示 腺癌 请我科医生会诊后转入我科准备行手术治疗 4 病情介绍 护理评估日常生活功能评估 105分皮肤完整性评估 22分Morse跌倒 坠床危险因子评估 15分 5 病情介绍 辅助检查4月21日我院心电图 窦速 T波改变胸腹部CT示 1 前纵膈结节灶2 右肺下叶纤维灶3 右侧多发陈旧性肋骨骨折腹部彩超提示 胆囊结石伴胆囊炎 脾轻度肿大5 11病理示 进展期浸润性溃疡形中分化腺癌 肿瘤侵犯肠壁全层 6 7 实验室检查 4月22日粪便隐血试验 红细胞少量 黄褐色 隐血 尿常规提示 尿胆原 葡萄糖 白蛋白 37 3g L总蛋白 59 6g L肿瘤标志物fpsA TSA 0 14 8 病情介绍 患者5月10日在局麻下行右颈内静脉置管术 置管深度 15cm 予妥善固定 保持通畅 5月10日16 00遵医嘱予复方聚乙二醇电解质2盒口服 9 病情介绍 完善各项相关检查 肠道准备就绪后 2015年5月11日在全麻下行 乙状结肠癌根治术 术毕于15 00返回病房 术后诊断 乙状结肠癌 术后血压132 76mmHg HR 72次 分 氧饱和 95 呼吸 18次 分 10 病情介绍 患者神志清楚 呼吸平稳 术后遵医嘱予心电监护 吸氧 切口予加压腹带包扎 予抗感染 抑酸 营养补液对症治疗导管 胃管 盆腔引流管 肛管 深静脉导管各一根 各导管均予妥善固定 保持通畅 治疗泵 镇痛泵1个日常生活功能评估 10分Barden评估 12分Morse评分 55分导管滑脱危险因子评分11分疼痛评分0分 11 病情介绍 5月12日停心电监护使用 生命体征平稳5月15日拔除肛管 肛门已排气5月17日拔除盆腔引流管5月21日拔除尿管 小便已自解 12 病情介绍 13 14 结肠癌 是发生于升结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠的恶性肿瘤 占胃肠道肿瘤的第三位 位于恶性肿瘤致死原因的第五位 1 15 在我国大城市中 近 年来发病率明显上升 男 女为1 2 1 40岁以上好发 但有年轻化趋势 30岁占10 15 好发部位 乙状结肠 盲肠 升结肠 横 降结肠 16 病因 饮食习惯 高脂 腌制品 遗传因素 癌前病变 占10 15 腺瘤 溃疡性结肠炎 家族性息肉病 克罗恩病 17 病理生理和分型 18 结肠癌大体形态可分三型 1 肿块型 菜花型 软癌 肿瘤向肠腔内生长 瘤体较大 形状多为半球状或球状隆起 容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死 肿块型多数分化较高 侵润性小 生长比较缓慢 易发生的部位多在右半结肠区 19 结肠癌大体形态可分三型 2 侵润型 缩窄型 硬癌 肿瘤环绕肠壁侵润 有明显的纤维组织反应 沿粘膜下生长 质地比较坚硬 容易引起肠腔狭窄和梗阻 该型细胞分化程度较低 恶性程度高 转移比较迅速 主要发生在右半结肠以远的大肠 20 结肠癌大体形态可分三型 3 溃疡型肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长 早期容易出现溃疡 边缘凸起 底部深凹陷 多发生出血 感染 很容易穿透肠壁 细胞分化程度低 转移比较早 是结肠癌中最常见的类型 多发生在左半结肠 直肠的部位 21 组织学分型 70 其他 未分化癌 腺癌 粘液癌 22 23 临床分期 Dukes分期 癌肿局限在肠壁内 未超过浆肌层 癌肿已穿透肠壁 无淋巴转移 癌肿已穿透肠壁 有淋巴转移 癌肿已侵犯临近器官且有远处转移 A期 B期 C期 D期 24 临床表现 一 早期症状 最早期可有腹胀 不适 消化不良样症状 而后出现排便习惯的改变 如便秘次数增多 腹泻或便秘 便前腹痛 稍后即可有粘液便或粘液脓性血便 二 中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收 常可导致病人出现贫血 低热 乏力 消瘦 浮肿等症状 其中尤以贫血 消瘦为著 25 三 肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状 如腹胀 腹痛 胀痛或绞痛 便秘或便闭 体检可见腹隆 肠型 局部有压痛 并可闻及亢强的肠鸣音 四 腹部包块 为瘤体或与网膜 周围组织侵润粘结的肿块 质硬 形体不规则 有的可随肠管有一定的活动度 晚期时肿瘤侵润较甚 肿块可固定 五 晚期表现 有黄疸 腹水 浮肿等肝转移征象 以及恶病质 直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现 26 病程发展后因癌肿部位不同也有不同表现 一 右半结肠肠腔较大 癌肿多呈肿块型 突出于肠腔 粪便稀薄 病人往往腹泻 便秘交替出现 便血与粪便混合 临床特点是贫血 腹部包块 消瘦乏力 肠梗阻症状不明显 二 左半结肠肠腔较小 癌肿多倾向于浸润型生长引起环状狭窄 且肠腔中水分已经基本吸收 粪便成形 故临床以肠梗阻症状多见 27 结肠癌的辅助检查 大便隐血试验初筛手段血清癌胚抗原CEA测定对诊断有一定的价值 但特异性不高影像学检查X线钡剂灌肠 气钡双重造影B超和CT乙状结肠镜或纤维结肠镜是诊断最有效 可靠的方法 28 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄 苹果核 征 29 30 治疗 31 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄 苹果核 征 32 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄 苹果核 征 33 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄 苹果核 征 3 横结肠切除术适用于横结肠癌肿 切除范围 横结肠及其肝曲 脾曲 切除后作升 降结肠端端吻合 若吻合张力过大 可加做右半结肠切除 作回 结肠吻合 4 乙状结肠癌肿的根治切除根据癌肿的具体部位 除切除乙状结肠外 或做降结肠切除或部分直肠切除 作结肠结肠或结肠直肠吻合 34 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄 苹果核 征 35 结肠气钡双重造影示降结肠环型狭窄 苹果核 征 36 术前护理问题及措施 37 术前护理问题 P1 知识缺乏 缺乏与病情相关知识P2 知识缺乏 缺乏术前准备相关知识P3 深静脉置管护理 38 术前护理问题 知识缺乏 缺乏与病情相关知识 5 8 护理措施1 评估病人的认知水平和接受能力2 向病人 家属介绍 疾病知识 饮食知识 安全知识 用药知识 3 对病人 家属提出的问题及时予以解答 5月10日患者及家属掌握相关知识 39 术前护理问题 2 知识缺乏 缺乏术前准备相关知识 5 8 护理措施1 向患者介绍术前准备的意义及配合方法2 向患者介绍手术的简单过程3 介绍手术医师的技术水平 鼓励患者战胜疾病的信心4 告知患者术前肠道准备的相关知识 5月10日患者及家属掌握相关知识 40 术前护理问题 1 深静脉置管护理 5 10 护理措施1 勿牵拉拖拽导管 定期检查导管的通畅度 确保导管在位2 每天输液前肝素稀释液冲管 输液完毕用肝素稀释液正压封管3 严格换药 加强宣教4 没办严格交接 做好护理文书的记录 5月14日深静脉护理符合规范 41 术后护理问题及措施 42 术后护理问题 P1 潜在并发症 出血 5 11 P2 体液不足的危险 与术中失血 体液大量丢失 术后放置引流有关 5 11 P3 疼痛 患者疼痛评分 4分 5 11 P4 有导管滑脱的危险 导管评分9分 5 11 P5 自理能力缺陷 患者日常生活功能评分为10分 5 11 43 术后护理问题 P6 有泌尿系统感染的危险 5 11 P7 有皮肤完整性受损的危险 Braden评分为 14分 5 11 P8 潜在并发症 吻合口瘘 5 11 P9 知识缺乏 缺乏术相关注意事项相关知识 5 11 P10 有跌倒坠床的危险 Morse评分 45分 5 11 44 1 潜在并发症 出血 5 11 护理措施1 观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化 2 保持腹腔引流管的通畅 观察引流液颜色 量 性质 如出现颜色鲜红 引流量异常增多应立刻通知医生做出处理 3 严密观察患者有无腹痛 腹膜炎 腹腔脓肿的症状和体征 一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理 5月14日 患者切口敷料外观干燥为发生出血 45 2 有体液不足的危险与术中失血 体液大量丢失 术后放置引流有关 5 11 护理措施1 评估病人体液状况及术后有无出血 包括监测患者面色 皮肤弹性 口干情况 血压 心率 尿量 切口敷料及引流情况等 2 病人术后如有出血倾向 立刻通知医生给予处理 3 遵医嘱给予补液 并根据病情变化追加液体量 5月14日 患者生命体征平稳 尿量正常 未发生体液不足 46 3 疼痛 疼痛评分 4分 5 11 护理措施1 协助患者采取相对舒适的卧位 给患者提供良好的病房环境 2 术后早期通过镇痛泵止痛 剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节 3 患者咳嗽时 用双手协助按压切口 避免伤口震动引起疼痛 4 鼓励患者表达其疼痛的感受 用同情安慰和鼓励的态度支持患者 给患者以希望 并运用转移注意力的方法如与其聊天 听音乐等方式 5 妥善固定导尿管及引流管 保持引流管通畅 避免引流管移动 牵拉所引起的疼痛 5月14日 患者疼痛缓解 疼痛评分 0分 47 4 有导管滑脱的危险 导管评分9分 5 11 1 向患者及家属交待引流管的位置及意义 防止患者自行拔管 2 妥善固定各引流管 勿牵拉 扭曲 受压 定时挤压引流管 保持通畅 3 观察引流液的量 色 性质并记录 4 每日在无菌操作下更换引流袋 勿将引流袋放置高于引流口的位置 5月18日 患者导管拔除 未发生危险 48 5 自理能力缺陷 患者日常生活功能评分为10分 5 11 护理措施1 按时巡视病房 满足病人所需 2 做好病人基础生活护理 将所需物品放置病人随手可及处 协助日常生活 3 鼓励并协助病人早期活动 并逐渐恢复自理 7月22日 患者日常生活可自理 日常生活评分 75分 49 6 有泌尿系统感染的危险 5 11 1 观察尿液颜色 量 性质及有无污浊2 遵医嘱补液抗感染治疗3 每日会阴擦洗两次 在无菌操作下更换引流袋4 勿将尿袋放置高于引流口 防止逆行感染 5月21日拔除尿管 未发生感染 50 7 有皮肤完整性受损的危险 Braden评分为 14分 5 11 护理措施1 给予每两小时翻身一次 防止局部长期受压 2 遵医嘱补液 给予营养支持治疗 护理措施 5月15日 患者已下床活动 皮肤未受损 51 8 潜在并发症 吻合口瘘 5 11 1 观察腹部切口有无渗血 渗液 观察患者体温及腹部体征2 保持引流管通畅 观察引流液的量 颜色及性质3 遵医嘱补液 维持水 电解质平衡 5月18日 患者体温正常 无腹痛 未发生温和口漏 52 9 知识缺乏 缺乏术相关注意事项相关知识 5 11 1 正确评估患者接受知识能力2 制定宣教计划3 告知患者术后配合康复锻炼的必要性4 告知患者术后引流管 卧位 活动 并发症预防等注意事项 5月15日 患者及家属掌握术后疾病相关知识 53 10 有跌倒坠床的危险 Morse评分 45分 5 11 1 告知患者及家属安全方面的知识2 悬挂防坠床 防跌倒标识3 留陪护一人4 加强巡视5 保持地面干燥 5月18日 患者未发生跌倒坠床 54 55 联合果导片 番泻叶等辅助用药 肥皂水 生理盐水 甘油灌肠剂 硫酸镁 甘露醇 磷酸钠盐 聚乙二醇类 传统肠道准备 高渗性泻剂 平衡等渗性泻剂 临床理念进步带来更大临床获益 56 临床理念进步带来更大临床获益 逆行清肠 局部 顺行清肠 全肠道清洁 清肠彻底患者舒适护理简单避免消化液干扰 GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63 No 7 2006 全肠道准备的临床获益 局部清肠 清肠不彻底 患者痛苦护理繁琐 57 传统导泻剂 58 全肠道清洁剂 聚乙二醇类 59 新一代清肠剂 聚乙二醇类 60 A剂 大包 B剂 小包 聚乙二醇400013 125g 包 碳酸氢钠0 1785g氯化钾0 0466g氯化钠0 3507g 底下 61 产品作用机理 物理作用符合肠道正常生理 62 聚乙二醇类的特性 63 恢复粪便正常体积重量增加肠蠕动利于粪便向前推进 增加直肠壁压力感受恢复正常排便反射促进排便最终完成 作用演示 粪便得到软化后利于在结肠中通过 固定外源性水分增加粪便含水量改善粪便性状 1 2 3 4 64 聚乙二醇类进行肠道准备 对肠道黏膜外观无影响避免药源性误诊 不产生爆炸气体可安全操作电刀 电凝器 诊断 操作 65 作用特点 安全性 血容积几乎无变化 电解质几乎无变化 对消化道粘膜无损伤 GastroenterologyVol 98 No 1 1988 11 6 GastroenterologyVol 98 No 1 1988 11 6 GastroenterologyVol 98 No 1 1988 11 6 GastroenterologyVol 98 No 1 1988 11 6 66 特殊人群使用安全 安全 老年人 心血管病患者 肝肾功能不全患者 GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63 No 7 2006 67 清肠的应用范围 检查前清洁肠道 结肠镜钡灌肠术前准备腹平片及静脉尿路造影CT检查手术前清洁肠道肠道手术妇科手术普外科 泌尿外科 手术 68 患者在手术前一天午餐后2小时开始服用聚乙二醇 肠道准备前一天进流食 低渣饮食 手术当天早晨禁食 1 2小时内服完1500ml 3000ml 每30分钟服用750ml A B共溶于750ml温水中 清水样便 嘱患者来回走动 轻揉腹部 3 配制方法 2 服用时间 5 服用期间 6 观察终点 7 注意事项 1 饮食要求 普通人群外科手术肠道清洁流程 4 服用剂量 清肠后严格禁食 69 聚乙二醇清肠注意事项 1 肠镜检查的患者必须禁食奶制品 2 关注有便秘史或近期有便秘症状的患者 建议提前至少三天进行通便治疗 3 A B C 共溶于750ml温水中 1杯 注意配制剂量保证等渗 4 快速服用 每30分钟服用750ml 1杯 如果耐受尽可能一次服完 5 服用期间 患者应来回走动 轻揉腹部 可加快排泄速度 缩短排泄时间 6 一般排泄7 8次 观察终点 清水样便 7 尤其注意排泄 4次或末次非清水样便的患者 此类患者行甘油灌肠 70 聚乙二醇保证清肠效果的原则 1WorldJGastroenterol2006October14 12 38 6161 6166 2AmericanJournalofGastroenterology2005 100 9 1964 1969 3GastroenterologyVol 98 No 1 1988 11 6 4GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63 No 7 2006 71 口服清肠药物的禁忌症 胃肠梗阻肠穿孔 胃潴留消化道出血中毒性肠炎中毒性巨结肠症克隆病 梗阻 穿孔 口服药物共有的禁忌症 72 不良反应 在肠道准备时 大量服用可能出现恶心 腹胀 偶有腹部痉挛 呕吐和肛门不适 极少数可能出现荨麻疹 流鼻涕 皮炎等过敏反应 停药后上述不良反应立即消失 73 THANK YOU 74