乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南(第1版) (2)

乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 第1版 2012年7月 我国传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果 参考国际相关资料 共同制订 乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南 第1版 以下简称为 指南 并于2013年由中华医学会妇产科学分会产科学组在 中华妇产科杂志 上颁布 1乙型肝炎病毒感染的临床诊断 慢性HBV感染是指乙型肝炎病毒表面抗原 HBsAg 呈阳性持续6个月以上 若肝功能正常 则诊断为慢性HBV携带者 对HBV携带者应每6 12个月复查肝功能和进行其他必要检查 若肝功能异常 并排除其他因素所致 则可诊断为慢性乙型肝炎 HBsAg呈阳性孕产妇可将HBV传递给子代 其主要发生在分娩中和分娩后 而垂直传播 分娩前宫内感染 感染率 3 多见于乙型肝炎E抗原 HBeAg 呈阳性孕妇 若HBsAg呈阳性 则说明HBV在复制 有传染性 若HBeAg呈阳性 则说明病毒载量高 HBV复制活跃及传染性强 抗HBs为中和抗体 血清抗HBs水平 10mIU ml即对机体具有保护力 乙肝两对半 小三阳 约30 孕妇HBsAg呈阳性而HBeAg呈阴性者 甚至少数 大三阳 HBeAg呈阳性者 的HBV DNA低于正常范围值检测下限 即所谓 HBV DNA呈阴性 血液中仍有HBV 并具有传染性 当孕妇HBsAg呈阳性时 无论其HBV DNA水平高低 甚至呈 阴性 为避免新生儿感染 均应对其所分娩新生儿采取免疫预防措施 2慢性乙型肝炎病毒感染者的孕期管理 2 1妊娠时机 计划妊娠的慢性HBV感染者 尽量由感染科或肝病专科医师评估其肝功能 肝功能始终正常者可正常怀孕 肝功能异常者 经治疗后恢复正常 且停药超过6个月 复查肝功能正常后可妊娠 抗HBV治疗时 部分药物服用期内应采取避孕措施 以免增加新生儿出生缺陷的发生 该治疗对孕中 晚期孕妇无明显影响 但孕期用抗病毒药物必须慎重 应请专科医师会诊并告知患者用药风险 2 2孕期随访 对于慢性HBV感染孕妇必须于早 晚孕期定期随访复查肝功能 首次检测肝功能正常 无乙型肝炎临床症状者 应每1 2个月复查肝功能1次 若丙氨酸转移酶 alanineancinotransferase ALT 80U L 或胆红素升高 则需请专科医师会诊 严重时应住院治疗或终止妊娠 3孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用 对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白 hepatitisBimmunoglobulin HBIG 的研究显示 对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率 对HBV感染母婴传播诊断标准不正确 夸大HBV宫内感染率 研究对HBV感染孕妇自身前 后对照结果矛盾 孕妇使用HBIG后 新生儿体内无抗HBs产生 动物实验结果显示 注射HBIG200 400U不能降低HBV载量 目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道 因此 对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要 4孕期抗乙型肝炎病毒治疗 降低孕妇体内HBV载量可减少HBV母婴传播 孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的高危因素 对HBeAg呈阴性的HBV感染孕妇 无需进行抗病毒治疗预防母婴传播 也不能将孕妇HBeAg呈阳性进行常规抗病毒治疗手段作为减少母婴传播的适应证 HBV感染孕妇所分娩新生儿经正规HBV预防后 仍有5 15 发生慢性HBV感染 孕期HBV感染合并肝功异常孕妇 并不增加HBV母婴传播风险 产后多数患者肝功能异常可恢复正常 应严格掌握HBV感染孕妇孕期抗HBV治疗适应证 5剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播率 不能以阻断HBV母婴传播为目的而让HBV孕妇选择剖宫产分娩 慢性HBV感染孕妇的新生儿经正规预防后 剖宫产与自然分娩新生儿的HBV感染率比较 差异无统计学意义 P 0 05 6乙型肝炎病毒母婴传播预防 最有效的HBV母婴传播预防措施是新生儿接种乙型肝炎疫苗 诱导机体主动产生抗HBs 发挥抗HBV作用 接种第1针疫苗后 多数抗HBs仍为阴性或低于检测值下限 接种第2针后1周左右 抗HBs才转为阳性 开始接种乙型肝炎疫苗后35 40d机体对HBV有免疫力 第3针疫苗接种可使抗HBs水平明显升高 新生儿全程接种乙型肝炎疫苗后 抗HBs阳转率高达95 100 保护期可超过22年 人体主动产生抗HBs后 具有免疫记忆功能 即使抗HBs转阴后 再次接触HBV时 机体也能在短时间内产生抗HBs 对非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗 6 1足月新生儿的乙型肝炎病毒预防 足月新生儿的HBV预防显示 孕妇HBsAg呈阴性时 无论HBV相关抗体如何 新生儿按照 0 1 6个月3针疫苗接种方案 接种乙型肝炎疫苗 不必使用HBIG治疗 只要孕妇HBsAg呈阳性 新生儿须及时注射HBIG治疗和全程接种乙型肝炎疫苗 0 1 6个月3针方案 HBIG需在新生儿出生后12h内 理论上越早越好 肌内注射 其产生的保护性抗HBs于15 30min即可发挥作用 并可维持42 63d 无需再次注射HBIG 若孕妇孕期未筛查HBsAg或HBeAg结果不明 有条件者须给予新生儿注射HBIG 对有乙型肝炎家族史者 强烈建议对新生儿注射HBIG 采取上述正规预防措施后 对HBsAg呈阳性而HBeAg呈阴性孕妇的新生儿保护率为98 100 对HBsAg和HBeAg均呈阳性孕妇的新生儿保护率为85 95 若不应用HBIG 仅应用乙型肝炎疫苗预防 则总体保护率仅为55 85 6 2预防乙型肝炎病毒母婴传播的其他事项 若育龄妇女孕前筛查HBV血清学标志物均呈阴性 最好在孕前接种乙型肝炎疫苗 10 g或20 g 该疫苗对孕妇和胎儿均无明显不良反应 接种期间妊娠可继续 并须完成全程接种 对于HBsAg呈阴性孕妇 若其丈夫及其他家庭成员HBsAg呈阳性 新生儿最好注射HBIG治疗 因密切接触可增加新生儿感染HBV风险 精液不引起胎儿感染HBV HBIG为血制品 必须在产妇分娩前 避免延误 完成知情同意并签字后使用 妇产科病房须备有HBIG 使夜间 周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防 HBV感染产妇的新生儿皮肤表面可能存在HBV 在进行有损皮肤处理前 务必对皮肤进行清洗 并充分消毒 预先注射HBIG后 再进行其他治疗等 HBV感染孕妇羊水穿刺 若HBeAg呈阴性 并不增加新生儿HBV母婴传播风险 若HBeAg呈阳性 是否增加胎儿HBV感染风险尚待进一步研究证实 6 3早产儿免疫预防接种 早产儿免疫系统发育不成熟 通常需接种4针乙型肝炎疫苗预防 HBsAg呈阴性孕妇的早产儿 若生命体征稳定 出生体质量 2000g 则可按0 1 6个月3针疫苗接种方案接种乙型肝炎疫苗 最好在1 2岁再加强1针接种 若生命体征不稳定 则应首先处理其他疾病 待稳定后再按上述方案接种 若早产儿体质量 2000g 须待体质量达到2000g后再接种第1针 如出院前体质量未达到2000g 在出院前接种第1针 乙型肝炎疫苗 1个月后再重新按0 1 6个月的3针方案接种 HBsAg呈阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何 在12h内必须肌内注射HBIG 间隔3 4周后需再注射1次 若新生儿生命体征稳定 则无需考虑体质量 应尽快接种第1针疫苗 若生命体征不稳定 则应待稳定后 尽早接种第1针疫苗 1 2个月后或体质量达到2000g后 再重新按照0 1 6个月3针疫苗接种方案对新生儿进行疫苗接种 新生儿乙型肝炎免疫预防 疫苗种类疫量 g 疫苗接种方案随访足月新生儿孕妇HBsAg 一 酵母5或103针疫苗接种方案无需随访CHO10孕妇HBsAg 酵母10注射HBIG100 200U 1 12个月龄时随访3针疫苗接种方案CHO20早产新生儿 体质量 2000g 孕妇HBsAg 一 酵母54针疫苗接种方案可不随访或接种最后1针疫苗后随访1 6个月CHO10孕妇HBsAg 酵母10新生儿出生12h内须注射HBIGi00 200U 3 4周后重复1次 4针疫苗接种方案接种最后1针疫苗后随访1 6个月CHO20 注 呈阳性 一 呈阴性 CHO 中国仓鼠卵母细胞 3针疫茁接种方案 是指新生儿出生24h内或出生后0 1 6个月各注射1次疫苗 4针疫苗接种方案 是指当新生儿出生后体质量达到2000g时 以及分别于1 2 2 3 6 7个月时 各接种1次疫苗 6 4乙型肝炎病毒感染孕妇的新生儿母乳喂养 理论而言 于HBV感染孕妇乳汁内可检测出HBsAg和HBV DNA 乳头皲裂 婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等 可能将HBV自母体传递给婴幼儿 但对此尚缺乏循证医学证据 但证据证明 即使对新生儿无免疫预防措施 母乳喂养和人工喂养新生儿的HBV感染率几乎相当 即使孕妇HBeAg呈阳性 母乳喂养并不增加新生儿的HBV感染风险 对新生儿采取正规预防措施后 不论孕妇HBeAg是否呈阳性 其新生儿均可直接母乳喂养 不必检测乳汁中HBV DNA 6 5乙型肝炎表面抗原呈阳性孕妇的新生儿随访 健康孕妇的新生儿 无需定期检查HBV血清学标志物 对HBsAg呈阳性孕妇的新生儿 需选择适当时间随访HBV血清学标志物 检查有无HBV感染以明确是否需加强免疫 新生儿接种乙型肝炎疫苗后2 3周可出现血清HBsAg呈阳性 不建议在6个月龄前对新生儿检测HBV血清标志物 对HBsAg呈阳性孕妇的新生儿随访的时间是第3针疫苗接种后1个月 7个月龄时 至12个月龄时 若此间未随访 则该类新生儿于12个月龄后仍需随访 若随访发现新生儿无抗体产生或抗体量太少 则需加强疫苗接种 对HBV感染阻断成功的判断标准为血清抗体量 100mIU mL 若检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg呈阴性 不排除HBV母婴传播可能 因为HBV感染的潜伏期较长 若HBsAg或HBeAg结果呈阳性 也不能确诊宫内感染或围生期感染可能 因为HBsAg HBeAg及相关抗体可通过胎盘进入胎儿 检测新生儿外周血的临床意义 HBsAg呈阴性 抗HBs呈阳性 且血清抗体量 100mIU mL 说明预防HBV感染成功 HBsAg呈阴性 抗HBs呈阳性 但血清抗体量 100mlU mL 则表明预防HBV感染成功 但对疫苗应答反应较弱 可在个体2 3岁时加强接种疫苗1针 以延长保护年限 HBsAg和抗HBs均呈阴性 或血清抗体量 10mIU mL 说明无HBV感染 但对疫苗无应答 需再次接种全程疫苗 按照3针疫苗接种方案接种 然后再复查 HBsAg呈阳性 抗 HBs呈阴性 高度提示免疫预防失败 若6个月后复查HBsAg仍呈阳性 则可诊断为慢性HBV感染 对新生儿预防HBV感染成功后 无需每年随访 对HBeAg呈阳性母亲的子女 每2 3年复查1次HBV血清学标志物 如果抗HBs降至10mIU mI以下 最好加强接种1针疫苗 对接种儿童10岁后一般无需再随访 个体接种乙型肝炎疫苗后可产生足够抗体 即称为获得有效免疫应答 全程疫苗接种1个月后检测乙型肝炎5项 当抗HBs 100mlU ml为有效应答 正常应答 10 100mIU ml为低应答 10mIU ml为无应答 低应答和无应答者对HBV感染无抵抗力或抵抗不足 对其最有效的方法是加强免疫接种疫苗3针 每次10 g 使个体达到有效应答 7新生儿乙型肝炎免疫预防要点 新生儿乙型肝炎免疫预防要点包括以下几方面 孕妇产前需检测HBV血清学标志物 HBsAg呈阳性说明HBV感染 有传染性 HBeAg呈阳性 则传染性强 抗HBs呈阳性 对乙型肝炎有免疫力 孕妇HBsAg呈阴性 新生儿按照0 1 6个月 出生24h内 1个月和6个月 3针方案接种乙型肝炎疫苗 不必注射HBIG 孕妇HBsAg呈阳性 新生儿出生12h内须肌内注射1针HBIG 同时按照0 1 6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗 HBsAg呈阳性孕妇母乳喂养 对新生儿采取正规预防措施后 不论孕妇HBeAg是否呈阳性 均可行母乳喂养 分娩方式与母婴传播 剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率 早产儿乙型肝炎疫苗接种 出生体质量 2000g时 按照正常处理 2000g时 待体质量达到2000g后注射第1针疫苗 然后间隔1个月后再按照0 1 6个月3针方案接种疫苗 孕妇HBsAg呈阴性 早产儿健康状况良好时 按上述方案对其接种 身体状况不佳时 则先治疗相关疾病 待恢复后再行疫苗接种 孕妇HBsAg呈阳性 无论早产儿身体状况如何 12h内须肌内注射HBIG 间隔3 4周后需再注射1次 并于新生儿出生24h内 3 4周 2 3个月 6 7个月时 须分别行疫苗接种1次 并随访 HBsAg呈阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率 孕妇HBeAg呈阴性时 无需抗病毒治疗 HBeAg呈阳性时 是否应进行抗HBV治疗尚待严格的多中心对照研究证实 若其他家庭成员HBsAg呈阳性 并参与产褥期护理 则新生儿须注射HBIG 不密切接触 不必注射 HBsAg呈阳性孕妇的新生儿随访 新生儿出生7 12个月时 检测乙型肝炎血清学标志物 若HBsAg阴性 抗 HBs阳性 预防成功 有抵抗力 若HBsAg阴性 抗HBs阴性 预防成功 但需再接种3针疫苗 若HBsAg阳性 预防失败 成慢性感染者 其他注意事项 任何有损皮肤黏膜的操作前 必须充分清洗 消毒后再进行