乙肝、梅毒和艾滋病三病监测培训

三病监测讲座仲恺高新区人民医院产科古岭梅副主任医师 孕产妇乙肝检测及服务流程 乙肝感染女性的围生期管理 一 妊娠时机 肝功能始终正常 正常妊娠 定期监测肝功及病毒载量肝功能异常 经治疗后恢复正常 停药6个月以上复查正常可妊娠 孕前抗病毒治疗 治疗方案同一般人群 a 干扰素 抑制胎儿生长 须避孕 b 核苷酸类似物 致畸作用 须避孕 c LAM TBV TDF 妊娠 于充分沟通下 可继续原方案治疗 孕期管理 每月监测肝功能 以早期发现妊娠期肝病活动 首次产检是指HBV血清学标志物 HBV DNA 肝脏超声 孕26 28周复查HBV DNA 以决定母婴阻断策略 服用抗病毒药物期间4 8周及临产前复查HBV DNA HBV高复制孕妇 乙肝DNA 10 6拷贝 l 在知情同意下于孕晚期服用LAM TdT TDF 孕期母婴阻断方案 ACT 2倍 且HBV DNA 10 5拷贝 ml 无论孕期使用何种母婴阻断方案 用药期间常规监测肝功能及HBV DNA LAM 拉米夫定 100ug d 孕28周开始服用 产后4周停药 LDT 替比夫定 600ug d 孕28周开始服用 定期监测CR及CK等 产后4周停药 TDF 替诺福韦 300ug d 孕28周开始 定期监测肾功和血磷 孕后4周停药 乙肝产后管理 新生儿在出生12小时内 注射HBVIG和乙肝疫苗后 可以接受HBSAg阳性母亲的哺乳 乳头皲裂 渗血 母亲肝功能异常者 新生儿口腔溃疡 粘膜损伤者应建议暂停母乳 母亲HBeAg阳性 且HBV DNA 10 6拷贝 ml 应告知母乳喂养存在一定风险 如需哺乳应监测抗 HBS水平 服抗病毒药物者不哺乳 乙肝产后管理 孕期未使用抗病毒药物但肝功能异常者 应密切监测肝功 肝功正常者于产后1 3个月复查肝功能 HBV DNA HBV血清学标志物 发现异常转肝病科 内科 孕期已抗病毒治疗者 产后继续抗病毒 产后42天后转肝病科 内科 备注 LAM 拉米夫定TBV LDT 替比夫定TDF 替诺福韦 传染源 粪便 血液 血源性物质 体液 血液 血源性物质 体液 血液 血源性物质 体液 粪便 传播途径 粪 口 经皮肤 经黏膜 经皮肤 经黏膜 经皮肤 经黏膜 粪 口 慢性感染 否 是 是 是 否 肝炎病毒类型 A B C D E 基因组类型ssRNAdsDNAssRNAssRNAssRNA 检测结果解读HBsAg HBsAg阳性 目前感染 患者或病毒携带者 HBsAg一般于感染后4 6周 或29 43d 阳转 当出现ALT异常 出现肝炎症状和体征时 血清中HBsAg达高峰 在自限性HBV感染中 HBsAg持续约1 6周后消失 在慢性HBV感染时 HBsAg可持续存在 HBsAg阳性 目前感染 患者或病毒携带者 HBsAg阳性见于 急性乙肝 慢性乙肝 HBsAg携带者 乙肝后肝硬化和原发性肝细胞癌 检测结果解读抗HBs 抗HBs阳性 曾感染或免疫 保护性抗体 能中和HBV的感染 抗 HBs阳性表明机体已产生免疫力 见于 1 感染HBV后的恢复期 在HBsAg消失后间隔一定时间抗 HBs出现 2 隐性感染的健康人 小量多次接触HBV 自身产生了免疫 3 注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后 产生免疫 4 急性重型肝炎 检测结果解读HBeAg HBeAg阳性HBV复制 传染性强 转为慢性肝炎者多 HBeAg在乙型肝炎潜伏期的后期出现 略晚于HBsAg的出现 而消失较早 与HBV DNA密切相关 其临床意义为 检测结果解读HBeAg 1 可作为急性乙肝辅助诊断和预后指标 急性乙肝进入恢复期常随HBsAg的消失而消失 如果急性乙肝发病后3 4个月 HBeAg由阳转阴 抗 HBe出现 表示预后良好 起病3 6个月 仍HBeAg 可能是急性乙肝转为慢性的最早证据 2 有助于判断乙肝患者或HBV携带者的传染性强弱 HBeAg存在于HBsAg阳性者血清中 说明血液中有乙肝病毒大球形颗粒 又称Dane颗粒 乙型肝炎病人血清中存在的三种病毒颗粒 大球形颗粒 小球形颗粒和管型颗粒 之一 多数HBV DNA阳性 三者消长基本呈平行关系 所以HBeAg 者具有很强的传染性 抗 HBe 者一般传染性较低 但若血清HBV DNA 可能有HBV变异株存在 仍有一定的传染性 检测结果解读HBeAg 3 HBeAg阳性提示HBV在体内复制 HBeAg消失前后出现抗 HBe 此时期称为血清转换期 即由HBV复制期转为非复制期 出现抗 HBe常提示HBV增殖减弱或终止 但如果HBV基因的前C区核酸序列改变阻止了HBeAg的形成 血循环中仍有HBV存在 肝病可能继续发展 并逐步演变成肝硬化 4 在出现原发性肝癌时 HBeAg检出率下降 而抗 HBe AFP增高 故在HBsAg 的肝硬化病人中 抗 HBe AFP增高 提示早期肝癌的可能 5 母婴传播中 孕妇分娩时HBeAg 可能扩大母婴之间的传播率 检测结果解读抗HBe 抗HBe阳性 感染恢复期 传染性低 病情趋于稳定 抗 HBe一般在HBeAg消失前后出现 检测结果解读抗 HBc总抗体 抗 HBc IgG 感染过HBV 无论病毒是否被清除 多为阳性 抗 HBc IgM阳性 HBV复制 乙型肝炎急性期 慢性乙型肝炎急性发作 抗 HBc一般在HBsAg出现3 5周后阳转 检测结果解HBVDNA HBVDNA阳性 HBV复制 有传染性HBeAg阳性 HBVDNA阳性HBeAg阴性 HBVDNA阳性HBeAg阴性不表示HBV低复制和肝组织炎症的静止HBeAg阴性的慢性乙型肝炎有世界增加趋势 检测结果解读 9种常见模式 1 过去和现在未感染过HBV 2 1 既往感染未能测出抗 HBs 2 恢复期HBsAg已消失 抗 HBs尚未出现 3 无症状HBsAg携带者 3 1 既往感染过HBV 2 急性HBV感染恢复期 3 少数标本仍有传染性 HBV感染已过 抗HBs出现前的窗口期 检测结果解读 9种常见模式 4 1 注射过乙肝苗有免疫 2 既往感染 假阳性 5 急性HBV感后康复 6 1 急性HBV感染 2 慢性HBsAg携带者 3 传染性弱 7 既往感染过乙肝病毒 现病毒已基本清除 身体在康复 但也有个别病人仍出现肝功能异常 DNA阳性 考虑病毒是否有变异存在 仍要继续治疗 仍有免疫力 HBV感染 恢复期 8 1 急性HBV感染趋向恢复 2 慢性HBsAg携带者 3 传染性弱 即俗称的 小三阳 9 急性或慢性乙型肝炎感染 提示HBV复制 传染强 即俗称的 大三阳 婴儿免疫后 1岁 几种常见的化验结果 单项抗HBs阳性是最理想的结果 100mIU ml抗HBs 抗HBc二项均阳性为免疫成功 是母婴预防后最常见的结果 如一年后抗HBc不转阴 应查HBVDNA抗HBs 抗HBc 抗HBe三项阳性 一年后应查HBVDNA 如为阴性 表示预防有效抗HBs HBsAg同时阳性 需延长监测时间 检测结果解读 隐匿性慢性乙型肝炎 隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性 血清和 或 肝组织HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 除HBVDNA阳性外 患者可有血清抗 HBs 抗 HBe和 或 抗 HBc阳性 约20 隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 5 HBV职业暴露的预防 1 报告领导 2 血清学检测 立即检测HBVDNA HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBc ALT和天门冬氨酸氨基转移酶 AST 并在3个月和6个月内复查 3 主动和被动免疫 第二部分梅毒实验室诊断 梅毒是由梅毒螺旋体引起的全身性 慢性性传播疾病 孕产妇梅毒检测及服务流程 梅毒感染孕产妇治疗方案 推荐方案 一旦发现感染 即刻开始治疗 可选择以下任意一种药物 1 苄星青霉素240万单位 分两侧臀部肌内注射 每周1次 连续3次为1个疗程 2 普鲁卡因青霉素G 80万单位 日 肌内注射 连续15日为1个疗程 替代方案 1 若没有青霉素 可用头孢曲松 1g 日 肌内注射或静脉给药 连续10日为1个疗程 2 青霉素过敏者 可用红霉素治疗 禁用四环素 多西环素 红霉素每次500mg 每日4次 口服 连服15日为1个疗程 治疗时期 1 孕早期发现的感染孕妇 应于孕早期和孕晚期各进行1个疗程的治疗 共2个疗程 2 孕中 晚期发现的感染孕妇 应立刻给予2个疗程的治疗 2个治疗疗程之间需间隔4周以上 最少间隔2周 第2个疗程应当在孕晚期开始 最好在分娩前一个月完成 3 临产时发现的感染孕产妇 也要立即给予1个疗程的治疗 4 治疗过程中复发或重新感染者 要追加1个疗程的治疗 5 既往感染的孕产妇 也要及时给予1个疗程的治疗 注意事项 1 同时满足以下条件为规范治疗 应用足量青霉素治疗 孕期进行2个疗程治疗 2个疗程之间需间隔2周以上 第2个疗程在孕晚期进行并完成 2 苄星青霉素治疗期间 若中断治疗超过1周 或采用其他方案进行治疗时 每个疗程治疗期间遗漏治疗1日或超过1日 要从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程 3 治疗期间应当定期随访 每月做1次非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测 观察滴度变化 判断有无复发或再感染 随访过程中 如果非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升或结果由阴转阳 则判断为再次感染或复发 应当立即再开始1个疗程的梅毒治疗 4 感染孕产妇分娩前必须进行非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测 以便与所生新生儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果进行比较 作为后续诊治的依据 儿童预防性治疗 1 治疗对象 孕期未接受规范性治疗 包括孕期未接受全程 足量的青霉素治疗 或接受非青霉素方案治疗 或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童 孕期接受过规范性治疗 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍的儿童 2 治疗方案 苄星青霉素G 5万单位 千克体重 1次肌内注射 分两侧臀肌 儿童梅毒感染状况监测和随访梅毒感染孕产妇所生儿童自出生时开始 定期进行梅毒血清学检测和随访 直至排除或诊断先天梅毒 先天梅毒诊断 梅毒感染孕产妇所生儿童符合下列任何一项 可诊断为先天梅毒 1 儿童的皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜 或镀银染色 检测到梅毒螺旋体 2 梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性 3 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果阳性 滴度 母亲分娩前滴度的4倍 且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性 4 出生时不能诊断先天梅毒的儿童 任何一次随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性 5 18月龄前不能诊断先天梅毒的儿童 18月龄后梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性 先天梅毒患儿的治疗方案 1 脑脊液正常者 苄星青霉素G 5万单位 千克体重 1次肌内注射 分两侧臀肌 2 脑脊液异常者 可选择以下任意一种药物 1 水剂青霉素G 每次5万单位 千克体重 每8小时1次 7日内新生儿 每12小时1次 静脉注射 连续10 14日 2 普鲁卡因青霉素G 每次5万单位 千克体重 每日1次 肌内注射 连续10 14日 治疗期间遗漏治疗1日或超过1日 则从再次治疗开始时间起重新计算治疗疗程 3 如无条件检查脑脊液 按脑脊液异常者治疗 第三部分HIV检测服务流程及生物安全 孕期艾滋病检测及服务流程 艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊断检测及服务流程 艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程 孕产妇抗病毒推荐治疗方案 1 孕期或临产发现感染 尚未接受抗病毒治疗的孕产妇 应即刻给予抗病毒治疗 治疗方案推荐选择以下两种方案中的任意一种 也可根据实际情况进行调整 方案一 齐多夫定 AZT 拉米夫定 3TC 洛匹那韦 利托那韦 LPV r 或方案二 替诺夫韦 TDF 拉米夫定 3TC 依非韦伦 EFV 孕产妇抗病毒推荐治疗方案 2 孕前已接受抗病毒治疗的孕产妇 根据病毒载量检测结果进行病毒抑制效果评估 如果病毒抑制效果理想 即病毒载量小于最低检测限 可保持原治疗方案不变 否则 调整抗病毒治疗用药方案 注意事项 1 一旦发现艾滋病感染孕产妇 无论其是否进行CD4 T淋巴细胞计数和病毒载量检测 也无论其检测结果如何 都要尽快开始抗病毒治疗 在分娩结束后 无论采用何种婴儿喂养方式 均无需停药 尽快将其转介到抗病毒治疗机构 继续后续抗病毒治疗服务 特别强调 对于选择母乳喂养的产妇 如因特殊情况需要停药 应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周 2 当孕产妇血红蛋白低于90g L或中性粒细胞低于0 75 109 L 建议不选或停用AZT 应用TDF前 须进行肾脏功能评估 婴儿抗病毒用药方案 婴儿应在出生后尽早 6 12小时内 开始服用抗病毒药物 可以选择以下两种方案中的任意一种 详见表2和表3 婴儿若接受母乳喂养 应首选NVP方案 婴儿抗病毒用药方案 孕产妇抗病毒治疗的相关检测 孕产妇抗病毒用药前 用药过程中应进行相关的检测 并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估 以便确定用药方案和监测治疗效果 用药前 进行CD4 T淋巴细胞计数 病毒载量检测及其他相关检测 包括血常规 尿常规 肝功能 肾功能 血脂 血糖等 用药过程中 每三个月进行1次CD4 T淋巴细胞计数及其他相关检测 同前 孕晚期 进行1次病毒载量检测 并在分娩前获得检测结果 安全助产服务 孕期提供充分的咨询 帮助感染孕妇及其家人尽早确定分娩医院 及时到医院待产 艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征 对于孕早 中期已经开始抗病毒治疗 规律服用药物 没有艾滋病临床症状 或孕晚期病毒载量 1000拷贝数 毫升 或已经临产的孕产妇 不建议施行剖宫产 分娩过程中应严密观察并积极处理产程 尽量避免可能增加母婴传播危险的损伤性操作 包括会阴侧切 人工破膜 使用胎头吸引器或产钳 宫内胎儿头皮监测等 新生儿出生后应及时使用流动的温水进行清洗 用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜 缩短新生儿接触母亲血液 羊水及分泌物的时间 清理过程操作手法应轻柔 避免损伤皮肤和黏膜 医务人员实施普遍性防护措施 加强个人防护 减少职业暴露 婴儿喂养咨询与指导 提倡人工喂养 避免母乳喂养 杜绝混合喂养 医务人员应对艾滋病感染孕产妇及其家人进行婴儿喂养方式的可接受性 知识和技能 可负担性 可持续性等条件的综合评估 给予技术指导 对选择人工喂养者 指导正确冲配 器具清洁消毒等 对选择母乳喂养者 要做好充分的咨询 强调喂养期间母亲或婴儿坚持服用抗病毒药物 指导正确的纯母乳喂养方式和乳房护理 告知母乳喂养时间最好不超过6个月 同时积极创造条件 尽早改为人工喂养 儿童艾滋病感染状况监测和随访 各级医疗卫生机构应将艾滋病感染孕产妇所生儿童纳入高危管理 于儿童满1 3 6 9 12和18月龄时 分别进行随访和体格检查 观察有无感染症状出现 按照 婴儿艾滋病感染早期诊断工作方案 的相关技术和时间要求 对所生儿童于出生后6周和3个月时 分别采集血标本 进行婴儿感染早期诊断 详见图6婴儿艾滋病感染早期诊断检测及服务流程 未进行婴儿早期诊断检测或婴儿早期诊断检测结果为阴性的儿童 应于12 18月龄进行艾滋病抗体筛查及必要的补充试验 以明确艾滋病感染状态 应用复方新诺明预防机会性感染 应用对象包括 CD4 T淋巴细胞计数 200个细胞 mm3的艾滋病感染孕产妇和CD4 T淋巴细胞百分比 15 的艾滋病感染儿童 复方新诺明用药方法 停药指征及注意事项等详见 预防艾滋病母婴传播技术指导手册 谢谢