胰腺疾病讲课

胰腺疾病 胰腺解剖生理概要 位置 第1 2腰椎前方长cm 10 20宽cm 3 5厚cm 1 5 2 5重量 75 125g分部 头 颈 体 尾 胰腺解剖生理概要 胰腺解剖生理概要 胰腺解剖生理概要 血液供应1 胰十二指肠上动脉 胃十二指肠动脉 和胰十二指肠下动脉 肠系膜上动脉 2 胰背动脉和其分支胰横动脉 腹腔动脉 3 胰大动脉和胰尾动脉 脾动脉 胰腺解剖生理概要 神经支配 交感神经胰腺疼痛副交感神经胰岛腺泡导管 胰腺解剖生理概要 胰腺外分泌水胰液碳酸氢盐750 1500ml 日消化酶 酶原 肠激酶 胰腺解剖生理概要 胰腺内分泌 细胞胰岛素源于胰岛 细胞胰高血糖素受迷走神经 细胞生长抑素体液双重调控PP细胞胰多肽G细胞胃泌素D1细胞血管活性肠肽 急性胰腺炎 急性胰腺炎分型 按病理改变过程1 水肿性急性胰腺炎 占80 90 2 出血坏死性急性胰腺炎 急性胰腺炎分型 按临床病情1 轻型病情轻有自限性预后好死亡率 1 2 重型病情险恶常涉及多个器官死亡率10 30 致病因素 梗阻因素常见为胆结石占50 以上胆源性胰腺炎 致病因素 过量饮酒 直接损害胰腺组织 刺激胃酸分泌增加 其可致胆囊收缩素和促胰液素增多 若有Oddi括约肌痉挛 水肿 胰管不畅 胰管内压则升高及破裂 致病因素 暴饮暴食高脂血症高钙血症创伤胰腺缺血其他 发病机制 比较复杂 至今尚未完全阐明 多数学者认为急性胰腺炎是腺泡内胰酶异常激活的结果 发病机制 1 胰酶自身消化学说 1886年 基本的学说 2 共同通道学说 1901年 3 微循环障碍4 炎症介质 细胞因子 病理改变 急性单纯性胰腺炎 水肿 充血急性出血坏死性胰腺炎 出血 坏死 临床表现 腹痛 本病主要症状 常向腰背部放射 临床表现 腹胀 早期为反射性感染后为炎症刺激 临床表现 恶心 呕吐 早期即可出现 往往剧烈而频繁 呕吐后腹痛不缓解 临床表现 腹膜炎体征 急性水肿性胰腺炎压痛局限于上腹部 常无明显肌紧张急性出血坏死性胰腺炎压痛 反跳痛及肌紧张 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失 临床表现 其他 轻型发热合并胆道感染寒战 高热胰腺坏死伴感染持续高热结石嵌顿或胰头增大黄疸坏死性胰腺炎休克低钙手足抽搐 临床表现 Cullen征Grey Turner征 实验室检查 胰酶测定 血尿淀粉酶 淀粉酶值越高 诊断正确率越大 但升高幅度和病变严重程度不成正相关血清脂肪酶 具有特异性 是比较客观的诊断指标C反应蛋白 发病48小时 150mg ML提示病情较重 影像学检查 腹部超声 简便易行 准确性较差增强CT 最具诊断价值的影像学检查MRI 与CT类似 MRCP较清晰显示胆管胰管 在复发性胰腺炎及原因不明的胰腺炎诊断中具有重要作用 急性胰腺炎CT分级 A级 正常胰腺 B级 胰腺实质改变 包括局部或弥漫的腺体增大 C级 胰腺实质及周围炎症改变 胰周轻度渗出 D级 除C级外 胰周渗出显著 胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级 广泛的胰腺内 外积液 包括胰腺和脂肪坏死 胰腺脓肿 急性胰腺炎CT片 轻型 急性胰腺炎CT片 重症 临床分型 多为水肿性胰腺炎主要表现为上腹痛 恶心 呕吐腹膜炎局限于上腹 体征轻血尿淀粉酶升高及时治疗短期内好转 死亡率低 轻型急性胰腺炎 临床分型 腹膜炎范围广 体征重腹胀明显 肠鸣音减弱或消失腹部可触及肿块 偶见瘀斑腹水血性或脓性休克 多脏器功能 代谢障碍 重症急性胰腺炎 临床分型 实验室检查白细胞 16x109 L血糖 11 1mmol L血钙 1 87mmol L血尿素氮或肌酐升高 酸中毒PaO2 60mmHg 应考虑ARDS DIC 重症急性胰腺炎 爆发性胰腺炎 胰腺病变重 早期发生低氧血症 腹腔高压症 多器官系统衰竭 高APACHE 评分 预后差 暴发性胰腺炎为SAP中的特重者 约占SAP的1 4 发病后72小时内病情急剧变化 早期出现MODS 病死率高 约30 50 多在入院后2 3日内死亡 死因多为MODS 10日后死因多为全身感染 出血 晚期死因多为慢性消耗 如加强医疗不能使病情平稳 应手术简单引流 临床分期 急性反应期 发病2周左右 可伴有休克 呼吸衰竭 肾衰竭 中枢神经系统功能障碍全身感染期 2周 2个月 以全身细菌感染和深部真菌感染及双重感染为主要并发症残余感染期 2 3个月后 属于手术后期特殊表现 局部并发症 胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿胰腺假性囊肿胃肠道瘘出血 非手术治疗 适应症 适用于急性胰腺炎全身反应期 水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎 非手术治疗 禁食 胃肠减压补液 防治休克镇痛解痉 吗啡 抑制胰腺分泌营养支持 脂肪乳 抗生素的应用中药治疗 手术治疗 适应症 1急性腹膜炎不能排除其他急腹症时2胰腺和胰周坏死组织继发感染3伴胆总管下端梗阻或胆道感染者4合并肠穿孔 大出血或胰腺假性囊肿 手术治疗 手术方式 最常用的是坏死组织清除加引流术 可选用开放手术或使用内镜行坏死组织清除引流 同时行胃造口 空肠造口 酌情行胆道引流 如继发肠瘘 可将瘘口外置或近端肠管造口术 形成假性囊肿者 酌情行内外引流术 胆源性胰腺炎处理 目的 取出胆管结石 解除梗阻 畅通引流仅胆囊结石 且症状轻者 可在行胆囊切除术 胰腺病情严重需等病情稳定后择期切除胆囊合并胆管结石 且病情较严重或一般情况差 无法耐受手术者宜急诊或早期经十二指肠镜行Oddi氏括约肌切开 取石及鼻胆管引流术 高脂血症性胰腺炎的治疗 急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯 11 3mmol L 可明确诊断 需要短时间降低甘油三酯水平 尽量降至5 65mmol L以下 限用脂肪乳剂 避免应用可能升高血脂的药物 采用小剂量低分子肝素和胰岛素 或血脂吸附和血浆置换快速降脂 慢性胰腺炎 定义 各种原因导致的胰实质和胰管的不可逆慢性炎症 特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内 外分泌功能减退或丧失 病因 胆道疾病长期酗酒胰管结石高脂血症营养不良血管因素遗传因素先天性胰腺分离畸形 临床表现 腹痛 最常见 体重下降糖尿病 1 3 脂肪泻 1 4 少数病人可因胰头纤维增生压迫胆总管出现黄疸 慢性胰腺炎四联症 诊断 依据典型临床表现 应考虑本病粪便 可发现脂肪滴 弹性蛋白酶 1测定 200ug g提示胰腺外分泌功能不全超声 可见局限性结节 胰管扩张 胰腺肿大或纤维化 合并胰管结石可有强回声及伴随的声影X线 可显示胰腺钙化或胰石影CT 胰实质钙化 结节状 密度不均 胰管扩张或囊肿形成等ERCP或MRCP 胰管扩张或不规则呈串珠状 非手术治疗 病因治疗 镇痛 饮食疗法 补充胰酶 控制糖尿病 营养支持 手术治疗 目的 减轻疼痛 延缓进展1 治疗原发病2 胰管引流术3 胰腺切除术4 内脏神经切断术或无水乙醇注射 胰腺囊肿 胰腺假性囊肿 PPC 成因 胰液外溢包裹 囊内壁无上皮病因 继发于胰腺炎或上腹部外伤症状 腹胀 恶心 呕吐 影响进食体征 上腹部扪及囊性肿物检查 超声 CT治疗 非手术手术 先天性胰腺囊肿 罕见胰管系统先天畸形所致真性囊肿囊液黄色 淀粉酶正常或稍高首选手术治疗 潴留性囊肿 后天获得的胰腺真性囊肿常位于胰尾部 直径1 20cm囊内可含多种胰酶与胰腺假性囊肿不易区分治疗首选手术切除 胰腺癌 概述 1 发病隐匿 进展迅速 治疗效果及预后差2 40岁以上好发 男多于女3 常见癌症死因第4位 居消化道癌症死因第2位4 5年生存率1 3 分类 按部位分 胰头癌 70 80 胰体尾部癌按细胞学分 导管细胞腺癌 90 粘液性腺癌腺泡细胞癌 致病因素 唯一公认的危险因素可能与烟草特异性N 亚硝酸盐对器官的特异作用 或是N 亚硝酸盐分泌到胆管 随后反流到胰管有关 临床表现 上腹疼痛 不适 常见首发症状 黄疸 最主要的临床表现 消化道症状消瘦和发力其他 实验室检查 血清生化学检查 早期可有血尿淀粉酶一过性升高空腹或餐后血糖升高 糖耐量实验有异常曲线胆红素升高 碱性磷酸酶转氨酶升高尿胆红素阳性免疫学检查 胰腺癌血清学标记物可升高 但目前尚未找到特异性标记物 影像学检查 1 腹部超声2 内镜超声 血管侵犯 分期 判断可切除性 3 胃肠钡餐造影4 CT 定性 定位 术前评估 5 ERCP 可置入支撑管 术前减黄 影像学检查 6 PTC 术前减黄 7 MRI MRCP8 选择性动脉造影 诊断价值不大 9 经皮细针穿刺细胞学检查10 PET 可显示早期胰腺癌 转移 复发 治疗 胰头十二指肠切除术保留幽门胰头十二指肠切除术姑息性手术辅助治疗 化疗 放疗 治疗 胰头十二指肠切除术 治疗 保留幽门胰头十二指肠切除术 壶腹周围癌 概述 包括壶腹癌 胆总管下端癌 十二指肠腺癌恶性程度低于胰头癌 手术切除率 5年生存率高于胰头癌主要病理类型 腺癌淋巴结转移比胰头癌晚远处转移多转移至肝脏 壶腹癌 黄疸出现早 可呈波动性常合并胆管感染大便潜血阳性ERCP可见十二指肠乳头隆起的菜花状肿物胆胰管汇合处中断 上方胰胆管扩张 胆总管下端癌 恶性程度较高黄疸出现早 呈进行性加重多无胆道感染 十二指肠腺癌 黄疸出现较晚 不深 进展慢大便潜血可阳性 常伴有轻度贫血可致十二指肠梗阻 治疗 行Whipple手术或PPPD手术 远期效果较好 5年生存率可达40 60 不能耐受者 可行姑息性手术 胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤概述 功能性胰腺内分泌肿瘤中最常见女略多于男高发年龄40 50岁多为良性单发 体积小 直径1 2cm 胰岛素瘤表现 低血糖症状 神志不清昏迷等 精神症状 记忆力减退 幻想 狂躁等 儿茶酚胺症状 冷汗 心慌 脉快等 胰岛素瘤定性诊断 1 Whipple三联症 空腹或运动后出现低血糖症状 血糖低于2 8mmol L 口服或静推葡萄糖后迅速缓解 胰岛素瘤定性诊断 2 实验室检查 放免法检测胰岛素水平及血中胰岛素对于血糖水平异常增高证据 饥饿诱发实验血胰岛素 血糖 C 肽 前胰岛素水平增高 胰岛素瘤定位诊断 胰岛素瘤治疗 饮食调节根治性治疗方法手术切除肿瘤化疗治疗 胃泌素瘤 分为散发性 SG 和多发性内分泌肿瘤1型 MEN 1 60 70 为恶性 常伴有淋巴结和肝转移十二指肠是常见发病部位 胃泌素瘤 定性诊断依靠实验室检查 血清胃泌素和胃酸分析定位诊断依靠B超 内镜和核素扫描等 治疗包括制酸和切除胃泌素瘤 ThankYou