胰腺超声诊断PPT课件

1 胰腺超声诊断 2 胰腺 pancreas 位于上腹部腹膜后间隙 是无包膜的腹膜后脏器胰腺长约12 15cm 厚约1 5 2 5cm 重约60 100g胰腺可分为头 颈 体及尾四部分胰管 pancreaticduct 位于实质内 内径约0 2cm 胰腺 3 4 胰头部解剖 5 胰颈部解剖 6 胰体部解剖 7 胰尾部解剖 8 胰腺内部结构 胰管 pancreaticduct 为胰液排出的管道 位于胰腺实质内 分为主胰管 Wirsung管 及副胰管 Santorini管 主胰管内径约2mm胰管可于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹 开口于十二指肠大乳头 亦可分别开口 9 扫查方法 1 常规扫查病人空腹8h以上 根据需要取仰卧位 坐位 左 右侧卧位或俯卧位 2 饮水法可饮水500 800ml做为透声窗 胰腺超声检查方法 10 胰腺超声解剖及毗邻 11 正常声像图胰腺头 体 尾及胰管内径均在正常范围内胰腺轮廓光滑整齐内部回声均匀 较肝脏回声稍强周围血管丰富 但内部血管较少胰腺的超声横切面可分3种形态 蝌蚪形44 哑铃形33 腊肠形23 胰腺正常超声声像图及正常值 12 胰腺正常超声声像图 13 胰腺正常超声声像图 ST PT SPV IVC 14 胰腺正常超声声像图 SMA PD posteriorwallofstomach 15 胰腺切线测量法 根据1977年Weill法 下腔静脉前方测量胰头 腹主动脉前方测量胰体 脊柱左缘测量胰尾 胰腺测量正常值 16 1 胰腺固定于后腹膜 活动度较小 上腹钝挫伤时受挤压的机会最大2 网膜囊位于胰腺前方 胰腺外伤或急性胰腺炎时出血或渗液多集聚于囊内 可形成脓肿或胰腺假性囊肿3 胰腺周围重要血管多 易受到肿瘤侵蚀4 腹腔神经丛位于胰体上方深面 胰腺炎 肿瘤可刺激或压迫该神经丛而引起背部疼痛 胰腺病变的特征 17 18 急性胰腺炎 acutepancreatitis 为常见急腹症 通常由于胆道疾病 结石 炎症或蛔虫 酗酒或暴饮暴食等原因导致急性胰腺炎在病理解剖上分为急性水肿型和出血坏死型急性胰腺炎除可累及胰腺外 还可累及肠系膜 腹腔和腹膜后间隙等 并发症有假性囊肿 脓肿和脾静脉周围炎 狭窄和栓塞等临床表现为急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 黄疸 电解质紊乱 胸腹水 休克等 伴有血尿淀粉酶升高 急性胰腺炎 临床概述 19 1 胰腺大小急性水肿型 为轻到中度肿大 多为弥漫性肿大 少数为局限性肿大 个别表现为局限性炎性肿块出血坏死型 胰腺炎肿大更为严重2 胰腺形态表现为不同程度的肿胀和饱满 下腔静脉可形成压迹 肠系膜上静脉和脾静脉不易显示 边缘可不规则 模糊不清 急性胰腺炎 声像图表现 20 3 胰腺回声急性水肿型 表现为低回声型 少数为高回声出血坏死型 因出血 坏死以及皂化等原因 表现为光点较粗分布不均的高回声型 也可为混合回声胰腺炎声像图恢复正常慢于血尿淀粉酶4 主胰管主胰管轻度扩张 可随炎症消退而恢复正常如果出现明显扩张或不规则串珠样扩张考虑为合并慢性胰腺炎或胰腺癌 急性胰腺炎 声像图表现 21 急性胰腺炎 声像图表现 胰腺肿大 形态饱满 胰头部厚3 7cm 体部厚2 3cm 主胰管扩张 内径0 8cm 胰周积液 22 急性胰腺炎 声像图表现 胰腺体尾部局限性回声减低 体积增大 23 并发症1 胰腺内 外积液炎性渗出或出血积聚在胰腺内可形成内积液 也可积聚在胰周间隙 纵隔 心包 腹腔等 最常见于小网膜囊和肾前旁间隙2 假性囊肿部分患者可在发病2 4周 形成假性囊肿 囊肿可增大 破裂或缩小 自行吸收3 胰腺脓肿为胰腺炎的严重并发症 急性胰腺炎 声像图表现 24 急性胰腺炎 声像图表现 4 脾静脉周围炎 狭窄和栓塞脾静脉周围炎为包绕脾静脉的低回声区 后者可表现为脾静脉内多发的斑片状回声5 胰腺炎性假瘤6 继发的肝外胆管梗阻 腹水 胸水 25 急性胰腺炎 并发症 胰腺周围积液 小网膜囊积液 26 急性胰腺炎 并发症 女 41岁 急性胰腺炎发作后4周 胰腺体尾部见一不规则无回声包块 囊壁不光滑 囊内透声可 27 1 与急腹症鉴别 急性胆囊炎 胃穿孔 肠梗阻等2 与胰腺肿瘤鉴别 胰腺肿瘤 胰腺癌胰腺囊肿3 慢性胰腺炎 鉴别诊断 28 急性胰腺炎 鉴别诊断 局限性胰腺炎 胰头部低回声区 与胰头部肿块的鉴别 29 1 超声检查有助于常见急腹症及鉴别 曾有在发病的1小时至三天内 超声诊断急性水肿型和出血坏死型的正确率为78 1 和89 2 超声可动态观察胰腺的变化情况 胰腺内外积液 假性囊肿以及继发的临床并发症 急性胰腺炎 超声检查的价值 30 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 是少见的伴胰腺实质毁损的慢性胰腺炎症 多数由于急性胰腺炎病因长期存在 炎症反复发作演变而成国外以长期酗酒导致慢性酒精中毒为主要病因 国内多以胆道感染和胆石症为常见病因 部分病因不明确的 即所谓 特发性胰腺炎 临床上分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎 前者可表现为脂肪泻与糖尿病 呈反复的急性发作 慢性胰腺炎 临床概述 31 1 胰腺大小慢性胰腺炎因病变范围及程度不同 可有28 59 大小正常 肿大者程度不如急性胰腺炎 病变晚期因胰腺硬化而缩小2 胰腺形态 轮廓不清 边缘不规则 与周围组织分界不清3 胰腺回声1 由于胰腺纤维化引起胰腺实质回声增强 呈粗糙点状高回声 回声强度与纤维化病变过程一致2 部分慢性胰腺炎因实质钙化产生粗大 致密的强回声 较大的钙化灶多伴有声影 但超声不能检出小钙化3 在病变早期及炎性水肿时可出现低回声 慢性胰腺炎 声像图表现 32 4 主胰管的变化约20 50 病例可检出主胰管不规则扩张 粗细不均 或呈囊性扩张 囊腔内可有结石 部分扩张胰管可与假性囊肿相通5 胰腺结石大的结石可伴有声影 小的结石伴有彗尾6 伴发表现胰腺假性囊肿 胰腺局限性炎性肿块 胰管扩张 梗阻 胆囊结石 胰管内结石 腹水 胸水 慢性胰腺炎 超声声像图 33 慢性胰腺炎 声像图表现 男 56岁 胰腺炎病史3年超声表现 胰腺肿大 形态不规则 边缘不整齐 实质回声增粗 分布不均匀 主胰管迂曲扩张 34 慢性胰腺炎 超声声像图 胰腺质地不均 胰管扩张 胰腺结石 35 确诊标准 1983年日本消化系统病学会 胰腺结石胰管扩张 3 0mm以上 合并一下一项异常胰管壁不规则或呈断续的增强回声表现胰管与胰腺囊肿交通胰腺萎缩 前后径3 0cm 鉴别诊断 胰腺癌 依据病灶的形态 回声 对周围组织的压迫等 慢性胰腺炎 诊断要点及鉴别诊断 36 1 超声检查可提高诊断准确率 显示胰腺形态结构变化 明确假性囊肿及相应的胆系变化2 可于超声引导下行细针穿刺 提供准确的病理组织学诊断依据3 超声可动态观察胰腺形态改变 慢性胰腺炎 超声检查的价值 37 胰腺囊性肿块 真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤 囊肿性腺瘤 囊腺癌 37 38 真性囊肿 临床概述 真性囊肿 truecyst 是由胰腺组织本身形成的囊肿 囊壁来自于腺管或腺泡上皮组织分为先天性 congenital 和后天性 acquired 先天性包括 单纯性 多囊性 皮样囊肿后天性包括 潴留性 寄生虫性 增殖性 39 真性囊肿 病理及超声表现 先天性囊肿 本病少见 多见于小儿系腺体导管或腺泡先天性发育异常所致胰腺实质内单发或多发无回声区 后方伴声增强囊肿一般较小先天性多囊胰多伴有多囊肝及多囊肾 39 40 后天性囊肿 潴留性 寄生虫性 增殖性潴留性囊肿 较多见 由于炎症 结石 外伤等原因引起胰管梗阻 胰液潴留而形成寄生虫性囊肿 胰腺内厚壁无回声区 边界光整 部分可有子囊等增殖性囊肿 胰腺管或腺泡上皮细胞增生 胰腺囊腺瘤与囊腺癌 真性囊肿 病理及超声表现 41 真性囊肿 超声声像图 42 真性囊肿 超声声像图 43 真性囊肿 超声声像图 44 胰腺囊性肿块 真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤 囊肿性腺瘤 囊腺癌 44 45 假性囊肿 pseudocyst 多继发于急 慢性胰腺炎或胰腺损伤 为胰腺炎最常见的并发症之一囊肿较大时 可压迫周围脏器 引起上腹部持续性疼痛 上腹部包块以及其他周围脏器的症状 腹胀 消化不良 阻塞性黄疸及幽门梗阻 假性囊肿 临床概述 46 囊肿多为单发 亦可多发 可为分隔状或蜂窝状胰腺附近或胰内的无回声区 边界清晰 光整 多呈圆形或椭圆形大多表现为典型的无回声 透声好 当囊肿内见坏死组织合并出血感染时 可出现点状和絮状低 中等回声囊壁可轻度增厚 囊壁偶尔可见强回声钙化斑点囊肿巨大时 使胰腺失去正常形态 并压迫周围器官 组织引起移位 假性囊肿 声像图表现 47 假性囊肿 声像图表现 胃体后方假性囊肿 囊肿内可见絮状弱回声沉积于囊肿底部 48 假性囊肿 声像图表现 患者 6岁 胰腺外伤继发假性囊肿 内有多条分隔回声 49 假性囊肿 声像图表现 患者 6岁 胰腺外伤继发假性囊肿 经皮穿刺引流一周后复查超声 假性囊肿明显缩小 与周围脏器囊肿鉴别 胰头部囊肿 与肝 右肾囊肿鉴别胰体部囊肿 与胃内积液 网膜囊积液鉴别胰尾部囊肿 与脾 左肾囊肿鉴别巨大假性囊肿 与腹膜后淋巴肉瘤鉴别女性 须与卵巢巨大囊肿鉴别与胰腺囊腺瘤 癌 鉴别 无胰腺炎病史 假性囊肿 鉴别诊断 50 51 1 超声诊断胰腺囊肿敏感而准确 可反复检查 便于动态观察假性囊肿的发生 发展 自发性破裂和自行吸收的演变过程 便于临床及时诊治及判断预后 2 超声导向经皮穿刺胰腺囊肿 囊液检查 注入造影剂显示囊壁 囊腔及囊腔与胰管及交通 诊断 鉴别诊断及治疗作用 胰腺囊肿 超声检查的价值 52 胰腺囊性肿块 真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤 囊肿性腺瘤 囊腺癌 52 胰腺脓肿 pancreaticabscess 是胰腺炎的严重并发症 诊断困难 并发症多 死亡率高多由大肠杆菌 金葡感染所致临床症状 上腹部包块 腹痛 恶心 呕吐 发烧若不及时治疗 可并发多种并发症肺部并发症 胰腺瘘 胆瘘 肠瘘等败血症 脓毒血症 腹腔或膈下脓肿 胰腺脓肿 临床概述 53 胰腺肿大 厚壁局限性囊性包块 包块轮廓不规则暗区内呈蜂窝状无回声区 内部回声不均匀超声可以明确 上腹部肿块的大小 部位 数目及性质肿块与周围脏器 血管的关系肿块距体表的距离 胰腺脓肿 超声表现 54 55 胰腺囊性肿块 真性囊肿假性囊肿胰腺脓肿囊性肿瘤 囊腺瘤 囊腺癌 55 56 囊腺瘤 癌 临床概述 胰腺囊腺瘤 cystadenoma 是由胰腺导管上皮细胞增殖发生的良性肿瘤 囊腺癌 cystadenocarcinoma 多由囊腺瘤恶变而来胰腺囊腺瘤多发于20 40岁妇女 可发生于胰腺的各部 以胰体 尾部多见 57 多房性或蜂窝状无回声区大的囊腺瘤表现为以囊性为主的肿物 囊壁不规则增厚 可呈乳头状结构突向囊腔肿物内和囊壁可有点状强回声 钙化 囊腺癌 声像图表现与囊腺瘤难以鉴别 只能从病理判断 囊腺瘤 癌 声像图表现 58 囊腺瘤 癌 鉴别诊断 囊腺瘤与囊腺癌 部分囊腺瘤可恶化演变为囊腺癌囊腺瘤与胰腺假性囊肿 可依据病史 临床症状 发展速度及有无转移等鉴别 假性囊肿多有外伤或胰腺炎病史 囊壁回声较规则 且较少为多房性以上包块于声像图上均难以区别 只能通过病理检查才能鉴别 59 囊腺瘤 癌 声像图表现 胰体部见两个体积较小的无回声区 60 囊腺瘤 癌 声像图表现 胰腺体尾部增大 多发低 无回声 61 囊肿性腺瘤 癌 超声声像图 胰腺体部增大 不规则厚壁低 无回声 62 胰腺实性肿块 良性肿瘤胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤 胃泌素瘤 胰高血糖素瘤等恶性肿瘤胰腺癌壶腹癌其他肿瘤 实性假性乳头状瘤 血管瘤 淋巴管瘤 转移瘤 62 63 胰腺癌 临床概述 胰腺癌 pancreaticcancer 可分为原发性和继发性 后者少见 多由其他器官转移而来原发性胰腺癌是胰腺最多见的恶性肿瘤 近年来发病率逐年增高胰腺癌主要发生于胰头部 50 以上 胰体和胰尾约占1 4 其余为弥漫性胰腺癌 64 胰腺癌 临床概述 早期胰腺癌不大 不易发现因胰腺周围血管 淋巴管丰富 且胰腺无包膜 多早期发生转移 或局部直接向周围侵犯 或经淋巴管或血管向远近器官组织转移临床表现 与癌肿部位 病程以及临近组织累及等有关 以胰头癌出现症状较早 早期症状不典型 晚期有显著临床表现 腹痛和腰背痛 进行性黄疸 进行性消瘦和乏力 上腹部肿块 消化道症状 其他 发热 腹水 肝和血栓性静脉炎等 65 胰腺癌 超声表现 直接征象胰腺大小与形态 肿块所在胰腺部位呈局限性肿大 呈结节状或不规则状 癌肿弥漫浸润时 胰腺呈弥漫性肿大 形态失常 小胰腺癌 2cm 多呈圆形 多数不引起胰腺大小与形态改变胰腺肿瘤轮廓和边缘 轮廓向外突起 向周围呈蟹足样或锯齿样浸润伸展 边缘不规则 弥漫性胰腺癌轮廓不清 边缘凹凸不平 小癌肿轮廓光滑 边缘清晰 66 胰腺癌 超声表现 直接征象肿瘤内部回声 以低回声为多见 部分呈高回声或混合回声 小胰腺癌多为低回声 较大胰腺癌肿块除低回声外 可因瘤体内出血 坏死或合并胰管阻塞等 出现无回声 高回声或混合回声胰腺肿块后方回声 常出现衰减或消失 部分无回声肿块后方可出现回声增强 小肿块后方回声无衰减 67 胰腺癌 超声表现 间接征象 肿块挤压胆管 胰管或血管引起梗阻胆道扩张主胰管扩张胰周围血管和脏器受压现象胰周围脏器浸润 转移及淋巴结转移显像腹水 68 胰腺癌 超声声像图 胰腺头部实性低回声团 主胰管扩张 69 胰腺癌 超声声像图 胰体部实性低回声团 肝内多发转移灶 70 胰腺癌 超声声像图 胰尾部占位 脾静脉受压移位 胰腺形态失常 低回声团血管包绕生长 71 确诊标准胰腺实质内有明显的边界清晰的异常回声区胰腺异常回声区伴以下所见 胰尾部胰管扩张 内径 3mm胰头部胆管狭窄或闭塞胰腺有局限性肿大 胰腺癌 超声诊断要点 72 与胰腺疾病相鉴别 与胰腺囊肿 慢性胰腺炎等肿块鉴别 病史 形态 回声 胰管内径以及转移 与胰腺良性肿瘤鉴别 病程 症状 形态 回声以及转移 病理 与胰腺临近脏器肿瘤鉴别壶腹部癌 胆总管下段癌 胆总管结石以及炎性狭窄胰体癌与肝癌鉴别 胰尾癌与左肾癌 左肾上腺占位 胃肿瘤以及脾肿大相鉴别 胰腺癌 鉴别诊断 73 胰腺癌 其他影像诊断 X线检查 胃肠道钡餐造影 压迫症状ERCP或PTC 主胰管异常选择性和超选择性腹腔血管造影CT检查 直接显示 胰腺肿块 胰管或胆管扩张 腹腔淋巴结胰腺癌转移至周围器官及脂肪组织时应用 MRI 胰腺癌转移至胆总管和肝脏时应用 超声引导下细针经皮穿刺胰腺肿块组织学及细胞学检查超声引导下经皮穿刺胰管造影 74 壶腹癌 临床概述 壶腹部癌 ampullarycarcinoma 位于胆总管壶腹部 肿瘤可来自主胰管末段 胆总管末段或十二指肠乳头部 因此胰头癌 胆总管壶腹癌和十二指肠乳头癌常难以鉴别壶腹部常以扩张的胆总管末端为定位标志 左侧为胰头 右侧为十二指肠以胆总管伴胰管梗阻为主要临床表现 早期即出现黄疸 并进行性加重 因癌性溃疡伴发消化道出血 持续性背部隐痛等 75 壶腹癌 超声表现 直接征象1 癌肿位置及大小 多位于扩张胆总管末端 胰头及下腔静脉右侧 右侧为胰头 体积较小2 内部回声 多为低回声 少数为高回声或混合回声3 癌肿边缘 多不规则 后方回声衰减不明显间接征象1 胆管扩张 肝内外胆管扩张及胆囊肿大 胆总管全程严重扩张2 主胰管扩张 严重扩张 贯穿整个胰腺3 较晚出现周围血管受累 周围器官浸润及转移征象 76 壶腹癌 诊断要点及鉴别诊断 超声诊断要点 1 胆总管全程扩张合并主胰管扩张 呈 双管扩张征 或单胆总管全程扩张2 胰头部未见异常3 在扩张的胆总管末端及胰头左侧见实质性肿块鉴别诊断1 与胰头癌 胆总管末段癌 胆总管结石及胆总管或壶腹部炎性狭窄鉴别 见前表 77 胰腺癌 超声鉴别诊断 78 胰腺实性肿块 良性肿瘤胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤 胃泌素瘤 胰高血糖素瘤等恶性肿瘤胰腺癌壶腹癌其他肿瘤 实性假性乳头状瘤 血管瘤 淋巴管瘤 转移瘤 78 79 临床概述 胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤最为常见 属于 细胞肿瘤少见内分泌肿瘤 胃泌素瘤 Zollinger Ellison综合征 胰高血糖素瘤 属 细胞肿瘤胰岛素瘤典型临床症状均由胰岛素分泌亢进引起Whipple三联征 反复发作低血糖或昏迷发作时血糖 2 43mmol L口服或静脉注射葡萄糖或进食后缓解 80 胰岛素瘤 insulinoma 多属于良性肿瘤 多发生于成年人 80 为单发 多位于体尾部肿瘤边界光滑 完整 内部多为均质低回声 透声好肿瘤体积较小 约1 2cm 故超声未发现肿瘤 但症状典型 亦不能排除其存在肿瘤血流信号丰富 胰岛素瘤 超声表现 81 胰岛素瘤 超声声像图 胰体部均质低回声团 82 胃泌素瘤 gastrinoma Zollinger Ellison综合征 以难治性或非寻常性消化性溃疡 高胃酸分泌 非 胰岛细胞瘤为特征的临床综合征 最常见的临床表现是消化性溃疡胃泌素瘤的病因不明 可能来源于胰腺的 1细胞胃泌素瘤多见于胰腺组织 且肿瘤较小 故肿瘤的准确定位有时较为困难 预后较好 少见内分泌肿瘤 胃泌素瘤 83 少见内分泌肿瘤 胰高血糖素瘤 胰高血糖素瘤 Glucagonoma 胰岛 细胞肿瘤 肿瘤细胞分泌过量胰高血糖素 引起糖尿病 皮肤坏死性迁移性红斑等一系列症状 故又称为高血糖皮肤综合征多为单发 多发生于胰尾 其次为胰体部多为恶性 60 可向肝内转移 84 胰腺实性假乳头状瘤 胰腺实性假乳头状瘤发病率低 占胰腺实性肿瘤的0 13 2 7 90 以上为年轻女性大多患者无明显症状 体检或偶尔扪及腹部肿块就诊属于恶性潜能的良性肿瘤或低恶性肿瘤恶性胰腺实性假乳头状瘤多表现为肝转移 淋巴转移等镜下特异性的假乳头状结构是诊断该病的可靠标准 85